مراقبت پرستاری در بیماران تحت درمان تزریق وریدی

پیش از رگ گیری، پرستار باید دست ها  را شسته، دستکش پوشیده و نحوه کار را برای بیمار توضیح دهید. پرستار موظف است مناسب ترین محل تزریق و آنژوکت را برای بیمار انتخاب کند.

نکات قابل توجه در انتخاب محل تزریق وریدی با استفاده از کاتتر های وریدهای محیطی:

1. وریدهای اندام های تحتانی به ویژه دست، بیشترین محل های مورد استفاده است.
2. ابتدا نواحی دیستال و سپس نواحی پروگزیمال انتخاب شوند.
3. از وریدهای پا به دلیل خطر بالای ترومبوآمبولی به ندرت استفاده می شود.
4. مناطقی که نباید از آنها استفاده شود شامل: وریدهای دیستالی که قبلا مورد تزریق قرار گرفته اند و دچار نشت مایع یا فلبیت شده اند، وریدهای اسکلروز شده و ترومبوزه، دستی که دارای شنت یا فیستول شریانی-وریدی است و دستی که دچار تورم، عفونت یا زخم شده و وریدهای دستی که ماستکتومی شده است.
5. در افراد مسن، از رگ گیری نواحی که احتمال پارگی رگ وجود دارد (پشت دست) خودداری شود.
6. محلی را که به طور طبیعی به وسیله استخوان حمایت می شود، مثل پشت دست (غیر از افراد مسن) و یا ساعد را انتخاب کنید.
7. ترجیحاً از دست غیر غالب (دست چپ در افراد راست دست) برای رگ گیری استفاده شود.
8. از وریدهای ناحیه آنته کوبیتال (گودی آرنج) برای تزریق طولانی مدت استفاده نشود. زیرا جهت خم نمودن آرنج و جابجایی کاتتر مناسب نخواهد بود (این عروق برای خونگیری و تزریق مقدار کم دارو مناسب است).
9. از اسکالپ وین برای دسترسی عروق نوزادان استفاده شود.
10. وریدهای سفالیک و بازیلیک در دست، محل های خوبی برای تزریق هستند.از وریدهای سطحی ناحیه پشت دست نیز در برخی موارد می توان استفاده کرد (تصویر شماره ۱).

دستیابی به ورید مرکزی جهت تزریق مایعات وریدی، داروها، خون و فراورده های آن، محلول های هیپرتونیک و محلول های مربوط به تغذیه وریدی و همچنین به عنوان وسیله اندازه گیری همودینامیک به کار می رود. CVAD توسط پزشک و در ورید های ژگولار داخلی یا تحت ترقوه ای کار گذاری می شود. بعد از کارگذاری کاتتر ورید مرکزی، عکسبرداری از قفسه سینه جهت کنترل، لازم است.

بیشتر بخوانید: ترانسفوزیون خون و فرآورده‌های خونی و مراقبت‌های پرستاری آن

در PICC کاتتر مرکزی معمولاً از وریدهای محیطی (ورید بازیلیک یا سفالیک)، بالاتر از ناحیه گودی آرنج یا در فضای داخلی بازو وارد شده و تا ناحیه ورید اجوف فوقانی جلو می رود. موارد استفاده این نوع کاتتر شامل آنتی بیوتیک های وریدی با دوره وسیع (۶-۲ هفته)، تزریق محلول های تغذیه ای، شیمی درمانی، تزریقات مداوم داروها و خون و فرآورده های آن و … می باشد (تصویر شماره ۲)

کاتتر ورید مرکزی با کانال (پوستی) برای مدت زمان کوتاه تری (۱۰-۳ روز) استفاده می گردد. این کاتتر از طریق پوست به درون ورید ژیگولار، زیر ترقوه یا وریدهای رانی وارد شده و در محل، بخیه زده می شود. نوک کاتتر در ورید اجوف فوقانی قرار می گیرد. این نوع کاتتر ورید مرکزی دارای عوارض خطرناک به خصوص عفونت و پنوموتوراکس است (تصویر شماره ۳)

کاتتر ورید مرکزی با کانال، برای طولانی مدت استفاده می شود و از طریق یک برش کوچک به ورید های گردن یا زیر ترقوه وارد می شود. دریافت زیر جلد (معمولاً در ناحیه میانی سینه) به فاصله ۶-۳ اینچ از محل استقرار آن، ثابت می گردد. کاتتر از ابتدا با بخیه در محل ثابت می گردد، اما بعد از یک تا دو هفته بخیه ها کشیده می شود. خطر عفونت در این نوع کاتتر کم است.

