انواع سرم، کاربرد و مراقبت‌ های پرستاری

سرم‌ها جزو مواد دارویی‌ای هستند که دارای ترکیباتی متفاوت بوده و هر کدام از آن‌ها برای بیماری خاصی مورد استفاده قرار می‌گیرند. سرم‌ها دارای ترکیبات آمینو اسیدی، کربوهیدراتی، الکترولیتی و … می‌باشند.

در طبقه بندی محلول‌های تزریقی، ترکیب شیمیایی و غلظت اسمزی محلول اهمیت دارد و تقسیم بندی آن‌ها نیز بر همین اساس انجام می‌گیرد.

بیشتر بخوانید: طرز تهیه انواع سرم‌های دارویی

محلول‌های ایزوتونیک اسمولاریته حدود 310 میلی اکی والان در لیتر دارند که مشابه اسمولاریته پلاسما (300 میلی اکی والان در لیتر) است. مایعات و محلول‌های ایزوتونیک سبب افزایش حجم مایع خارج سلولی ECF می‌شوند.

محلول‌های ایزوتونیک عبارتند از:

• دکستروز 5 درصد در آب (5% D/W)
• محلول رینگر
• محلول کلرور سدیم (0/9% N/S)
• محلول رینگر لاکتات (RL)
• محلول قندی نمکی (D/S %5)

محلول قندی 5% (D/W 5%) در ابتدا ایزوتونیک است اما با متابولیزه شدن سریع گلوکز، به مایعی هیپوتونیک (1.3 خارج سلول و 2.3 داخل سلول) تبدیل می‌شود. این نکته باید در بیمارانی که در معرض خطر افزایش فشار داخل جمجمه هستند مورد توجه قرار گیرد.

نکات قابل توجه در سرم D/W 5%

• محلول D/W 5% محلول مناسبی برای احیا و تامین مایع نیست.
• از این محلول به منظور ایجاد دیورز خفیف در درمان مسمومیت‌ها و دفع توکسمی بکار می‌رود.
• استفاده از گلوکز به همراه انسولین و الکترولیت‌ها (KCL)، در انفارکتوس میوکارد، از آسیب بافتی می‌کاهد (سرم GIK) .
• در بیماران N.P.O، به منظور تأمین انرژی بیماران و جلوگیری از تجزیه غیر ضروری پروتئین‌ها به‌دنبال فقر غذائی استفاده می‌شود.
• از D/W 5% جهت رقیق سازی برخی دارو ها برای انفوزیون داخل وریدی (مانند دوپامین و بی کربنات سدیم ) استفاده می‌شود.
• در بیمارانی که ادم ریوی دارند به عنوان محلول K.V.O جهت دسترسی و حفظ خط وریدی استفاده می‌شود.
• در بیمارانی که تب شدید دارند، به منظور تأمین انرژی مصرف شده، استفاده می‌شود.
• در بیمارانی که ادم ریوی دارند با تشدید دیورز از تجمع مایع آلوئولی می‌کاهد.
• در جراحی‌ها 50-150 گرم گلوکز جهت جلوگیری از هیپو گلیسمی حین عمل، انفوزیون شود.
• محلول دکستروز %10 در مسمومیت با پتاسیم (هیپرکالمی) به همراه انسولین استفاده می‌شود.
• محلول دکستروز %10 همراه با اسیدهای آمینه (آمینوفیوژن) و اینترا لیپید در تغذیه وریدی یا پارنترال (TPN) بیمار استفاده می‌شود.
• از محلول دکستروز %20 برای تشخیص کمای هیپوگلیسمیک از هیپرگلیسمیک استفاده می‌شود.
• از محلول دکستروز %20 برای درمان کرامپ عضلانی در حین دیالیز برای بیماران اورمیک استفاده می‌شود.
• استفاده از محلول دکستروز %5 در اختلالات آب و الکترولیت، در بیماران دهیدراته، در خونریزی‌های داخل جمجمه‌ای و در بیماران با افت فشارخون محدودیت دارد.
• محلول‌های قندی فاقد الکترولیت بوده لذا پس از تزریق، ضمن دیورز، مقداری از الکترولیت‌ها مانند سدیم و پتاسیم را با خود دفع می‌کنند و ادامه سرم به تنهایی می‌تواند باعث هیپوکالمی و هیپوناترمی شود.

