آریتمی های قلبی و روش تشخیص ریتم های غیرطبیعی

تعداد ضربان و ریتم قلب توسط گره سینوسی دهلیزی (SA node) کنترل می‌شود که جایگاه آن در دیواره دهلیز راست، در طرف راست سوراخ ورید اجوف فوقانی می‌باشد. موج سینوسی از این ناحیه شروع و از طریق عضله دهلیز گسترش می‌یابد؛ این فعال‌شدن دهلیز در الکتروکاردیوگرافی بصورت موج P مشاهده می‌شود. موج سینوسی سرانجام به گره AV می‌رسد؛ گره AV در دهلیز قرار دارد؛ موج مذکور پس از تاخیر در AV node (که در نوار قلب بصورت فاصله PR  دیده می‌شود.) از طریق دسته هیس، شاخه‌ها و شبکه پورکینژ به سوی پایین سیرمی‌کند. دسته هیس ابتدا وارد سپتوم بین بطنی می‌شود و سپس به دو شاخه راست و چپ تقسیم می‌گردد. هر یک از این شاخه‌ها از سپتوم بین بطنی سمت خود پایین آمده و سرانجام به الیاف شبکه پورکینژ تبدیل می‌شود و سپس وارد آندوکارد می‌گردد.

گره SA عمدتا تحت تاثیر عصب واگ قرار دارد و نوسانات طبیعی تعداد ضربان قلب عموما تحت تاثیر تغییرات تونوس واگ می‌باشد. افزایش تونوس واگ، ضربان قلب را کند و کاهش تونوس واگ ضربان قلب را تند می‌کند. گره SA  تا اندازه‌ای کمتر متاثر از نوسانات تونوس سمپاتیک نیز هست. 

   قلب دارای سلول‌های بالقوه پیس میکر زیادی است؛ که در SA node ،AV node ،Hiss bundle ،Atria  و Ventricular قراردارند. SA node دارای سریعترین میزان دشارژ ذاتی است که معمولا ۷۰ – ۸۰ ضربه در دقیقه می‌باشد. این دشارژ ذاتی در AV node حدود ۶۰ bpm، در دسته هیس حدود ۵۰ bpm  و در سلول‌های پورکینژ ۳۰ – ۴۰ ضربه در دقیقه می‌باشد. در صورت پیدایش نقص در پیس میکر سریعتر، پیس میکر آهسته‌تر کار موج‌سازی در قلب را بعهده می‌گیرد.

اختلال ریتم ممکن است اولیه یا ثانویه باشد؛ اختلال اولیه ریتم نشانه وجود ناهنجاری اساسی و بنیادی است. اختلال ثانویه ریتم تنها در اثر بیماری اولیه بوجود می‌آید.

  الفـ ـ اختلالات ایجاد موج

  ب ـ اختلالات هدایت موج

اختلالات ایجاد موج شامل ریتمهای سینوسی، نابجای دهلیزی، ریتمهای بطنی و ریتمهای گره AV می‌شوند.

۱ـ ریتمهای سینوسی

• آریتمی سینوسی
• تاکیکاردی سینوسی
• برادیکاردی سینوسی

۲ـ ریتمهای نابجای دهلیزی

• اکستراسیستولهای دهلیزی
• تاکیکاردی دهلیزی گهگیر
• فیبریلاسیون دهلیزی
• فلوتر دهلیزی

۳ـ ریتمهای گره AV  

• اکستراسیستولهای گره  AV
• تاکیکاردی گره  AV گهگیر اکستراسیستول
• تاکیکاردی  Idionodal

۴ـ ریتمهای بطنی

• اکستراسیستولهای بطنی
• تاکیکاردی بطنی اکستراسیستولی
• تاکیکاردی  Idioventricular
• فلوتر بطنی
• فیبریلاسیون بطنی
• پاراسیستول بطنی

1. بلوک  SA
2. بلوک  AV
3. سندرم ولف پارکینسون وایت
4. ریتم‌های برگشتی (Reciprocal)

۱ـ ریتمهای گریخته (Escape rhythms)

• گریز دهلیزی
• گریز گره  AV
• گریز بطنی

۲ـ انفکاک دهلیزی ـ بطنی (AV  dissociation)

۳ـ هدایت بطنی گمراه موقتی (Phasic aberrant Ventricular Conductio)

   هر ریتم قلبی دارای سه ویژگی اساسی می‌باشد :

۱ـ منشاء تشریحی: موج ممکن است از گره سینوسی دهلیزی، دهلیز، گره دهلیزی بطنی و بطن منشاء بگیرد.

