خط مشی انجام اقدامات جراحی ایمن و پرخطر

خط مشی اقدامات جراحی ایمن و پرخطر(ssp )شامل ۵ فرایند می باشد:

۱- اقدامات قبل از عمل

۲- علامت گذاری محل عمل

۳- تکمیل فرم ورود بیمار به اتاق عمل

۴- تکمیل فرم قبل از شروع انجام عمل جراحی

۵- تکمیل فرم قبل از ترک اتاق عمل

هدف : Purpose

بهبود وضعیت انتخاب صحیح بیمار، انجام صحیح نوع عمل (به عنوان مثال آپاندکتومی و کله سیستکتومی) انجام صحیح عمل جراحی از طریق انجام مراحل پنجگانه فوق

تعریف : Definition

OT: محدوده اتاق عمل : فضای محدودی شامل اتاق های عمل، رختکن خانم ها و آقایان ، اتاق اسکراب و ریکاوری می باشد .

OR: اتاق اختصاصی جهت انجام عمل جراحی می باشد . اتاقهای عمل محلی است با ابعاد مناسب و نور کافی همراه با چراغ های اتاق عمل با نور کافی، بدون پنجره با کنترل درجه حرارت و میزان رطوبت

اسکراب نرس: ( پرستار اسکراب) : پرستار اسکراب مستقیماً با جراح در فیلد استریل عمل کار می کند وسایل جراحی و سایر ملزومات دیگر را به جراح می دهد.

پرستار اسکراب همراه با جراح اسکراب می کند.

پرستار اسکراب در صورت نیاز به جراح کمک می کند اما وظیفه اصلی او در اختیار گذاشتن وسایل و ملزوماتی است که جراح نیاز دارد، همچنین حفظ و نگهداری وسایل جراحی و مرتب کردن آنهاست و پیش بینی کردن آنچه که جراح نیاز دارد و آماده کردن آن .

پرستار در گردش : Circulationg nurse

این پرستار مسئول کنترل و مدیریت مراقبتهای پرستاری بیمار در داخل اتاق عمل می باشد و مسئول هماهنگ کردن نیازهای تیم جراحی است.

پرستار در گردش بایستی ناظر بر انجام جراحی، تیم جراحی از محل قابل رویت باشد و به تیم کمک کند تا محیطی امن، و راحت برای بیمار مهیا شود همچنین پرستار در گردش وضعیت بیمار را قبل ، حین و بعد از عمل جراحی ارزیابی می کند تا از نتیجه مناسب عمل اطمینان حاصل نماید.

( به دلیل بیهوش بودن یا در حال بیهوشی و عدم توانایی بیمار، کلیه اقدامات مربوط به بیمار بایستی توسط پرستار در گردش انجام شود)

پرستار در گردش رابط بین تیم عمل جراحی و بقیه اعضاء اتاق عمل هست او مسئول آوردن وسایل ضروری جهت تیم اسکراب، بازکردن ست عمل جراحی، هماهنگی جهت دیگر نیازهای خارج از فیلد عمل است ( به طور مثال پوزیشن دادن بیمار، امور دفتری، تماس های تلفنی و …)

توجه:

• تعدادی از فاکتورهای خطر که در بروز خطاهای جراحی نقش دارند شناخته شدند. این فاکتور های خظر شامل اعمال جراحی اورژانسی، چاقی های مرضی، ناهنجاریهای فیزیکی ، زمان بیش از حد لازم و متعارف جهت شروع و یا تکمیل عمل جراحی ، جراحان متعدد و اعمال جراحی متعدد، و همچنین تجهیزات جراحی غیر متعارف در اتاق عمل
• در هر زمان از مراحل پنجگانه ssp جراحی ، چنانچه شخصی با وضعیتی مبهم و یا شکی روبرو شد بایستی بلافاصله عمل جراحی قطع شود.
• اگر چنین ابهامی وجود داشت جراح معالج و مسئول بخش پذیرش حاضر می شوند و وضعیت ابهام امیز و مشکوک را بررسی نموده و آن را در پروگرس نت (سیر بیماری) با تاریخ و زمان ثبت می کند و بیمار یا همراه بیمار را در صورت ضرورت از وضعیت پیش آمده مطلع می نماید.
• اگر این وضعیت مبهم یا مشکوک در OT اتفاق افتد، جراح معالج، رئیس OT پرستار در گردش، و در صورت لزوم مسئول بخش پذیرش حضور یافته و مراحل را انجام می دهند.