محلول رینگر لاکتات دارای غلظتی مشابه پلاسما می‌باشد.

نکات قابل توجه در سرم رینگر لاکتات

• در درمان هیپوولمی، سوختگی‌ها، جایگزین کردن مایعات از دست رفته در اسهال و جایگزینی خون از دست رفته در موارد حاد کاربرد دارد.
• در نارسائی کلیه نباید مورد استفاده قرار گیرد.
• لاکتات در بدن به سرعت به بی کربنات تبدیل می‌شود.
• این محلول با سایر دارو ها هنگام تجویز همزمان ناسازگاری دارد.
• به بیمار آموزش دهید، درد و تورم محل تزریق را اطلاع دهد.
• به همراه سایر محلول‌ها در تغذیه موقتی بیماران به‌کار می‌رود.

حتماً ببینید: فیلم آموزش رگ گیری و تزریق وریدی

رینگر از جمله محلول‌های الکترولیتی است. به دنبال تزریق محلول‌های قندی و نمکی و نرمال سالین، مقداری از نیازهای تغذیه‌ای و الکترولیتی بیماران تأمین می‌گردد. اما تزریق اینگونه محلول‌ها با تشدید دیورز به علت دفع پتاسیم از طریق ادرار، بیماران را در معرض هیپوکالمی قرار می‌دهد. اما سرم رینگر، علاوه بر دارا بودن Nacl به مقدار مشابه حاوی مقداری +K و ++Ca با غلظت ایزوتونیک است. در واقع رینگر، نرمال سالینی است که مقداری پتاسیم و کلسیم به آن افزوده شده است. اگر فعالیت کلیوی مختل نشده باشد، این فرآورده برای جایگزین کردن حجم مایع مناسب است.

موارد مصرف سرم رینگر

• جایگزینی الکترولیت‌ها در مواردی که از دست دادن یون کلر بیش از یون سدیم باشد (گاستروآنتریت).
• در تغذیه پارنترال کوتاه مدت همراه سایر محلول‌ها
• درمان دهیدراتاسیون ناشی از اسیدوز دیابتی
• جایگزینی مایعات از دست رفته حین عمل جراحی در صورت نبودن محلول‌های مناسب
• به منظور جلوگیری از هیپوکالمی ناشی از سرم تراپی با سایر محلول‌ها و هیپوکالم ناشی از مصرف دیورتیک‌ها
• در شوک هیپوولمی بر سایر محلول‌های قندی نمکی ارجحیت دارد.

نکات پرستاری به هنگام مصرف سرم رینگر

• در نارسائی کلیه استفاده از این محلول ممنوع است.
• مصرف آن در هیپرناترمی ممنوع است.
• جهت جبران هیپوکالمی نمی‌توان به تنهایی از رینگر استفاده نمود و می‌بایست از محلول‌های هیپرتونیک کلرور پتاسیم با دوز تجویزی پزشک به رینگر اضافه نمود.
• افزودن محلول هیپرتونیک بی کربنات سدیم به داخل رینگر ممنوع است (کلسیم با بی کربنات تشکیل رسوب می‌دهد).

محلول نرمال سالین (کلرور سدیم%0.9) محلول ایزواسمولار (ایزوتونیک) و الکترولیتی است که تماماً در ECF باقی می‌ماند. به همین دلیل در اکثر موارد از آن برای درمان کاهش حجم مایع استفاده می‌شود. سرم نرمال سالین شامل Na+=154 mg/l و CL-= 154 mg/l و اسمولالیته 308-310 میلی اسمول در لیتر می‌باشد.