۲ـ توالی دشارژ: دشارژ طبیعی ذاتی (مثلا در ریتم سینوسی طبیعی و یا در ریتم گریخته ایدیو ونتریکولار)، تاکیکاردی، برادیکاردی، اکستراسیستول، پاراسیستول، فلوتر و فیبریلاسیون.

۳ـ توالی هدایت: بعنوان مثال بلوک دهلیزی بطنی ۲ به ۱ ‚ بلوک کامل AV   ‚ بلوک  SA  ۲ به ۱

بیشتر بدانیم: آریتمی‌های بطنی قلب

   اگر در هنگام توصیف ریتم قلبی به این سه جنبه اساسی اشاره نشود؛ آن توصیف کامل نیست. بعنوان مثال اغلب گفته می‌شود بیمار دچار (بلوک دهلیزی بطنی درجه ۲) است. این گفته ناقص و نسبتا نارسا است زیرا مثلا در فلوتر دهلیزی با ضربان ۳۰۰ ضربه در دقیقه ممکن است بلوک دهلیزی بطنی ۲ به ۱ پیدا شود، در چنین شرایطی این بلوک پدیده‌ای فیزیولوژیک است و به معنی افزایش تحریک ناپذیری یا بیماری بافت هدایتی AV نیست. اما در ریتم سینوسی طبیعی با ۶۵ ضربه در دقیقه نیز ممکن است بلوک AV ۲ به ۱ دیده شود که در چنین شرایطی بلوک معمولا نشانه افزایش مطلق تحریک‌ناپذیری است و به طور شایع نشان می‌دهد که بیماری‌ای در بافت هدایت AV وجود دارد؛ بنابراین تشخیص کلی بلوک AV درجه ۲ ناقص و دارای مفهومی بسیار گسترده و در واقع اشتباه‌آمیز است. همچنین بیان عبارتی کلی درباره توالی دشارژ، تاکیکاردی، فلوتر، فیبریلاسیون و نظایر آن بدون آنکه منشا موج معلوم شود؛ کاملا بی‌معنی است.

پس روشن میشود که مهمترین خصوصیت هر آریتمی، منشاء تشریحی آن یعنی  گره SA، دهلیز، گره AV  یا بطن می‌باشد.

داروهای آنتی‌آریتمی قلب رابشناسیم.

به هر حال باید تاکید کرد که هر سه خصوصیت آریتمی را باید ذکر نمود. بعنوان مثال گذاشتن تشخیص (فلوتر دهلیزی) دیگر به تنهایی کافی نیست؛ زیرا از نقطه نظر همودینامیک و بالینی بسیار مهم است که بدانیم آیا این فلوتر دهلیزی دارای هدایت دهلیزی بطنی ۱ به ۱ و در نتیجه ضربان بطنی سریع و اشکالات همودینامیک است. یا آنکه هدایت دهلیزی بطنی ۴ به ۱ است که نتیجه آن ضربان بطنی آهسته و اشکال همودینامیک جزئی می‌باشد. همچنین گذاشتن تشخیص ریتم سینوسی طبیعی، ناقص است مگر آنکه توالی هدایت آن نیز ذکر شود. گرچه عبارت کلی ریتم سینوسی طبیعی به معنی طبیعی بودن هدایت به بطن است؛ ولی الزامی نیست که این هدایت طبیعی باشد. بعنوان مثال، ریتم سینوسی طبیعی ممکن است با بلوک کامل دهلیزی بطنی دیده‌شود.

   ریتم قلب بصورت زیر تجزیه و تحلیل می‌گردد:

۱ـ تعیین موج دهلیزی و تجزیه و تحلیل آن از نظر وجود:

    الف ـ موج  P  طبیعی

    ب ـ موج نابجا یا  P`

    ج ـ موج فلوتر یا F

    د ـ موج بی‌قاعده فیبریلاسیون یا f

۲ـ تعیین تعداد ضربان دهلیز

۳ـ تعیین نظم ریتم دهلیزی

۴ـ تعیین رابطه موج های دهلیزی با کمپلکس های QRS

۵ـ تجزیه و تحلیل شکل QRS

ادامه این مطلب را در مقاله “آریتمی‌های قلبی: بلوک‌های دهلیزی بطنی” بخوانید.