هیپوتانسیون کنترل شده

هیپوتانسیون یا کاهش فشار خون کنترل شده، از خون ریزی محل شکاف جراحی کاسته و به این وسیله آزادی تکنیکی و دید بهتری را برای جراح از نظر دقیق تر انجام دادن عمل جراحی فراهم می سازد، این مسئله به خصوص برای جراحی موارد بدخیم بسیار اهمیت دارد. با خون ریزی کم تر ، شرایط مناسب برای جراحان پلاستیک فراهم می شود، یعنی : میزان لیگاتور و کوتریزه کردن بافت کم تر خواهد شد، شانس ایجاد عفونت به حداقل می رسد، و ترمیم زخم ها بهتر صورت می گیرد و در اعمال جراحی بزرگ نیاز برای جایگزینی خون کم تر می شود. بالغ بر۴۰ سال است که برای کاهش از دست رفتن خون روش هیپوتانسیون کنترل شده به کار گرفته می شود، اولین بار یک جراح اعصاب به نام Gardner این عمل را انجام داد، او برای پایین آوردن فشار خون، از بیمار خون گرفته و مجددا (در پایان عمل) آن را به بیمار بر می گرداند. این روش موفقیت آمیز نبود زیرا هیپوتانسیون هیپوولمیک و انقباض عروق باعث شوک می شد و حد اطمینان کار پایین بود. Gillies برای کاهش فشار خون، بی حسی نخاعی را به کار برد و این روش کاملا قابل کنترل نبود. حدودا در سال۱۹۵۰، Enderby و همکارانش بلوک کننده های گانگلیون ها را به همراه بیهوشی عمومی به کار بردند، این روش نخستین الگوی روش های هیپوتانسیون کنترل شده ای است که امروز به کار می رود.

در طی اوایل دهه ی ۱۹۵۰هیپوتانسیون کنترل شده به صورت وسیع و نامشخصی، و با روش های متنوعی برای انواع اعمال جراحی در تمام بیماران به کار گرفته شد. از آنجا که متخصصان بیهوشی و جراحان اصول روش و محدودیت های آن را نمی دانستند، از این رو عوارض خطرناکی ایجاد می شد. در سال ۱۹۶۰ فقط تعداد معدودی از آنستزیست های آمریکایی حامی به کار بردن آن بودند با انجام روش های موفقیت آمیز در بعضی از مراکز خارج از آمریکا به خصوص در انگلستان و به علت ارائه گزارشاتی مبنی بر شرح روشن تر زمینه های فیزیولوژیک و فارموکولوژیک در آمریکا امروزه تمایل برای به کار بردن زیاد این روش بیشتر شده است.

تئوری:

اساس فیزیولوژیک این روش، انبساط عروق است. یعنی وضعیت بدن بیمار را به گونه ای قرار می دهند که محل عمل در بالاترین قسمت قرار بگیرد و به این ترتیب خون به قسمت های پایین تر رود وفشار وریدی در محل عمل کم شود و بازگشت وریدی به قلب و بازده قلبی کاهش یابد. بنابراین هیپوتانسیون وقتی بیشترین سود را دارد که خون به طور موثری در محیط بدن ذخیره شود. مثل اعمال سر وصورت و گردن و قسمت فوقانی قفسه سینه. اگر نتوان خون را از محل عمل دور نگه داشت، بازگشت وریدی و بازده قلبی را نمی توان کم کرد و این روش بی تاثیر می شود. از این رو اگر بیمار بیهوش شده است و عمل در حالت طاق باز انجام می شود، ممکن است خون ریزی از محل جراحی گردن قابل توجه باشد حتی اگر فشار خون سیستولیک ۷۰باشد. به همین ترتیب ، اگر انبساط عروقی ناکافی باشد یا سطح بیهوشی برای جلوگیری از درک درد ناکافی باشد، بازده قلبی را نمی توان کاست وشرایط نامطمئن خواهد بود. خطرات مهمی که ممکن است در اثر بکاربردن هیپوتانسیون کنترل شده پیش آید عبارتند از: احتمال نارسایی گردش خون کرونری ، مغزی و یا کلیوی.  گردش خون مغز و قلب تحت تاثیر مواد آدرنرژیک نبوده اما اساسا با نیازهای متابولیکی میوکارد و یون هیدروژن یا تغییرات گیرنده های فشار در مغز پاسخ می دهد. با هیپوتانسیون کنترل شده فشار خون، سرعت ضربان قلب و بازده قلبی کاسته می شود وبه این ترتیب کار قلب و در نتیجه مصرف متابولیکی میوکارد کم می شود، بنابراین کاهش جریان خون کرونر جایز خواهد بود. در وضعیت ایستاده ، به علت بالاتر بودن ارتفاع مغز نسبت به قلب ، فشار متوسط پرفوزیون گردش خون مغزی بین۵۰تا۵۵ می باشد. متعاقبا کاهش فشار شریانی در حالت خوابیده به پشت در شخص بیهوش که غلظت بالایی از اکسیژن را تنفس می کند باید موجب نگرانی کمی باشد. باید به خاطر داشت که فشار پرفوزیون حاصلی است از فشار شریانی منهای مقاومت بستر مویرگی در مقابل جریان خون، منهای فشار وریدی. در حالتی که سر پایین قرار گرفته نیاز به احتیاط خاصی در حین هیپوتانسیون نیست ، زیرا فشار مایع مغزی نخاعی و فشار وریدی مغز افزایش یافته اند و از این رو جریان خون رکود می یابد. وقتی بدن طوری کج شود که سر بالا قرار گرفته، فشار پرفوزیونی در کلیه و سطح قلب بالاتر خواهد بود. این پندارها مستلزم این است که حجم خون کافی باشد و عروق واکنش پذیری طبیعی داسته باشند. باید به خاطر داشت که در حضور هیپوولمی و یا وجود آثار و علائم عدم کفایت گردش خون اعضای حیاتی ، نباید از این روش استفاده کرد.