پروسیجر (دستورالعمل)

اقدامات و بررسی های قبل از عمل :

۱- تیم مسئول آماده سازی بیمار قبل از ورود به OT بیمار را آماده می کنند ( اعمال جراحی کوچک در روی تخت بیمار نیز شامل مقررات مربوط به اقدامات و بررسی های قبل از عمل میشود)

۲- همه بیماران که بایستی تحت عمل جراحی قرار گیرند بایستی مچ بند حاوی اطلاعات مربوط به بیمار را دارا باشد ( مقررات مربوط به خط مشی ها و دستورالعمل شناسایی بیمار)

۳- بیماری که مچ بند حاوی اطلاعات شخصی را نداشته باشد نبایستی در OT پذیرش شود.

۴- اطلاعات صحیح شخصی بیمار طبق مقررات CGe3 مورد تائید قرار می گیرد.

۵- اقدامات و بررسی های قبل از عمل در زمان انتقال بیمار از بخش با تکمیل چک لیست مراقبتی قبل از عمل  آغاز می شود.

۶- همه ستونهای سه گانه چک لیست بایستی توسط پرستاران بخش و OT تکمیل شود

۷- نوع صحیح عمل و محل صحیح عمل در صورت لزوم به طریق ذیل مورد تائید قرار می گیرد.

* شرح حال و معاینه فیزیکی

* فرم رضایت

* بررسی و سئوال از بیمار یا همراه بیمار

۸- رئیس OT و بخش بایستی به دقت بررسی کند که کدام یک از مفاد تیم برای تکمیل و امضاء چک لیست  مناسب تر است.

۹- این عضو منتخب تیم بایستی ستون اول و دوم را تکمیل کند همه موارد این دو ستون بایستی کامل شده و نبایستی هیچ موردی را بدون علامت رها کند.

۱۰- آخرین ستون چک لیست در OT و بعد از پذیرش در OT وقبل از انتقال به OR تکمیل می شود.

۱۱- پرستار مسئول بخش و OT بایستی فرمI S₁– را چک کرده و همچنین امضای فرد مسئول را کنترل کرده و پائین فرم را جهت تائید امضاء کند.

۱۲- رئیس OT بایستی چک لیست S₂-I را کنترل نموده و اگر فرم کامل و امضاء شده به عنوان آخرین نفر فرم را تائید و امضاء نماید.

۱۳- فقط بعد از تائید رئیس OT ، بیمار می تواند به OR منتقل شود.

۱۴- پرستار در گردش بیمار را در ابتدای OR پذیرش کرده، فرم مربوطه را چک نموده و اگر فرم کامل شده و توسط رئیس OT امضاء شده باشد می تواند اجازه انتقال بیمار به OR را بدهد.

۱۵- از این لحظه به بعد پرستار در گردش حق خودداری تیم از انجام فاز بعدی عمل را دارد مگر اینکه کلیه اقدامات قبلی به طور رضایت بخش انجام شده باشد.

۱۶- در صورت بروز هرگونه اشتباه و خطا در فرآیند بررسی قبل از عمل ، قبل از انتقال بیمار به OR و یا قبل از انجام عمل جراحی بربالین بیمار و قبل از انجام عمل جراحی بایستی خطاها و اشتباهات برطرف شوند.

۱۷- برای انجام اعمال جراحی بر بالین بیمار به فرم  مربوطه رجوع نمائید.

در این موارد پزشک معالج مسئول بررسی و اقدامات قبل از عمل بیمار می باشد.

علامت گذاری محل عمل جراحی :

۱- این عمل توسط جراح معالج انجام می شود. علامت محل عمل قبل از اینکه بیمار به OR وارد شود، انجام می شود ترجیحاً علامت گذاری محل عمل در اتاق بستری بیمار در بخش انجام شود. اگر جراح در OT باشد این عمل می تواند قبل از پذیرش بیمار به OT انجام شود اما حتماً بایستی قبل از انتقال به OR این کار انجام شده باشد.

۲- علامتگذاری محل عمل فقط بایستی توسط جراح معالج انجام شده و در پرونده بیمار، تاریخ زمان و محل انجام عمل(بخش یا OT) در چک لیست مربوطه ثبت شود و مهر و امضاء شود در جلوی خط با عنوان «محل عمل آماده و علامتگذاری شد» چک مارک بزند.

