آینه درمانی و تحریک الکتریکی عصب برای مدیریت درد خیالی عضو آمپوته شده

درد خیالی اندام (PLP) می‌تواند به صورت ناتوان‌کننده در تقریبا دو سوم افرادی که عضو آنها آمپوته (قطع) شده است پیش آید. از این رو، نیاز به پیداکردن یک درمان موثر و ارزان حس می‌شود؛ طوری که بیمار خود بتواند با کمک آن به مقابله با این حالت بپردازد. افراد تحت درمان با آینه و TENS کاهش قابل توجهی در PLP داشتند.

ترجمه مقاله پژوهشی آینه درمانی و تحریک الکتریکی عصب از راه پوست برای مدیریت درد خیالی عضو آمپوته شده را در ادامه بخوانید.

درد خیالی اندام (PLP) می‌تواند به صورت ناتوان‌کننده در  تقریبا دو سوم افرادی که عضو آنها آمپوته شده است پیش آید. از این رو، نیاز به پیداکردن یک درمان موثر و ارزان حس می‌شود؛ طوریکه بیمار خود بتواند با کمک آن به مقابله با این حالت بپردازد. در میان درمان‌های غیردارویی برای PLP، تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست (TENS) در سمت مقابل و آینه درمانی دو گزینه مناسب هستند که بارقه‌ای از امید را به همراه داشته‌اند. با این حال، هیچ مطالعه‌ای برای مقایسه این دو روش انجام نشده است. هدف از این مطالعه ارزیابی و مقایسه آینه درمانی و TENS در مدیریت PLP در افراد با قطع عضو است.

این مطالعه یک کارآزمایی بالینی کنترل شده تصادفی‌سازی شده است که در مرکز فیزیوتراپی دانشکده پزشکی کریستین انجام شده است. در این مطالعه 26 نفر با PLP شرکت کردند. ارزیابی اولیه درد با استفاده از مقیاس آنالوگ بصری (VAS) و نمره درد کلی (UPS) توسط فردی که اطلاعی از درمان ارائه شده ندارد، انجام می‌شود. تخصیص بیماران به صورت تصادفی به دو گروه آینه‌درمانی و گروه TENS انجام شد. پس از 4 روز درمان، درد توسط  همان ارزیابی‌کننده اول دوباره ارزیابی شد. ميانگين تفاوت در مقادير قبل و بعد از مداخله بين گروه ها مقايسه شد و تفاوت بین نمره قبل و بعد با استفاده از آزمون t زوجي تجزيه و تحليل شد.

شرکت کنندگان گروه 1 کاهش درد قابل توجهی را تجربه کرده‌بودند. (VAS: P= 0.003) و (UPS: P=0.001) در گروه دوم نیز کاهش درد قابل توجه بود (VAS: P=0.003) و (UPS: P= 0.002)، اما تفاوت بین دو گروه معنی‌دار نبود، VAS: P=0.223 و (UPS: P =0.956

هر دو روش آینه‌درمانی و TENS در کاهش درد در کوتاه‌مدت موثر بودند. با این حال، هیچ تفاوتی بین دو گروه یافت نشد. برای ارزیابی اثربخشی درازمدت آن پیگیری طولانی مدت ضروری است.

درد خیالی اندام (PLP)  زمانی رخ می‌دهد که یک فرد احساس درد در اندام قطع شود. این درد شدید و ناتوان‌کننده بوده و در 60-80٪ از افرادی که دچار قطع عضو هستند تجربه می‌شود. تقریبا در 75٪ از بیماران در چند روز اول بعد از قطع عضو درد ایجادشده و در 70٪ از افراد مبتلا درد خیالی تا سال‌ها پس از قطع عضو وجوددارد.

وقوع PLP با مکانیزم‌های محیطی و مرکزی که طبق اجماع سال‌های اخیر ارائه شده، توضیح داده می‌شود. بیشترین دلیل ذکرشده در این میان مکانیسم مرکزی است که سازماندهی مجدد کورتکس را توضیح می‌دهد که در آن مناطقی که نماینده اندام قطع شده هستند؛ در نهایت توسط مناطق مجاور در هر دو بخش حسی–تنی و کورتکس حرکتی مورد حمله قرارمی‌گیرند.

تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (TENS) در اندام مقابل و آینه درمانی دو روش غیرتهاجمی و غیردارویی مورد استفاده در دردهای خیالی است که نتایج قابل توجهی در مواجهه با PLP از خود نشان داده است.  کاربرد TENS در اندام مقابل موجب ایجاد ایمپالس آوران می‌شود، که از طریق محل تقاطع با فیبرهای سمت مقابل عبور می‌کند و نواحی کورتکس را، که نماینده اندام غیرفعال است، فعال می‌کند. به نظر می‌رسد آموزش آینه‌ای تغییرات بازسازی‌کننده کورتکس مربوط به PLP را حفظ می‌کند.

از آنجایی که حس درد‌های خیالی برای سالیان متمادی متعاقب از دست رفتن اندام باقی می‌ماند، نیاز به یافتن یک درمان مؤثر، که به آسانی و در منزل قابل اجرا باشد، حس می‌شود. گرچه TENS  ارزان است و می‌تواند در خانه استفاده شود، اما نیاز به آموزش و مهارت بیمار برای یادگیری و اجرای تکنیک دارد، زیرا پارامترهای خاصی از جریان الکتریکی را شامل می‌شود، در حالی که آینه درمانی یک روش درمانی آسان و کم هزینه است که می‌تواند بدون نظارت، در خانه انجام شود.

مطالعات متعدد اثربخشی TENS در اندام مقابل و آینه درمانی در مواجهه با PLP را نشان داده‌اند. اما تا به امروز هیچ مطالعه‌ای به مقایسه این دو روش در مواجهه با PLP در اندام آمپوته نپرداخته است. این مطالعه، استفاده از TENS و آینه درمانی در تدبیر PLP در بیماران با عضو آمپوته را مقایسه کرده است.

این مطالعه یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده یک سو کور بود که در آن ارزیابی نتیجه به درمان توسط فردی بوده که از نوع مداخله (درمان ارائه شده) اطلاعی نداشته است.

این مطالعه در بخش فیزیوتراپی کالج پزشکی کریستین، Vellore، بین آوریل 2013 تا سپتامبر 2013 انجام شد. این مطالعه از سوی هیئت نظارت بر موسسات (کمیته پژوهش و اخلاق) موردتایید قرارگرفته بود. افراد با قطع عضو، که از آوریل 2013 تا ژوئن 2013 که واجدشرایط ورود به مطالعه بودند، به شرط داشتن رضایت کتبی، موردارزیابی قرارگرفتند. شرایط ورود به مطالعه عبارت بودند از: PLP با هر سابقه زمانی در اندام آمپوته شده فوقانی یا تحتانی، سن 18 تا 60 سال و بدون محدودیت جنستی. افراد مبتلا به نقص بینایی و حسی، اختلالات خونریزی و کسانی که دارای قطع عضو دوطرفه بودند از مطالعه حذف شدند.

اختصاص تصادفی به گروه‌های مداخله با توالی تصادفی ساده رایانه‌ای توسط یک متخصص آمار حیاتی که درگیری مستقیم در درمان ومداخلات نداشت صورت گرفت. افراد مورد بررسی در ابتدا تحت ارزیابی پایه شامل بررسی عضو قطع شده، مدت زمان عمل جراحی و ارزیابی درد با استفاده از مقیاس آنالوگ بصری (VAS) و نمره درد کلی (UPS) قرارگرفتند. تخصيص تصادفي با استفاده از شماره قرار داده شده در پاکت، توسط متخصص آمار صورت گرفت. پس از ارزیابی اولیه، پاکت توسط محقق به هر فرد داده می‌شد.  افراد به صورت تصادفی به گروه یک (آینه درمانی) یا گروه دو (TENS) اختصاص داده شدند و درمان به مدت 4 روز توسط یک متخصص فیزیوتراپی در بخش فیزیوتراپی صورت گرفت. (الگوریتم مراحل مطالعه در شکل 1 نشان داده شده است.)

آینه درمانی مفهومی است که توسط Ramachandran و همکاران. (1995) برای کاهش PLP در اندام آمپوته شده ارائه شده است. فرد تصویر اندام سالم خود را در محل عضو قطع‌شده در یک آینه مشاهده می‌کند. فرد حرکات ساده را برای مدت 20 دقیقه با اندام سالم خود انجام می‌دهد و تصویر مجازی را در آینه مشاهده می‌کند (شکل 2). افراد این گروه یک جلسه آینه درمانی را برای 4 روز متوالی دریافت کردند.

