راهنمای تهويه مکانيکی نوزادان

در بخش نوزادان، ونتيلاتورها اغلب بر اساس فشار، زمان و جريان طراحی شده اند. شايعترين تيپ تهويه مکانيکی که برای نوزادان بکار می رود (Time-Cycled-Pressure Limited(TCPL)) است. يعنی ونتيلاتورها با محدوديت فشار و چرخه زمانی می باشند. حداکثر فشار دمی (PIP) توسط کاربر روی دستگاه تنظيم می شود. همچنين پارامترهای زمان دم (T1)، تعداد تنفس (Rate)، فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP) روی دستگاه تنظيم می شود. در اين نوع تهويه مکانيکی علیرغم PIP ثابت در هر سيکل تنفسی حجم جاری واردشده به بيمار متغير بوده و سيکل دمی بعد از مدت زمان (T1) تنظيم شده توسط کاربر خاتمه می يابد. اما در ونتيلاتورهای حجمی، يک حجم  از قبل تنظيم شده بدنبال  هر بار تنفس، بدون توجه به فشار، به بيمار تحويل داده می شود.

هدف: تدوين فرايند استاندارد مراقبت تنفسی در نوزاد بيمار نيازمند تهويه مکانيکی

1. Pco2>60  بطور مداوم يا pco2 >60 همراه با PH < 7.25
2. Pao2 < 50 يا O2Sat کمتر از 80% عليرغم اکسيژن درمانی با FIO2 100% يا NCPAP
3. زجر تنفسی شديد بر اساس نمره تنفسی (مراجعه به راهنمای بالينی سندرم زجر تنفسی)
4. آپنه مقاوم

تنظيمات اوليه تهويه مکانيکی نوزاد مبتلا به سندرم زجر تنفسی شامل موارد زير است:

AC	Mode
5-10 l/min	flow
۵۰-۶۰	R.R
۰.۳۰- ۰.۴۰	Ti
4 -5 cmH۲O	PEEP
15-20 cmH۲O	PIP

در مود AC خطر بروز احتباس هوا و در نهايت پنوموتوراکس وجوددارد لذا توصيه های زير را درنظربگيريد:

1. در مود AC حداکثر تعداد تنفس (محدوديت تعداد تنفس[۱]) را ۱.۵ برابر تعداد تنفس تنظيم شده قرارداده و در صورت رخداد مکرر هشدار محدوديت تعداد تنفس تنظيمات تهويه مکانيکی را دوباره بررسی کنيد.
2. بهتر است از Ti پايين تر در حد 0.3 يا پايينتر استفاده شود.
3. در ونتيلاتورهای پيشرفته دارای مود PSV بهتر است از مود ترکيبی همراه با PSV استفاده شود.

در موارد غير از سندرم زجر تنفسی به جدول شماره ۱ توجه شود:

جدول شماره ۱: تنظيمات اوليه ونتيلاتور در بيماريهای تنفسی نوزاد
ABG هدف	تنظيم اوليه پارامترها	وضعيت بيماری
35/7 – 25/7 =pH	دقيقه ۶۰-۵۰	(بالا) R.Rate  (1	آلوئولی: مانند RDS، پنوموني
70- 50 PaO۲	cm/H۲O 5-4	(متوسط ) peep (2
55- 45 PaCO۲	cm/H۲O 20-15	(متوسط ) PIP   (3
	ثانيه ۴۵/۰-۳۵/۰	(متوسط) Ti   (4
	دقيقه L/  8	Flow    (5
4/7 – 3/7 pH=	دقيقه / ۶۰	(بالا) R. Rate  (1	مجاری هوايی: مانند آسپراسيون مکونيوم
80 – 60 = PaO۲	۴-۳	(کمتر از متوسط) peep   (2
50 – 40 = PaCO۲	۲۰-۱۵	(متوسط ) PIP (3
	ثانيه  ۴/۰-۳/۰	(کمتر از متوسط) Ti   (4
	دقيقه L/ 8	Flow (5
30/7 – 25/7 pH=	دقيقه  ۳۰-۱۵	(پائين) R. Rate  (1	آپنه نارس و  بدون درگيری ريه
70 – 50 = PaO۲	۳-۲	(کم)  peep (2
55 = PaCO۲	۱۵-۱۲	(کم ) PIP (3
	۵/۰-۴/۰	Ti   (4
	دقيقه  L/  8	Flow (5
5/7 – 4/7 pH=	دقيقه  ۷۰-۵۰	(بالا) R. Rate  (1	PPHN
100 – 70 = PaO۲	۴-۳	peep (2
40-30 = PaCO۲	۲۵-۱۵	PIP (3
	۴/۰-۳/۰	Ti   (4
	% ۱۰۰ – ۸۰	Flow (5

توصيه می شود برای تنظيم اوليه PIP به نکات زير توجه شود:

• مشاهده حركات مناسب قفسه سينه (شبيه به حالت نرمال).
• سمع صداهای تنفسی قرينه در دو طرف قفسه سينه.
• رسيدن به PaCO_۲ و O_۲sat مناسب در ABG و پالس اكسی متری.