۳- علامتگذاری بایستی زمانی انجام شود که بیمار بیدار و هوشیار است (قبل از تجویز هر نوع داروی بی حسی یا مخدر)

۴- اگر بیمار کوچک باشد یا قادر به دادن اطلاعات مربوط به خود نباشد فرآیند بررسی قبل از عمل حتی الامکان بایستی با حضور والدین و یا همراه قانونی بیمار انجام شود.

۵- علامتگذاری بایستی :

۱-۵- با استفاده از ماژیک مخصوص جهت علامتگذاری انجام شود.

۲-۵- در نزدیک محل عمل روی محل برش عمل جراحی انجام شود.

۳-۵- امضاء و مشخصات جراح در محل برش باشد.

۴-۵- بایستی از ماژیک استفاده شود که براحتی پاک نشود و بعد از انجام پرپ و درپ قابل رویت باشد.

۵-۵- متخصص بیهوشی باید بتواند محل عمل را جهت استفاده از بی حسی موضعی شناسایی کند.

۶- اگر عمل جراحی مستلزم محل های متعدد در همان عمل جراحی است هر طرف و محل بایستی جداگانه علامتگذاری شود.

۷- علامتگذاری نبایستی در محل های زخم باز و یا ضایعه پوستی انجام شود.

۸- در صورت وجود ضایعات متعدد و زمانی که فقط چند ضایعه بایستی درمان شود، فقط محل عمل بایستی قبل از انجام عمل علامتگذاری شود.

۹- پرستار در گردش بیمار را طبق دستوالعمل پذیرش، می پذیرد به علاوه قبل از آوردن بیمار به OR ،پرستار در گردش بایستی محل عمل جراحی علامتگذاری شده را شخصاً ببیند.

۹-۱- پرستار در گردش بایستی پرونده بیمار را به منظور اطمینان از انجام بررسی های قبل از عمل کنترل نموده و فرم را امضاء نموده و قبل از انتقال بیمار به OR علامتگذاری محل عمل را کنترل نماید.

۹-۲- پرستار در گردش می تواند مدارک پزشکی بیمار شامل شرح حال، معاینه فیزیکی، ارزیابی های قبل از عمل ، رضایت نامه و کلیه گرافی های بیمار را به منظور کنترل علامتگذاری محل عمل ، بررسی نماید.

۱۰- موارد استثناء جهت علامتگذاری :

۱۰-۱- یکی از موارد زمانی است که علامتگذاری لازم است اما بیمار از انجام آن امتناع می ورزد. که در اینصورت بایستی یک مچ بند موقت قرمز رنگ در روی سمت انجام عمل جراحی که حاوی نام ، سمت عمل و نوع عمل گذاشته شده، گذاشته شود. دلیل گذاشتن این مچ بند قرمز بایستی در چک لیست معروف به شرایط هوشیار (Alert condition) در ردیف سایر ، توضیح داده شود. اگر بیمار قبلاً به هر دلیل مچ بند داشته باشد پرستار مسئول بایستی در آخرین ردیف مربوط به سایر در چک لیست شرایط هوشیار توضیح دهد.

۱۰-۲- مواردی که از نظر تکنیکی یا آناتومیک غیر ممکن یا غیر عملی باشد که محل عمل را علامتگذاری کنیم مثل سطوح مخاطی، ناحیه پرینه، شیرخواران نارس ( در این مورد نیاز به تغییر مچ بند نیست)

۱۰-۳- برای دندان ها، شماره دندان های مورد عمل و تعدادشان بایستی در عکس های رادیولوژی دندانی یا دیاگرام دندانی مشخص شود نه روی دندان بیمار

۱۰-۴- در هنگام بروز حوادث خطرناک جانی و یا اعمال اورژانسی نیازی به تغییر مچ بند نیست.

۱۰-۵- در مواقعی که عمل جراحی منفرد (تک ارگانی) انجام می شود (Single organ cases) مثلاً عمل جراحی سزارین، قلب، برداشتن لوزه ها و یا عمل جراحی بواسیر( همورئید) که در این موارد نیاز به تغییر مچ بند نیست.