نکات قابل توجه در استفاده از سرم نرمال سالین

• در شیمی درمانی باید 50-100 سی سی محلول نرمال سالین قبل و بعد از انفوزیون داروی شیمی درمانی تزریق شود. این محلول تنها محلولی است که می‌تواند همراه با فرآورده‌های خونی مورد استفاده قرار گیرد.
• در اقدامات درمانی به هنگام شوک، احیاء قلبی ریوی، کتو اسیدوز دیابتی، آلکالوز متابولیک و شرائط هیپو ولمی کاربرد دارد.
• کلرور سدیم %0.9 به عنوان مایع اولیه جهت انجام همودیالیز و شروع و خاتمه انتقال خون به کار می‌رود.
• جهت هواگیری و شستشو (پرایم کردن) مایع همودیالیز در آْلکالوز متابولیک به همراه KCL استفاده می‌شود.
• در بیمارانی که قادر به مصرف مایعات و غذا از راه دهان نیستند، نرمال سالین با محلول‌های دکستروز مخلوط شده و به صورت تزریق وریدی به عنوان درمان نگهدارنده به مدت 3-1 روز استفاده می‌شود.
• از این سرم به عنوان حلال هنگام تزریق وریدی بسیاری از داروها استفاده می‌شود.
• در صورتیکه این سرم بیش از حد مورد استفاده قرار گیرد می‌تواند موجب اسیدوز هیپوکلرمیک شود. این عارضه به ویژه در بیمارانی که دچار اختلال کلیوی یا نارسایی احتقانی قلب و ادم هستند شدیدتر خواهد بود.
• نرمال سالین تنها محلولی است که می‌تواند توأم با فرآورده‌های خونی تجویز شود. باید دقت کنید محلول به آهستگی و احتیاط انفوزیون شود. طی درمان با نرمال سالین بیمار مرتباً از نظر حفظ تعادل آب و الکترولیت و تعادل اسید و باز کنترل شود.
• از این محلول در بیماران نارسائی قلبی، ادم ریوی، آسیب‌های کلیوی یا احتباس سدیم با احتیاط استفاده شود.

محلول دکستروز سالین %5 (D/S) از نظر ترکیبات شیمیایی معادل سرم قندی %5 دارای گلوکز، همانند نرمال سالین %0.9 حاوی کلرور سدیم است. از این محلول در تامین انرژی، آب و الکترولیت‌های مورد نظر بیماران در تغذیه پارنترال و بیماران NPO استفاده می‌شود. همچنین استفاده از این محلول در مسمومیت‌ها مفید است.

1/3 حجم آن نرمال سالین و 2/3 حجم آن دکستروز %5 می‌باشد. به‌علت داشتن قند و کلرور سدیم کمتر نسبت به دکستروز سالین %5 در بیماران دیابتی کاربرد دارد. با انفوزیون این محلول در حین اعمال جراحی، به‌خصوص در اطفال، بیماران از خطر احتباس سدیم مصون خواهند بود. در هنگام انفوزیون این محلول در بیماران با نارسائی قلبی، کلیوی و کبدی بیماران را به‌دقت از نظر افزایش فشار خون و ادم حاد ریه بررسی کنید.

محلول‌های تزریقی هیپرتونیک عبارتند از:

• محلول قندی %20، %50
• مانیتول %10، %20
• D/W 10%

نکات قابل توجه در استفاده از محلول های هیپرتونیک

• تزریق دکستروز %50 در مدت ۵ دقیقه می‌تواند کرامپ عضلانی بیماران همودیالیزی و اورمیک را رفع کند.
• برای درمان سریع هیپوگلیسمی از تزریق دکستروز %50 به‌صورت داخل وریدی استفاده می‌شود.
• تزریق محلول‌های قندی هیپرتونیک در بیمارانی که دچار آنوری هستند (و غیر دیالیزی هستند) ممنوع است.
• در هموراژی داخل جمجمه و خونریزی اسپاینال، استفاده از محلول‌های قندی قندی محدودیت دارد.
• از نشت محلول به بافت اطراف ورید جلوگیری کنید زیرا موجب سفتی و نکروز می‌شود.
• محلول‌های غلیظ دکستروز باید به آهستگی انفوزیون شوند؛ زیرا ممکن است سبب افزایش قند خون و جابجایی مایعات شود.
• ترجیحاً از وریدهای بزرگ مرکزی برای تزریق محلول‌های قندی غلیظ استفاده شود.
• جهت تأمین نیازهای کالری بدن از دکستروزهای غلیظ استفاده می‌شود.
• مصرف توأم محلول‌های قندی و ترانسفوزیئن خون به‌خصوص از طریق یک کاتتر ممنوع است.
• هنگام تجویز محلول‌های هیپرتونیک قندی انتظار دیورز اسموتیک را داشته باشید.
• محلول‌های قندی فاقد الکترولیت هستند و بعد از تزریق، دیورز ایجاد کرده و سبب هیپو کالمی و هیپو ناترمی می‌شوند.
• تشدید دیورز بعد از تزریق این محلول‌ها می‌تواند منجر به دهیدراتاسیئن شود.
• انفوزیون محلول‌های قندی منجر به کمبود ویتامین‌های گروه B می‌شود. بهتر است در بیماران N.P.O که به مدت طولانی با محلول‌های قندی سرم تراپی می‌شوند، ویتامین B کمپلکس به محلول‌های قندی اضافه شود.