نوعی تحریک الکتریکی با الکترودهای سطحی است تا بتواند ادراک درد را تنظیم کند. الکترودها در عضو مقابل و درست در بخشی که آمپوته شده است دقیقا جایی که PLP در اندام آمپوته حس می‌شود قرارمی‌گیرند. TENS مورد استفاده از نوع Burst بوده و شدت جریان (mA) قوی، اما قابل تحمل و بدون انقباض عضلانی قابل مشاهده به مدت 20 دقیقه بود (شکل 3). افراد این گروه یک جلسه TENS را در روز برای 4 روز متوالی دریافت کردند.

داده‌های شرکت‌کنندگان عبارت بودند از اطلاعات دموگرافیک، اطلاعات مربوط به قطع عضو از جمله علت، سطح قطع عضو و تاریخ جراحی.

پیامد اولیه شدت درد بود که با استفاده از VAS و UPS اندازه گیری شد. شرح هر مقیاس در ادامه آمده است:

این مقیاس شامل یک خط 10 سانتیمتری است که در یک انتها علامتی به معنای بدون درد و در انتهای دیگر علامتی به نشان درد شدید است.  با شرکت‌کنندگان توضیح مختصری در مورد این مقیاس و شکل مربوطه داده شده و از آنها خواستند تا نقطه‌ای از آن را که با درد آنها مطابقت دارد، نشان دهند. نمره بالاتر نشان‌دهنده شدت درد بیشتر است.

این ترکیبی از شش چهره از ابزار سنجش درد وانگ-بیکر با تحمل فعالیت است. میزان تحمل به زبان‌های مختلف ارائه می‌شود. نمرات شش چهره 1 تا 10 است. برای افراد توضیح داده شد که چهره فردی که احساس خوشحالی می‌کند هیچ درد و ناراحتی ندارد و چهره درهم رفته و عبوس به معنای داشتن درد و رنج زیاداست. پس از آن از فرد خواسته شد تا چهره‌ای را که بهترین توصیف‌کننده وضعیت وی است را انتخاب کند.

ارزیابی کننده از نوع مداخله انجام شده آگاهی ندارد. اتاق درمان و اتاق ارزیابی از هم جدا بوده، اما به دلیل ماهیت مداخلات، بی‌اطلاعی درمانگر یا افراد ممکن نبود (دو یا سه سو کور).

با توجه به اینکه هیچ مطالعه مشابه قبلی برای محاسبه حجم نمونه وجودنداشت، ما یک مطالعه پایلوت را با مشارکت هشت شرکت کننده انجام دادیم و حجم نمونه شامل حداقل هشت فرد در هر گروه بود. حجم نمونه براساس مطالعه پایلوت محاسبه شد.

داده‌های جمع‌آوری شده با استفاده از آزمون Kolmogrov-Smirnov موردتحلیل قرارگرفتند. میانگین تفاوت بین گروه‌ها با استفاده از آزمون U-Mann-Whitney ارزیابی شد. میانگین تفاوت در گروه قبل و بعد از اندازه‌گیری نمره درد با استفاده از آزمون رتبه‌بندی ویلکاکسون انجام شد. نرم افزار آماری مورد استفاده SPSS نسخه 17.0 بود.

از مجموع 59 نفر با قطع عضو که به کلینیک فیزیوتراپی مراجعه کرده بودند، 32 نفر از PLP شکایت  داشتند، ولی تنها 26 نفر واجدشرایط بودند. دلایل عدم احراز شرایط ورود شامل سن بالای 60 سال (n = 3)، قطع عضو دوطرفه (n = 1) و نقص حسی (n = 2) بود. تمام 26 نفر برای شرکت در مطالعه موافقت کردند و در این هنگام پاکتی که توسط متخصص آمار حیاتی آماده شده و حاوی گروه تخصیص یافته بود به آنها داده شد (هر گروه 13 نفر). تمام شرکت کنندگان به جز برای یک نفر در گروه اول (n = 12) درمان اختصاص داده شده را به پایان رساندند. خصوصیات شرکت کنندگان در ابتدای مداخله در جدول 1 نشان داده شده است. مشخصات دموگرافیک و پیامدهای هر دو گروه در ابتدای مداخله مشابه بودند. در میان افراد تحت درمان، نسبت مردان بالاتر از زنان بود، 88٪ (23 نفر از 26). میانگین سن شرکت کنندگان 39 سال بود و میانگین مدت قطع عضو قبل از شروع درمان 45 روز بود.