روش Technique

این روش،ترکیبی از هر یک از این پنج جزء می باشد: بیهوشی عمومی ، کج بودن بدن ، وازودیلاتاسیون ، فشار مثبت راه هوایی و بلوکه کردن بتاآدرنرژیکها. اگرچه تمام این ها در یک بیمار مورد نیاز نیست. در مقایسه با سایرین ما رژیم بهتری را برای تجویز پیش داروها پیدا نکرده ایم با این حال وقتی Dissection طولانی می شوند اوپیاتها به علت اتساع عروق محیطی ،حفظ و ادامه ی هیپوتانسیون را تسهیل می نمایند. شروع بیهوشی معمولا با باربیتورات های وریدی صورت می گیرد و به دنبال آن N2O – اکسیژن و هالوتان ، انفلوران ، پروپوفول ، ایزوفلوران داده می شود. این داروها بسیار مناسبند زیرا باعث تضعیف فعالیت میوکارد و تسهیل تجمع خون در عروق محیطی می شوند. برای مقابله با تغییر نسبت ونتیلاسیون به پرفوزیون که همراه با هیپوتانسیون و وضعیت خاص آن می باشد، معمولا حداقل ۵۰درصد اکسیژن از طریق لوله تراشه با روش تنفس کنترل شده ، به کار برده می شود.

میزان کج کردن بیمار بستگی دارد به چگونگی تسهیل کاهش فشار خون و توانایی جراح برای کار کردن روی بیمار در این وضعیت. به طور کلی ، تا زمانی که محل عمل آماده شود و پارچه های عمل پهن شوند وجراح آماده ی بریدن پوست باشد، کج کردن بیمار به تعویق می افتد، در غیر این صورت ، این وضعیت ها حتی بدون تحریک درد، ممکن است منجر به افت بیش از حد فشار خون شوند. واضح است که هر چه زاویه ی شیب بدن بیمار بیشتر باشد، امکان تجمع مقادیر بیشتر خون می باشد. بعضی از آنستزیستها کم و بیش به طور روتین زاویه ی ۳۰درجه را به کار می برند، ما زاویه ی بین ۱۰ تا ۲۰درجه را رعایت می کنیم. در بسیاری از بیماران ، به خصوص آن هایی که مسن تر هستند و در گروه سنی با فعالیت کم ، ترکیب کردن داروهای بیهوشی هالوژنی قوی ، تنفس کنترل شده ،کج کردن (شیب دار کردن) بیمار برای ایجاد شرایط مناسب حتی در غیاب هیپوتانسیون محسوس ،کافی می باشد. در افراد سالم ، تنومند و با فعالیت فیزیکی معمولا لازم است از داروهای منبسط کننده عروقی را به کار برند.