نوع دیگر کاتتر ورید مرکزی طولانی مدت، نوع کاشتنی است. سر کاتتر، در وریدهای گردن یا زیر ترقوه قرار می گیرد اما بخش انتهایی آن (که پورت نام دارد) در زیر قسمت زیر جلد دیواره سینه کاشته می شود و بدین وسیله هیچ یک از قسمت های خارجی آن دیده نمی شود (تصویر شماره ۴).

در ابتدا، وسایل کاشتنی جهت شیمی درمانی استفاده می شدند، اما امروزه برای کلیه بیمارانی که نیاز به انفوزیون مکرر و طولانی مدت دارند، بکار می رود. یک سوزن مخصوص زاویه دار از راه پوست و دیواره لاستیکی دستگاه وارد گردیده و سپس به منبع پورت وارد می شود (تصویر شماره ۵).

مسئولیت های پرستاری در مورد کاتتر های ورید مرکزی، عبارت است از :

• استفاده از تکنیک های استریل به هنگام کار با آن ها
• تعویض پانسمان کاتتر
• جلوگیری از لخته
• مراقبت پوست اطراف کاتتر

۱-نشت:

نشت زمانی اتفاق می افتد که مایع، به بافت اطراف محل IV  وارد شود و با تورم، رنگ پریدگی و سردی ناحیه مشخص می شود. در پی آن ممکن است سرعت جریان کاهش یا قطع گردد. معمولاً درد به واسطه ادم و تناسب نشت وجود دارد. در این شرایط انفوزیون مایع قطع شده، IV جدید گرفته شده و اندام مبتلا بالاتر از سطح قلب قرار می گیرد. استفاده از حوله گرم و مرطوب به مدت ۲۰ دقیقه و استفاده از بالش زیر دست مبتلا، سبب افزایش بازگشت وریدی و خون رسانی بهتر و کاهش ادم و درد می شود.

۲-فلبیت:

فلبیت به معنی التهاب ورید می باشد و عوامل خطر آن شامل نوع کاتتر، تحریکات شیمیایی ناشی از افزودن داروها (آنتی بیوتیک) و وضعیت آناتومیکی کاتتر می باشند. علائم و نشانه های فلبیت شامل درد، ادم، اریتم، افزایش درجه حرارت محل و قرمزی در طول مسیر ورید می باشند. همچنین دهیدراتاسیون می تواند جزء عوامل خطر باشد؛ زیرا سبب افزایش غلظت خون می شود.

با ایجاد فلبیت می بایست اقدام به خارج نمودن IV کنید و یک IV  جدید بگیرد. استفاده از کمپرس گرم و مرطوب بر روی موضع جهت تسکین درد و ناراحتی بیمار ضروری است. فلبیت می تواند بسیار خطرناک باشد؛ زیرا با ایجاد لخته خون (ترومبوفلبیت) احتمال آمبولی وجود دارد. با تعویض IV (هر ۴۸ ساعت) می توان از فلبیت جلوگیری کرد.

۳-عفونت:

عفونت (موضعی و سیستمیک) از دیگر عوارض کاتترهای وریدی است که در صورت عدم دقت به هنگام استفاده از آن ها می تواند ایجاد شود (تصویر شماره ۶) .

تصویر فوق محل های احتمالی آلودگی را نشان می دهد. در صورتیکه بیمار حجم زیادی مایع دریافت کند، افزایش حجم ایجاد شده و علائم تنگی نفس، رال ریوی و تاکیکاردی بروز می کند. لذا باید سرعت انفوزیون را کم کنید و به پزشک اطلاع دهید. در این هنگام سر تخت را بالا بیاورید و علائم حیاتی را کنترل کنید. در صورت قطع ارتباط ست سرم و کاتتر وریدی، خونریزی رخ می دهد. در بیمارانی که هپارین دریافت می کنند یا اختلالات انعقادی دارند (لوسمی و ترومبوسیتوپنی) خونریزی بیشتر است. در صورت ایجاد هماتوم، استفاده از پانسمان فشاری موثر است.