Sign in: کنترل نهایی قبل از ورود بیماربه OR

۱- این مرحله در OR توسط پرستار در گردش و متخصص بیهوشی و جراح درست قبل از ورود بیمار به OR انجام می شود. (همه این سه نفر بایستی حاضر باشند و همزمان و با هم این مرحله را انجام دهند.)

۲- آنها قسمت های مختلف مربوط به Sign in را در فرم مربوطه کنترل نموده و در محل های مناسب چک مارک می زنند.

۳- آنها بایستی شفاهاً قسمت های مختلف Sign in را تائید نموده و پرستار در گردش محل های مربوط به فرم sign in را تیک می زنند.

۴- Sign in شامل بررسی تجهیزات بیهوشی از جمله ونتیلاتور، داروها و ارزیابی خطر بیهوشی بیمار میباشد.

۵- تجهیزات راه تنفسی، سیستم تنفسی شامل (اکسیژن و داروهای استنشاقی) ساکشن داروها، و وسایل مربوط به داروهای اورژانسی و دیگر تجهیزات به منظور اطمینان از در دسترس بودن آنها و صحت عملکرد آن بررسی شود .

۶- در مورد انجام اعمال جراحی بر بالین بیمار، Sign in لازم نیست.

۷- پرستار در گردش نام ، تاریخ و امضاء خود را در محل مربوطه در چک لیست جراحی ایمن ثبت کرده ،( در انتهای عمل جراحی و بعد از تکمیل Sign out انجام می دهد ).

Time out :کنترل نهایی قبل از عمل

۱- آخرین فرصت جهت برطرف کردن هر نوع اشتباهی که ممکن است اتفاق بیفتد، فراهم می کند (چک نهایی) در واقع با انجام آن بیمار به درستی شناسایی شده، نوع عمل و محل عمل هم به درستی انتخاب شده است.

۲- Time out بایستی بلافاصله قبل از شروع جراحی یا هر نوع انجام عمل تهاجمی انجام شود.

۳- Time out بایستی در اتاق عمل یا هر محلی که عمل تهاجمی انجام می شود صورت گیرد.

۴- اگر بیمار هوشیار باشد مثلاً در مورد بی حسی موضعی، بیمار بایستی در فرآیند Time out مشارکت داشته باشد.

۵- در موارد انجام سزارین به دلیل مسئله زمانی و سرعت عمل لازم در انجام عمل مرحله Time out بایستی بلافاصله قبل از اینداکشن انجام شود.

۶- هدف از Time out انجام بررسی نهایی به صورت سعمی و بصری بوده و شامل تائید اجزاء حیاتی ذیل میباشد:

۶-۱- شناسایی صحیح بیمار ( به عنوان مثال پرستار در گردش ممکن است اطلاع رسانی کند که قبل از انجام برش پوست بپرسد آیا همه موافق هستید که این شخص همان بیمار است که می خواهد فلان عمل جراحی را انجام دهد)

۶-۲- انجام و تکمیل مقررات مربوط به مراقبتهای مربوط به بیمار از قبیل آنتی بیوتیک های پروفیلاکتیک و یا اقدامات پروفیلاکسی ترومبوزوریدهای عمقی (DVT) تجویز شده است.

۶-۳- اطمینان از نوع عمل جراحی که بایستی انجام شود.

۶-۴- سمت صحیح عمل ، محل صحیح عمل، رضایت نامه کتبی بیمار، گرافی های بیمار و دیگر مدارک پزشکی بیمار را چک نماید.

۶-۵- اصلاح پوزیشن بیمار

۶-۶- اطمینان از در دسترس بودن تجهیزات یا دیگر ملزومات خاص حین عمل

۶-۷- آیا هیچ مرحله بحرانی و غیر معمول در این پروسه جراحی وجود دارد؟ (جراح بایستی همه اعضاء تیم را در مورد اتفاقات احتمالی به منظور آماده کردن تیم مطلع نماید.

۶-۸- اصلاح مدارک پزشکی بیمار (فرم رضایت نامه ، گرافی ها، نتایج آزمایشگاهی) اگر گرافی لازم است ولی در دسترس نیست بایستی گرفته شود. جراح تصمیم خواهد گرفت آیا می تواند عمل را بدون گرافی انجام دهد مشروط به اینکه لازم است ولی در دسترس نیست.

۷- لازم است تک تک اعضاء تیم جراحی کلیه اجزاء مربوط به Time out را با جدیت تائید نمایند.