بلوک کننده های گانگلیونی ، تری متافان و Pentolinium سابقا به کار برده می شدند، ولی اکنون به طور وسیعی نیتروپروساید که یک شل کننده ی عضلات صاف جدار عروقی است، جایگزین شده است. شروع اثر تری متافان و نیتروپروساید سریع است و مدت اثرشان کوتاه؛ بنابراین به صورت انفوزیون مداوم داده می شوند، اثر دارو در فاصله ی کوتاهی پس از قطع انفوزیون از بین می رود. تری متافان با دوز بیش از یک گرم توصیه نمی شود زیرا ممکن است اثر آن طول بکشد؛ اثر مستقیم انبساط عروقی ایجاد شود، هیستامین آزاد شود ، و ممکن است بلوک نورموسکولر ظاهر شود. دوز نیتروپروساید نباید از ۱۰۰میلی گرم در ساعت تجاوز نماید به طوری که متابولیت های سمی آن یعنی Cyanide و Thiocyanate تشکیل نگردد. Pentolinium به صورت دوزهای متناوب ۵ تا ۱۵ میلی گرم وریدی داده می شود. اثر آن ۴۵دقیقه طول می کشد و یا این که وابسته است به سطح بیهوشی و زاویه ی شیب. یک چهارم مقدار اولیه در صورت لزوم تکرار می شود. ممکن است اتساع مردمک و فشار کم تر از حد طبیعی بیش تر از اثر دارویی بیهوشی طول بکشد؛ به همراهان بیمار باید این موضوع را اطلاع داد. Pentolinium در عمل هایی که طولانی است و در تمام مدت هیپوتانسیون کنترل شده مورد نیاز است، ترجیح داده می شود باید قبل از وضعیت دادن بیمار، داده شود. و قتی هیپوتانسیون فقط برای مدت کوتاهی مورد نیاز است، مثلا در چیدن آنوریسم مغزی ، نیتروپروساید داروی انتخابی است.

وقتی ترکیبی از بیهوشی عمومی ، کج کردن بیمار و یک منبسط کننده عروقی به کار گرفته شود، برحسب نیاز جراحی ، می توان با تغییر فشار راه هوایی ، بیشتر فشار را تحت کنترل داشت. به کار بردن مداوم فشار انتهای بازدمی یا End-Expiratory Pressure (حدود ۵ تا ۲۰ سانتی متر آب) باعث کاهش بیشتر بازگشت وریدی و افت بیشتر بازده قلبی و فشار خون می شود. عده ای عقیده دارند که بالا بودن فشار ر اه هوایی، باعث تشدید خون ریزی وریدی در شکاف های گردنی و صورت می شود، اما این موضوع مورد قبول ما نیست زیرا خون به طور متناوب از طریق شبکه ی وریدی مهره ها ((Vertebral به قلب بازگردانده می شود. ممکن است بعضی از بیماران به هیچ یک از این کار ها پاسخ ندهند، به خصوص کسانی که تنومندند و از نظر فیزیولوژیکی فعال می باشند. گاهی اوقات تاکیکاردی ایجاد می شود که مانع کاهش بازده قلبی و باعث افزایش نیاز های متابولیکی میوکارد می شود. از این رو یک بلوک کننده ی بتاآدرنرژیک مثل پروپرانولول ۰۳۵/۰ kg/mg وریدی و یا Practolol 14/0mg/kg برای کاهش تعداد ضربانات قلب و سرعت و قدرت انقباض میوکارد ، مصرف می شود. چنین درمانی باید با احتیاط زیادی صورت گیرد زیرا احتمال نارسایی قلب یا انقباض برونش ها وجود دارد.

انفوزیون دائم الکترولیت ها و محلول دکستروز باید به تمام بیماران داده شود. در حضور انبساط عروق (Vasodilation) ، بعضی از پزشکان مایع کمی می دهند. در جراحی های بزرگ (Major-Dissection) باید خون از دست رفته اندازه گیری شده و در صورت لزوم توسط محلول های متعادل نمکی، خون کامل و یا اجزای خون جایگزین شود.