از محلول‌های هیپوتونیک می‌توان به کلرور سدیم %0.45 (یا هاف سالین نرمال) اشاره کرد. هاف سالین یا سالین نیم غلظت شامل Na+=77 mq/l و CL- =77 mq/l و آب می‌باشد. آب آزاد به دفع مواد محلول از طریق کلیه‌ها کمک می کند. این محلول دارای +Na و -CL کمتری نسیت به نرمال سالین است و در درمان دهیدراتاسیون، تخلیه +Na و -CL و دفع ترشحات معده به کار می‌رود. هدف از استفاده از این محلول، رساندن آب به جهت دفع مواد زائد بدن و گاهی هم برای درمان هیپرناترمی می‌باشد.

وقتی که هاف سالین با دکستروز %5 مخلوط شود، نسبت به پلاسمای خون، هایپرتونیک خواهد شد و علاوه بر الکترولیت های +Na و -CL، حدود 170کالری انرژی را نیز تولید می‌کند.

دکستران از پلی ساکاریدهای صناعی بوده و یک سرم هایپرتونیک و افزاینده سریع الاثر حجم پلاسما است. دکستران اثر کلوییدی اسموتیک دارد که مایعات را از فضاهای بینابینی به داخل عروق کشیده و موجب افزایش حجم خون می‌شود. دکستران با وزن مولکولی بالا، شبیه به آلبومین است. بنابراین چسبندگی اریتروسیت‌ها را کم کرده و سبب کاهش ویسکوزیته خون می‌شود. در بزرگسالان در درمان شوک تا 2gr/kg در روز اول و سپس 1gr/kg/day انفوزیون می شود. درمان نباید بیشتر از 5 روز طول بکشد. به‌عنوان پروفیلاکسی آمبولی ریوی و ترومبوز وریدی 1gr/kg تا سه روز تجویز می‌شود.

موارد مصرف محلول دکستران

• این محلول دارویی در مواردی که نیاز به جایگزین سازی مایعات باشد و نیز برای افزایش حجم خون در درمان کمی حجم خون (هیپوولمیا)، شوک‌های ناشی از کاهش حجم خون و یا وضعیت‌های نزدیک به شوک به‌کار می‌رود. دکستران ویسکوزیته خون را نیز کاهش داده و باعث جلوگیری از تجمع گلبول‌های قرمز می‌شود. لذا برای پیشگیری از اختلالات ترومبوآمبولیک پس از اعمال جراحی نیز کاربرد دارد.
• درمان کمکی در شوک (مثل شوک ناشی از سوختگی و جراحی بسته به میزان مایعات از دست رفته و غلظت خونی حاصله)
• مایع اولیه در پمپ‌های اکسیژن دهنده در گردش خون از بدن (جراحی قلب باز)
• جهت جلوگیری از ترومبوز عروق وریدی، آمبولی ریوی، در اعمال جراحی بخصوص جراحی لگن. (دکستران 40 می‌تواند از تجمع و استاز خون جلوگیری کند.).
• به‌عنوان جانشین فرآورده‌های خونی زمانی که هنوز کراس ماچ انجام نشده باشد و تنها زمانی که دسترسی به خون یا فرآورده‌های آن مقدور نباشد، مورد استفاده قرار می‌گیرد.