۷-۱- همه کارکنان مربوطه مراقبتهای پزشکی بایستی حاضر بوده و در عمل جراحی مشارکت دارند. مثلاً رزیدنت ها، تکنیسین اسکراب، پرستاران، جراح ها ، متخصصین بیهوشی تکنیسین رادیولوژی و غیره

۷-۲- اگر بیمار هوشیار است یا در ابتدای عمل جراحی است بیمار نیز شامل فرآیند Time out می شود.

۷-۳- در صورت فقدان پاسخ از طرف هر یک از اعضاء تیم نبایستی فرآیند Time out تائید شود.

۷-۴- پاسخ های غیر کلامی قابل قبول نیستند.

۸- پرستار در گردش بایستی Time out را انجام داده و از همه اعضاء مربوطه تیم بخواهد که فعالانه در این مرحله شرکت کنند او بایستی همه مراحل Time out را در قسمت مربوطه در فرم مربوطه ثبت نموده و در محل های مناسب تیک بزند.

۹- پرستار در گردش نام، تاریخ، ساعت و امضای خود را در محل مناسب در چک لیست جراحی ایمن در انتهای عمل جراحی و بعد از تکمیل Sign out ثبت می کند.

۱۰- اسامی و سمت همه اعضایی که در Time out مشارکت داشته اند ،بایستی به وضوح در پشت چک لیست جراحی ایمن نوشته شود.

۱۱- استثناء در مورد Time out زمانی است که فقط یک فرد عمل جراحی را انجام می دهد فقط نیازمند بررسی ها و اقدامات قبل از عمل می باشد و نیازی به Time out نیست. (منظور شناسایی دقیق بیمار، انجام صحیح پروسه و علامتگذاری صحیح محل عمل در صورت لزوم است)

۱۲- از انجائیکه Time out آخرین فرصت مهلت اصلاح هرگونه خطا و اشتباه می باشد اگر اطلاعات مبهم و مشکوکی وجود داشته باشد مرحله بعد نبایستی انجام شود تا اینکه اطمینان حاصل شود همه چیز به درستی انجام شده است پرستار در گردش فقط رمانی چک لیست Time out را امضاء می کند که اطمینان نماید همه چیز به درستی انجام شده است.

Sign out :کنترل نهایی قبل ازترک جراح از اتاق عمل

قبل از خروج بیمار از اتاق عمل، پرستار سرکولیتور ضمن هماهنگی با جراح و متخصص بیهوشی این مرحله را بررسی نموده و قبل از ترک جراح از اتاق عمل بایستی انجام شود مثلاً این مرحله می تواند همزمان با بخیه زدن زخم و پایان انجام عمل باشد.

Sign out بایستی شامل موارد ذیل باشد:

• نوع عمل جراحی انجام شده: از آنجائیکه عمل جراحی در حین عمل جراحی، ممکن است تغییر کند. یا بیش از حد لازم به هر دلیلی انجام شود، پرستار در گردش بایستی ضمن تائید جراح و اعضاء تیم دقیقاً بایستی تائید نماید که چه عمل جراحی انجام شده باشد. در صورت بروز چنین موردی پرستار در گردش می تواند سئوال نماید چه عمل جراحی انجام شد؟ و به عنوان مثال جراح تائید کند که فلان عمل انجام شده است یا نه ( تائید کلامی)
• نمونه های پاتولوژی به درستی برداشته شده و به درستی بر چسب خورده باشد.
• وضعیت حین عمل جراحی را در نظر داشته باشند.
• اگر پوزیشن بعد از عمل یا تخت الزامی باشد آن را مشخص نماید.
• پرستار در گردش بایستی مطمئن شود که چنانچه مشکلات تکنیکی در حین عمل جراحی اتفاق بیفتد انها را مشخص کرده و رئیس OT را جهت رفع مشکل و ثبت در چک لیست مطلع نماید.
• پرستار در گردش بایستی نام ، تاریخ و ساعت و امضاء خود را در فرم چک لیست جراحی ایمن در محل مناسب پس از پایان جراحی و بعد از تکمیل sign out امضاء کند.
• امضاء پرستار در گردش بایستی آخرین امضاء در چک لیست جراحی ایمن باشد.

برگرفته از کتابچه چک لیست های بیمارستان حضرت علی ابن ابیطالب (ع) رفسنجان