شرایط عمل جراحی

هدف از هیپوتانسیون کنترل شده فقط ایجاد یک شکاف جراحی خشک نیست بلکه کاهش خونریزی و تسهیل عمل جراحی (Dissection) هم می باشد، تمام عروق قابل روئیت باید گرفته شوند حتی اگر خون ریزی زیاد نباشد، زیرا ممکن است وقتی فشار خون به حد طبیعی بازگشته و خون ریزی ایجاد شود. رقمی برای فشار خون ایده آل وجود ندارد. در افراد جوان و سالم سطح معمول فشار سیستولیک ۶۰تا۷۰ است، در صورتی که در افراد مسن تر وضعیت مطمئن در سطوح بالاتری به دست می آید. با کم کردن فشار خون بیش از حد مورد نیاز ، فواید زیادی حاصل نمی شود. همچنین حد مطلقی برای مدت زمان بیهوشی همرا با هیپوتانسیون وجود ندارد. فشار خون در سطح معینی نگه داشته نمی شود وبسته به نیاز جراح ، آن را بالا و پایین می بریم. واضح است که عمل جراحی باید با آمادگی کامل پیش برود. هیپوتانسیون کنترل شده به طور موفقیت آمیز در اطفال تا ۵ سال به کار برده شده است، و تا حد معینی در هفتمین و هشتمین دهه ی زندگی هم به کار برده شده است.

کنترل و مراقبت دائم(Monitoring)

باید فشار خون به وسیله ی یک اسیلوتونومتر (Oscilotonometer) که در فشار پایین امکان سنجش دقیق هر ضربه قلب را فراهم می سازد و یا از طریق ثبت به روش داخل شریانی کنترل شود. الکتروکاردیوگرام و صداهای قلب به طور معمول کنترل می شوند. ما اطلاعات به دست آمده از EEG(الکتروآنسفالوگرافی) را ارزشمند نمی دانیم. در عمل هایی مثل جراحی عمیق و وسیع گردن و کرانیوتومی ، باید دفع ادراری نیز اندازه گیری شود.

شرایط پس از عمل

در خاتمه ی عمل جراحی یا در حین عمل اگر افت فشار خون بیش از حد است باید کارهایی که برای پایین آوردن فشار خون انجام می شود معکوس گردد(باید فشار خون را بالا آورد). وقتی تنفس خودبه خودی بازگشت، تنفس با فشار مثبت قطع می شود، تخت عمل بالا آورده می شود، بیهوشی، سبک یا قطع می شود، اگر فشار خون سریع به حد قابل اطمینان بازنگشت، انفوزیون مایعات وریدی را سریع تر کرده و حجم خون را زیاد می کنیم. به ندرت داروی منقبض کننده ی عروق مورد نیاز است. و بعد به هنگام انتقال بیمار به تخت ریکاوری باید در حرکت دادن بیمار دقت زیادی نمود، چون ممکن است فشار خون ناپایدار باشد. در اتاق ریکاوری ، کنترل بیمار ادامه می یابد و پرستاران را به طور کامل از مراحل بیهوشی مطلع می نماییم. فقط سر تخت باید با احتیاط بالا آورده شود تا مبادا مجددا هیپوتانسیون ایجاد شود. دفع ادراری کنترل شود. اکثر بیماران ریکاوری بسیار ملایم و بدون عارضه ای خواهند داشت.

عوارض

متاسفانه ، مطالعات منظم انجام شده روی تعداد کافی از بیمارانی که تحت این روش قرار گرفته اند، بسیار اندک است، زیرا بهترین دستگاه های مانیتور هم نمی توانند آنستزیست را از مشکل باخبر سازند. مجموع مطالعات انجام شده حاکی از آن است که حتی اگر به کرات این روش در بیماران به کار برده شود، درمقایسه با بیمارانی که با فشار خون نرمال عمل می شوند، عوارض ایجاد شده شیوع بیشتری ندارد. برای کسب اطلاعات ارزشمند، باید خطرات مشابه ، اعمال جراحی مشابه و گروه های سنی مشابه توسط جراحان و آنستزیست هایی که مهارت مشابه دارند بررسی و مقایسه شوند. اما اگر کسی نتواند نارسایی گردش خون در اعضای حیاتی را قبل از عمل کشف کند و اقدام به هیپوتانسیون کنترل شده نماید حتی با بهترین دستگاه مانیتور ، ایجاد دردسر اجتناب ناپذیر است. شکی نیست که هیپوتانسیون کنترل شده روش ارزشمندی است، بعضی از عوارض جراحی را کم می کند وامکان حصول نتایج بهتری را به بار می آورد، ولی این روش نباید بدون احتیاط و یا توسط پزشکانی که مطالعات جدید پزشکی ندارند به کار گرفته شود.

تهیه مطلب: لیلا مومیوند (سوپروایزر آموزشی بیمارستان شهید حیدری نهاوند)

جهت دانلود کتاب رازهای بیهوشی لطفا اینجا کلیک کنید.