پیش بینی زمان تزریق وریدی

زمان پیش بینی شده برای تزریق وریدی قابل توجه است. همیشه محلی را انتخاب کنید که با حرکت کردن عضو، قطع جریان سرم به حداقل برسد. محل کاتترهای وریدی هر ۷۲ ساعت باید تعویض شود. در صورت فلبیت بودن، این زمان باید کمتر از ۷۲ ساعت می باشد.

1. قبل از تزریق وریدی برای آخرین بار دستور پزشک را کنترل کنید.
2. سرم را از نظر شفافیت و نبودن ذرات غیر محلول و معلق چک کنید
3. سرعت سرم بر اساس مقدار سرمی که باید در ساعت برود محاسبه می شود.
   • توجه داشته باشید که تنظیم سرعت سرم بسیار مهم است. زیرا کاهش سرعت سرم می تواند سبب کلاپس قلبی عروقی در بیماران بدحال شود و بیمار دچار FVD ، عدم تعادل اسمولار یا شوک شود. در حالیکه سرعت زیاد نیز سبب FVE می شود . عوامل مختلفی بر سرعت جریان سرم تاثیر دارد. بلندی پایه سرم ، فشار خون بیمار ، پوزیشن بیمار ، باز بودن کاتتر وریدی وپیچ و خم لوله های سرم از جمله عوامل تاثیر گذار است
4. جریان سرم را هر ساعت یا به دفعات مکرر کنترل کنید
5. در تزریق استاندارد IV معمولا” نصف سرمی که در اولین ساعت تعیین شده بخاطر قابلیت حرکتی لوله های سرم ، سریعتر می رود ، لذا تنظیم قطرات سرم مهم است . در صورت استفاده از دستگاههای الکترونیکی ( سرنگ پمپ و انفوزیون پمپ) ، تنظیم سرعت انفوزیون سرم دقیق تر است
6. تعویض ست سرم هر ۴۸ ساعت انجام گردد
7. جهت انفوزیون محلولهایی مانند : TPN ، تعویض ست سرم بعد از هر بار استفاده می باشد
   • به منظور پیشگیری از عفونتهای بیمارستانی ، هنگام کار با کاتترهای وزیدی ( محیطی ، مرکزی ) ، شستشوی دست ، رعایت نکات استریل و حفظ استریلیتی وسائل و ضمائم سرم ضروری است.
   • پانسمان محل تزریق هر ۴۸ ساعت تعویض شود و در صورتیکه ، پانسمان ، مرطوب ، شل یا کثیف بود باید فورا” تعویض شود.

مطالب بیشتری را درباره تزریقات وریدی در مقاله «آموزش نحوه تزریق سرم و تزریق وریدی» بخوانید.

8. در تنظیم قطرات سرم توجه به عامل قطره ست مورد استفاده (فاکتور قطره) مهم است. در سیستم ماکرودراپ (ست سرم) هر میلی لیتر معادل ۱۵ قطره و در سیستم میکرودراپ هر میلی لیتر معادل ۶۰ قطره می باشد. (به راهنمای تنظیم تعدادقطرات IV در شکل زیر مراجعه کنید)

9. برچسب سرم (حاوی اطلاعات نوع سرم، زمان وصل و اتمام سرم، تعداد قطرات، داروهای افزوده شده و …) به طور کامل تکمیل و بر روی سرم چسبانیده شود. به منظور اطمینان از زمان وصل ست سرم و میکروست، تاریخ و ساعت وصل آن ها نیز ثبت گردد.
10. کودکان، افراد مسن، بیماران ضربه مغزی و بیماران مستعد حجم، بایستی به دقت کنترل شود. زیرا حرکت ناگهانی بیمار می تواند سبب باز شدن ناگهانی کلامپ شده و حجم زیادی انفوزیون شود. برای مثال بیمار بیقرار ممکن است با حرکات ناگهانی خود سبب باز شدن کلامپ و افزایش سرعت جریان شده و حجم زیادی به بیمار تحمیل شده و زمینه ساز مرگ بیمار گردد.

 

Scalp Vein

Central Venous Access Device

Peripheral Inserted Central Catheter