مراقبت های پرستاری به هنگام مصرف دکستران

• در صورت بروز علائم آلرژیک، تزریق را قطع و از داروهای آنتی هیستامین استفاده کنید.
• حتما بیمار را هیدراته کنید زیرا دکستران یک محلول هیپرتونیک کلوئیدی است که آب را از فضای خارج سلولی به درون عروق می‌کشد.
• از دکستران تنها زمانی که دسترسی به خون یا فرآورده‌های آن را ندارید استفاده کنید.
• سرم را در درجه حرارت 25 درجه سانتی گراد نگهداری نمائید.(در درجه حرارت پایین تر ممکن است بلور تشکیل شود. در صورت تشکیل بلور، سرم را داخل آب گرم قرار دهید تا بلورها حل شود.)
• با توجه به کاهش پلاکت‌ها در هنگام تزریق دکستران، بهتر است بیمار از نظر هماتمز، ملنا و هماچوری کنترل شود.
• از این محلول در بیماران نارسائی احتقانی قلب با احتیاط استفاده شود؛ زیرا سبب کاهش پروتئین‌های پلاسما می‌شود.
• قبل از تجویز باید آزمایش کراس مچ انجام شود. زیرا در صورت بالا بودن تیتر آنزیم‌های ALT وAST تجویز دکستران با وزن مولکولی بالا، ممکن است لیز گلبولی را تغییر دهد. این سرم می‌تواند موجب کاهش سطح هماتوکریت شود. تزریق دکستران در بیماران با هماتوکریت کمتر از %39 یا مشکلات انعقادی ممنوع است.
• در صورت بروز علائم آلرژیک تزریق دکستران باید قطع گردد. آنتی هیستامین، اپی نفرین یا افدرین را برحسب نیاز مصرف کرده و وسایل احیا را آماده کنید.
• در هنگام استفاده از دکستران بیمار را کاملاً هیدراته کنی؛. چرا که دکستران یک محلول هایپرتونیک کلوئیدی است و آب را از فضای خارج سلولی به داخل عروق کشیده و سبب دهیدراتاسیون بافتی می‌شود.
• نبض، فشار خون، فشار ورید مرکزی و برون‌ده ادراری را به طور مرتب هنگام تزریق، کنترل کنید.

هماکسل از استخوان گاو نر استخراج شده که وزن مولکولی بسیار بالایی دارد. تزریق هماکسل علاوه بر جبران پلاسما، باعث بهبود گردش خون در عروق موئینه شده و از بروز ضایعات کلیوی به دنبال شوک، جلوگیری می‌کند.

موارد مصرف محلول هماکسل

• شوک هموراژیک (به دنبال تصادفات، خونریزی، بیماری‌های داخلی و …)
• شوک هیپوولمیک (شوک ناشی از سوختگی، پریتونیت، گاستروآنتریت، اغمای دیابتی و …)
• جهت ثابت نگه داشتن جریان خون در بیهوشی، اعمال جراحی، همودیالیز
• به عنوان جایگزین مایعات بدن در تعویض پلاسما
• به عنوان جانشین پلاسما در گردش خون خارج از بدن (جراحی قلب باز)

مراقبت های پرستاری به هنگام مصرف دکستران

• تزریق سریع هماکسل باعث آزاد شدن هیستامین می‌شود. بنابراین در حین تزریق و پس از آن ممکن است منجر به بروز کهیر، لرز، اسپاسم، تاکی کاردی، هیپوتانسیون و کلاپس عروق گردد.
• درصورت بروز حساسیت خفیف از آنتی هیستامین استفاده کنید.
• در صورت تشدید آلرژی، هماکسل را قطع کنید.
• فشار خون حین تزریق هماکسل کنترل گردد.
• سابقه حساسیت و آسم قبل از تزریق از بیمار سوال شود.
• درجه حرارت هماکسل حین انفوزیون 37 درجه سانتی گراد باشد.
• از تزریق هماکسل سرد خودداری کنید.

بیشتر بدانیم: سرم هپارين، مكانيزم اثر و مراقبتهای پرستاری آن

منبع

1. سرم درمانی مراقبت‌های پرستاری (سرم‌ها وفراورده‌های آن): فروزان آتش زاده شوریده، عضو هیأت علمی دانشگاه شهید بهشتی- انتشارات فکر نو ۱۳۷۸
2. راهنمای درمان وریدی: دلانی، کونی وایت، راهنمای درمان وریدی، کونی وایت دلانی، مری لولوئیز ترجمه بهمن رضایی تبریز: انتشارات سالار۱۳۷۴
3. آی.وی.تراپی (درمان داخل وریدی به زبان ساده) سوزان کی.مارکل- پول ترجمه: دکتر بابک عزیز افشاری نشر طبیب ۱۳۸۴