تغذیه وریدی، تغذیه تزریقی و مراقبت های پرستاری آن

تغذیه تزریقی روشی برای تامین نیاز غذایی است که در آن مواد غذایی از راه ورید داده می شوند.

دو روش برای این گونه تغذیه وجود دارد:

تغذیه تزریقی محیطی (Peripheral Parenteral Nutrition) یا (PPN ) تنها قسمتی از نیازهای روزانه بدن را تامین می کند و مکمل تغذیه دهانی است.این روش در بیمارانی که اختلال عملکرد گوارشی دارند،به علت عدم توانایی در دریافت مواد مغذی کافی نیازمند تغذیه درمانی کوتاه مدت(کمتر از ۱۰ روز) می باشند،اندیکاسیون دارد.

تغذیه وریدی کامل (Total Parenteral Nutrition) یا (TPN) کلیه نیاز های تغذیه ای روزانه بدن را فراهم می کند.این روش می تواند در بیمارستان یا منزل مورد استفاده قرار گیرد.TPNدر بیمارانی که نمی توانند به صورت روده ای تغذیه شوند و به حمایت تغذیه ای به مدت بیش از ۱۰ روز نیاز دارند اندیکاسیون دارد. .اصطلاح دیگری که برای  TPNبرده می شود هایپرآلیمینیشن (Hyperalimination)است.

آشنایی با محلول های تغذیه وریدی

تغذیه کامل وریدی

• دکستروز۲۰%تا۷۰%(یک لیتر دکستروز۲۵ % معادل ۸۵۰کالری غیر پروتئینی است.)

بخش اعظم کالری مورد نیاز برای  کمک به حفظ تعادل پروتئین را فراهم می کند که میزان کالری مورد نیاز برای حفظ تعادل نیتروژن بستگی به شدت ناخوشی بیمار دارد.

• اسیدهای آمینه کریستالین(۵/۲%تا۱۵%)

به منظور تامین پروتئین کافی برای جایگزین نمودن اسیدهای آمینه ضروری،حفظ ذخایر پروتئین و پیشگیری از دفع پروتئین از بافت های عضلانی را بر عهده دارد.

• الکترولیت ها،ویتامین ها،ریزمغذی ها،انسولین و هپارین بر حسب دستور
• الکترولیتها و املاح معدنی بر اساس نیازهای متابولیک بیمار و نتیجه آزمایش های بیوشیمی،اضافه می شوند.
• ریزمغذی ها باعث پیشرفت متابولیسم طبیعی می شوند.شامل روی،مس،کروم،سلنیوم،ومنگنز می باشد.
• ویتامین ها عملکرد طبیعی بدن را میسر می کنند و بسیار مغذی هستندومخلوط تجاری ویتامینهای محلول در آب و چربی،بیوتین و اسید فولیک ممکن است که به محلول تغذیه وریدی بیمار افزوده شوند.
• امولسیون چربی،۱۰%تا۲۰%(می تواند از طریق محیطی یا مرکزی تجویز شود)

منبع تغلیظ شده ای از انرژی است که باعث پیشگیری یا رفع کمبود اسیدهای چرب می شود که ۳۰%تا۵۰%نیازهای کالریک روزانه بیمار را تامین می کند.به صورت امولسیون لیپید عرضه می شود و در غلظتهای مختلف در دسترس است .

   ۵- آب

    بر اساس نیاز بیمار به مایعات و تعادل الکترولیت ها،آب به محلول تغذیه وریدی اضافه می شود.

بسته به شرایط بیمار،پزشک ممکن است افزودن ترکیباتی را به محلول تغذیه وریدی،درخواست نماید.این افزودنی ها برای درمان نیازهای متابولیک خاص بیمار به کار می روند که شامل:

• استات:از اسیدوز متابولیک پیشگیری می کند.
• اسیدهای آمینه:پروتئین ضروری برای ترمیم بافت را فراهم می کنند.
• کلسیم:باعث تقویت استحکام استخوان ها و دندان ها می شود وبه انعقاد خون کمک می کند.
• کلرید:تعادل اسید- باز را تنظیم می کند و باعث حفظ فشار اسمزی می شود.
• دکستروز ۵۰%: کالری لازم برای متابولیسم را فراهم می کند.
• اسید فولیک: برای تشکیل دزوکسی ریبونوکلئیک اسید ضروری است و باعث پیشبرد رشد و تکامل می شود.
• منیزیم: به جذب کربوهیدرات و پروتئین کمک می کند.
• ریزمغذی ها)نظیر روی،منگنز و کبالت): به التیام زخم و تولید گلبول قرمز کمک می کنند.
• فسفات: احتمال بروز پارستزی محیطی(احساس کرختی و سوزن سوزن انتهاها)را کاهش می دهد.
• پتاسیم: برای فعالیت سلولی و ایجاد بافت ،ضروری است.
• سدیم: به تنظیم انتشار آب و حفظ تعادل طبیعی مایعات کمک می کند.
• ویتامین ب کمپلکس: به جذب نهایی کربوهیدرات و پروتئین کمک می کند.
• ویتامینC: به التیام زخم کمک می کند.
• ویتامینD: برای متابولیسم استخوان و حفظ سطح کلسیم سرم،ضروری است.
• ویتامینK: به پیشگیری از اختلالات خونریزی دهنده کمک می کند.

موارد مصرف

• تامین مقدار فراوانی از کالری و مواد مغذی(۲۰۰۰تا۲۵۰۰کالری در روز یا بیشتر)
• فراهم کردن کالریهای مورد نیاز،ابقاء تعادل نیتروژن،جایگزینی ویتامین های ضروری،الکترولیتها،املاح معدنی و عناصر کمیاب.
• پیشبرد سنتز بافت،بهبود زخم و عملکرد طبیعی متابولیک
• فراهم کردن امکان التیام و استراحت برای روده بزرگ و کاهش فعالیت لوزالمعده و روده کوچک
• افزایش تحمل نسبت به جراحی در بیماران دچار سوء تغذیه شدید

۳-۲ لیتر محلول(اسید آمینه و دکستروز)با استفاده از ست وریدی فیلتردار در طی ۲۴ ساعت داده می شود.قبل از تزریق محلول وریدی باید آنرا از نظر شفافیت و وجود هر گونه رسوب مورد بررسی قرار داد. امولسیون های چربی (اینترالیپید)همزمان با محلول اسید آمینه- دکستروز از طریق یک رابطY شکل داده می شود.در صورت مشاهده چربی یا لایه چربی روی سطح مخلوط، نباید از آن استفاده شود.چون می تواند آمبولی چربی ایجاد کند.

مخلوط کامل غذایی(Total Nutrient Admixture)شامل اسید آمینه ، دکستروز ، چربی است که طی ۲۴ساعت تزریق می شود.از یک فیلتر مخصوص برای تزریق وریدی این ترکیب استفاده می شود.قبل از تزریق ، محلول از نظر ذرات چربی جدا شده از از محلول ،تشکیل یک لایه چربی بر روی سطح محلول باید بررسی شود و در صورت وجود این موارد محلول باید دور ریخته شود.

• نیاز کمتربه دستکاری کردن محلول(کاسته شدن از خطر آلودگی)
• نیاز به زمان اندک جهت آماده کردن محلول برای تجویز
• نیاز کمتر به ست های انفوزیون و وسایل انفوزیون الکترونیک
• کاستن از هزینه های مرکز درمانی
• افزایش دادن تحرک بیمار
• تسهیل بخشیدن به روند تطابق بیمار با مراقبت در منزل

آغاز درمان:

محلولهای تغذیه وریدی باید از مقدار کم به بیمار داده شده سپس روزانه و به طور تدریجی مقدار آن تا حد مورد نیاز و قابل تحمل بیمار افزایش داده شود.به طور مرتب لازم است یافته های ازمایشگاهی و واکنش بیمار به درمان مورد بررسی قرار گیرد.اندازه گیری های معمول قبل از شروع تغذیه کامل وریدی عبارتند از:توزین بیمار، میزان جذب و دفع مایعات، شمارش کامل گلبولی، شمارش پلاکتها، زمان پروترومبین، تری گلیسرید سرم، مقدار الکترولیتها از جمله منیزیم و فسفر سرم و سطح گلوکز خون .

اندازه گیری نیتروژن در ادرار ۲۴ ساعته می تواند به بررسی تعادل نیتروژنی بدن کمک کند.

روش های تزریق:

روش های متفاوتی از نظر انتخاب نوع ورید(محیطی یا مرکزی) و وسایل مورد استفاده برای تزریق محلول های تغذیه کامل وریدی وجود دارد.انتخاب روش به وضعیت بیمار و طول مدت درمان بستگی دارد.