اثر آینه درمانی و TENS بر شدت درد توسط VAS و UPS اندازه گیری شد. مقايسه شدت درد اوليه و نهايی با استفاده از اين دو مقياس برای هر دو گروه در جدول 2 نشان داده شده است. بعد از آینه درمانی، کاهش معنی داری در PLP وجود دارد. معیار VAS از 5.46 به 2.08 (p = 0.003) و UPS از 5.50 به 1.83 کاهش یافت p = 0.003)).  شرکت‌کنندگان اختصاص یافته به گروه TENS همچنین کاهش قابل توجهی در PLP داشتند و معیار VAS  آنها از 5.00 به  2.46 (p value =0.001) کاهش یافت و UPS از 5.69 به 2.08 کاهش یافت (p = 0.002). هنگامی که نمره درد قبل و بعد از درمان بین دو گروه مقایسه شد، اختلاف میانگین VAS و UPS تفاوت معنی داری نداشت (برای VAS  p = 0.223 و UPS p = 0.956).

هدف از این کارآزمایی بالینی تصادفی سازی‌شده، ارزیابی و مقایسه آینه درمانی و TENS در تدبیر PLP در افراد با قطع عضو بود. پس از 4 روز درمان، کاهش معنی‌داری در PLP در هر دو گروه مشاهده شد. در گروه I که تحت آینه درمانی قرارگرفتند، کاهش قابل توجهی در PLP وجودداشت، که با یافته‌های Chan و همکاران همخوانی دارد. (2007)، در آن مطالعه، 8 مورد از 9 بیمار (89٪) که تحت درمان با آینه‌درمانی بودند، بطور معنی‌داری کاهش در درد خیالی را تجربه کردند.

علاوه بر این، مطالعه موردی توسط MacLachlan و همکاران انجام شده است. (2004)، که در آن 6 بیمار از 10 بیمار کاهش PLP را تجربه کرده و معیار VAS در آنها به 0 کاهش یافت، نتایج حاصل در آینه درمانی با این یافته‌ها مطابقت دارد. گروه دوم، که دارای TENS  انتهای اندام بودند، همچنین کاهش قابل توجهی در PLP نشان دادند، که مطابق با نتایج مطالعات قبلی بود. با این حال، تفاوت بین گروه‌ها در شدت درد براساس نتایج به دست آمده از نظر آماری معنی دار نبود (جدول 3).

مطالعه تحقیقاتی حاضر، همراه با مطالعات قبلی، نشان می‌دهد که TENS و آینه درمان مداخلات امیدوارکننده برای تدبیر PLP هستند. با این حال، توضیح تئوری تنها از این یافته بالینی میسر نیست. در گذشته مطالعات متعددی انجام شده است که نشان می‌دهد که بازسازی کورتکس بعد از قطع عضوصورت می‌گیرد. پیشنهاد شده است که این ترمیم کورتکس می‌تواند مکانیزم دروازه درد را که موجب تقویت درد ناشی از اندام قطع شده می‌شود، تغییر دهد. به نظر می‌رسد که استفاده از TENS در طرف مقابل به دلیل عدم وجود سیگنال‌های عصبی ناشی از قطع عضو، همانطور که در مطالعات قبلی توصیف شده است فعالیت کورتکس را از طریق مسیر رشته‌ای عصبی متقاطع بازسازی می‌کند.

تمرین آینه نیز به نظر می‌رسد که تغییرات بازسازی سازمانی قشر پس از قطع عضو را تغییردهد (Flor et al ، 1995؛ McCabe et al ، 2005). همبستگی بین سازماندهی مجدد قشر و وقوع PLP و کاهش قابل توجهی در PLP با کاهش سازماندهی مجدد قشر توسط MacIver و همکاران نشان داده شده است. (2008)، در یک مطالعه تصویربرداری کنترل شده عصبی از تصاویر حرکتی در PLP. بنابراین، به همراه مطالعات قبلی، نتایج مطالعه ما نشان می‌دهد که شواهد بالینی کافی برای ارزیابی دقیق ارزیابی، با استفاده از اقدامات عینی‌تر برای ارزیابی اثربخشی درمان آینه وجوددارد. در هر دو گروه، هيچ افزايشی در درد فانتوم يا هرگونه عوارض جانبی مشاهده نشد.