جدول زير اصول اجمالی تغيير تنظيمات را به نمايش می گذارد:

تنظيمات		تغيير		ملاحظات
Po۲	Pco۲		PIP	PEEP	Rate	I/E ratio	Flow
↓	↑		↑	–	–	–	–		مرحله حاد RDS
↓	↓ or N		–	↑	–	–	–
↑	↓		↓	–	–	–	–		نشانه بهبودی، مرحله جداسازی
↑	↑		–	↓	–	–	–
N	↓		–	–	↓	–	–
N	↑		–	–	↑	–	–

 

اين مُد با ريت بالا در فاز حاد بيماری و با ريت پائين در هنگام جداکردن بيمار از دستگاه بکار گرفته می شود. اصولاً در اين مد حجم جاری اجباری براساس (PIP Rate، فلو، زمان دم) از قبل تنظيم شده و همچنين با توجه به مقاومت مجاری هوايی و کمپليانس ريه بيمار تعيين می شود، که ممکن است در هر تنفسي متغير باشد.

• ممکن است  برای بيمار با نارسايی تنفسی و اختلال مرکز تنفسی (آپنه و اختلال نرولوژيکی) بکار رود.
• پارامترهايی که توسط کاربر تنظيم می شود (Rate ،pip ،peep ،flow ،ti)

• مد [۲]SIMV دستگاه به بيمار تهويه اجباري با Rate ثابت می دهد اما شروع دم دستگاه با تلاشهای دمی نوزاد هماهنگی و همزمانی دارد. بيمار می تواند بين تنفس های دستگاه، تنفس های خودبخودی داشته باشد.

• اغلب بعنوان مد اوليه در شروع تهويه کمکي
• مد مناسب برای جداکردن بيمار از ونتيلاتور
• پاراهايی که توسط کاربر تنظيم می شود (PIP،SIMV  rate ،PeeP ،Ti)
• پارامترهايی که توسط بيمار تنظيم می شود (تنفس خودبخودی، Ti (اگر مکانيسم flow-cycle باشد).

• در اين مُد هر کوشش تنفسی خودبخودی بيمار که به حد آستانه تحريک دستگاه برسد، منجر به تحريک ونتيلاتور و شروع تنفس همزمان می شود (Assist) و در صورتی که تعداد و ميزان تلاش تنفس بيمار کافی نباشددستگاه به تعداد تنظيم شده تنفس اجباری می دهد (Control).

• مد انتخابی در فاز حاد بيماريهای تنفسی، بخصوص در نوزادان نارس
• در همه موارد نارسايی تنفسی
• در موارد کاهش مصرف مواد سداتيو
• پارامترهايی که توسط کاربر تنظيم می شود.
  • ريت کنترل: (rate کنترل، Ti ،pip ،peep)

• مد PSV جهت کمک به کوشش تنفسی خودبخودی بيمار طراحی شده است و با همزمان کردن کامل دم و بازدم نوزاد با ونتيلاتور باعث کاهش کار تنفس بيمار می شود و لزوما نياز به مرکز تنفسی قابل اطمينان بيمار دارد. بطور شايع PSV را همراه با مُد SIMV می توان بکار برد.

• مد ارجح در زمان جداکردن بيمار از ونتيلاتور
• در موارد بيماری مزمن ريه
• کاهش مصرف مواد سداتيو
• پارامترهايی که توسط بيمار تنظيم می شود: (زمان دم: ريت تنفس و پيک فلوی دمی) و پارامترهايی که توسط کاربر به Backup تنظيم ميشود: (rate=15-20 PEEP ،PIP ،Ti ،Flow ،%k)

[۱] Frequency Limit

[۲] Synchronized intermittent mandatory ventilation

دانلود نرم‌افزار آموزش کار با دستگاه ونتیلاتور اویتا دراگر