تقریبا 70٪ از فانتوم‌ها چندین سال بعد از از دست دادن اندام باقی می‌مانند (نیکولاجسن و جنسن، 2001). از این رو، پیداکردن یک درمان مؤثر، به راحتی و خودمراقبت برای amputees ضروری است برای علاقه amputees. بنابراین، ما نتیجه گرفتیم که درمان آینه می‌تواند به عنوان یک جایگزین امن و مقرون به صرفه برای TENS های کنترا انتهایی برای مدیریت PLP در افراد با قطع عضو استفاده شود.

TENS، اگرچه مؤثر است و می‌تواند در خانه اجراشود، نیازمند آموزش و مهارت بیمار برای یادگیری تکنیک است، زیرا پارامترهای خاصی از جریان الکتریکی را شامل می‌شود، در حالی که درمان آینه یک روش درمان آسان و کم هزینه است که می‌تواند بدون هیچگونه نظارت و مهارتی در خانه انجام شود و برای یادگیری تکنیک خاصی نیاز ندارد.

تمام اقدامات احتمالی برای اطمینان از این که سطح تمایل جانبدارانه در پایین‌ترین حد باشد از جمله تصادفی‌سازی، تخصیص پنهانی، عدم اطلاع فرد ارزیابی‌کننده نتیجه، ویژگی‌های مشابه در ابتدا و محاسبه حجم نمونه صورت گرفته است. با این حال، مطالعه حاضر دارای چند محدودیت بود. اول اینکه، عدم اطلاع درمانگر و یا افراد مورد بررسی به دلیل ماهیت مداخلات داده شده غیرممکن بود. ثانيا همگن بودن دو گروه با استفاده از روش تصادفی سازی با توجه به ميزان قطع عضوی به دليل کمبود نمونه‌ها قابل اجرا نبود. سوم، دوره درمان به دليل مشكلات عملی افرادی كه برای درمان به بيمارستان منتقل شدند، بسيار كوتاه بود (4 روز). محدودیت‌های دیگر عبارتند از: مدت و فراوانی PLP در میان افراد، عدم وجود گروه شاهد و عدم امکان پیگیری طولانی مدت. این عوامل ممكن است پاسخ این مداخلات را محدود كنند.

افراد تحت درمان با آینه و TENS کاهش قابل توجهی در PLP داشتند. با این حال، تفاوت بین دو گروه در کاهش درد وجودنداشت.

مطالعه ما نشان می‌دهد که آینه درمانی و TENS در کاهش PLP در افراد با قطع عضو قابل قیاس هستند. بنابراین، پزشکان و فیزیوتراپیست‌ها باید روش‌های درمانی خود را برای افراد توضیح داده و با در نظرگرفتن روش در دسترس و ترجیح بیمار، اجازه دهند تا بیمار روش موردنظر خود را انتخاب نماید.

نتایج مطالعه ما اثربخشی آینه درمانی و TENS در یک دوره کوتاه مدت را نشان می‌دهد. این حال، نمی‌دانیم که آیا این اثربخشی در مدت طولانی هم برقرار است یا خیر؟ بنابراین، اثبات این موضوع با پیگیری طویل‌المدت برای بررسی اثربخشی طولانی مدت آن ضروری است.

حمایت مالی این پژوهش از کمک مالی پژوهشی موسسه تامین شده است که صندوق مربوط به کالج پزشکی کریستین است. جادارد تا از خانم Anumeha Srivastava و آقای Arun Paul، متخصصان فیزیوتراپی دانشکده پزشکی کریستین، Vellore، به دلیل همفکری آنها و کمک آنها در مرور مطالب این مقاله تشکر کنیم.

ترجمه و ارسال مقاله پژوهشی:

نسرین کریم زاده، (کارشناسی ارشد  پرستاری) مرکز آموزشی، پژوهشی و درمانی کوثر، دانشگاه علوم پزشکی استان سمنان

برای دریافت متن اصلی مقاله پژوهشی اینجا را کلیک کنید.