روش وریدهای محیطی:

به منظور تکمیل تغذیه خوراکی و هنگامی که استراحت روده مدنظر نیست از تغذیه  وریدی محیطی(PPN) ممکن است کمک گرفته شود.در این روش از ورید محیطی برای تزریق محلول تغذیه وریدی محیطی استفاده می شود و در این حال محلول از غلظت کمتری برخوردار است.بنابراین در این روش غلظت دکستروز از ۱۰% تجاوز نمی کند چون غلظت بیشتر باعث تحریک دیواره وریدهای کوچک و فلبیت می شود.همزمان از چربی ها برای خنثی کردن محلول تغذیه وریدی محیطی و حفاظت دیواره وریدهای محیطی در مقابل تحریک استفاده می شود.طول مدت درمان نیز معمولا ۵ تا۷ روز است.

روش ورید مرکزی:

از آنجایی که محلول تغذیه وریدی غلظتی ۵ یا ۶ برابر خون دارندبرای دیواره داخلی وریدهای محیطی مضر هستند .لذا ،برای پیشگیری از بروز فلبیت و سایر عوارض وریدی، این محلولها توسط سوندی وارد شده به ورید بزرگ و با جریان خون بالا(ورید تحت ترقوه ای) به داخل سیستم گردش خون تزریق می شود. در نتیجه محلولهای غلیظ به سرعت رقیق شده و با خون هم غلظت(ایزوتونیک)می شوند.

چهار نوع سوند برای وارد شدن به وریدهای مرکزی وجود دارد که در تمامی آنها لازم است به کمک اشعه ایکس از قرار گرفتن سر سوند در محل مورد نظر اطمینان حاصل گردد محل مناسب یک سوم میانی ورید اجوف فوقانی در محل اتصال به دهلیز راست است.

• سوندهای مرکزی غیرتونلی(Nontunneled central catheters)

برای درمانهای کوتاه مدت کمتر از ۶ هفته از این سوندها استفاده می شود که از طریق پوست وارد ورید مرکزی می شوند. ورید تحت ترقوه متداول ترین ورید مورد استفاده است،زیرا ثابت کردن سوند در محل امکانپذیر بوده ،مانع فعالیت بیمار نشده و پانسمان آن به راحتی قابل تعویض است .در مواقع اورژانس ممکن است از ورید ژوگولرنیز به عنوان آخرین راه استفاده می شود،آن هم تنها برای مدت ۱ تا۲ روز.سوندهای وریدی مرکزی از نوع تک مجرایی، دومجرایی و سه مجرایی در دسترس وجود دارند.سوندهای سه راهی بهترین نوع هستند.مجرای انتهایی آن با قطر ۱۶ برای تزریق خون و یا سایر محلولهای غلیظ کاربرد دارد.مجرای میانی آن با قطر ۱۸ برای تزریق محلول تغذیه وریدی به کار می رود و مجرای فوقانی آن برای تزریق خون یا داروها قابل استفاده است.اگر از یکی از این مجراها برای تزریق مایع استفاده نشود، می توان از آن برای کشیدن خون و تهیه نمونه آزمایشگاهی استفاده کرد.

در صورت استفاده از سوند تک مجرایی برای تزریق محلول تغذیه وریدی،محدودیتهایی وجود خواهد داشت.از جمله آن که برای کشیدن خون قابل استفاده نیست و داروها نیز قابل تزریق نیستند چون خطر ناسازگاری داروها با محلول غذایی وجود داردوتنها داروی قابل تزریق از این سوند تک مجرایی،انسولین است.بنابراین داروها باید از طریق یک ورید محیطی مجزا تزریق شوند. همچنین تزریق خون نیز از طریق آن نباید صورت پذیرد زیرا ممکن است سلولهای خونی مجرای سوند را پوشانیده و در نتیجه سرعت ورود محلول غذایی کاهش یابد.

• وارد کردن سوندهای مرکزی از طریق عروق محیطی:

یکی دیگر از روشهای تغذیه کامل وریدی استفاده از سوندهای مرکزی است که از طریق عروق محیطی وارد می شوند.از این روش برای دوره های درمانی چند روزه تا چند ماهه استفاده میشود.این سوندها ممکن است در بالین بیمار یا به صورت سرپایی وارد شوند.از ورید بازیلیک یا سفالیک سوندوارد شده و تا محل مورد نظرجلو رانده می شود،این محل بستگی به نوع محلول تزریقی دارد(ورید اجوف فوقانی برای تغذیه کامل وریدی).اندازه گیری فشارخون و نمونه گیری خون،از بازوی مورد استفاده برای تغذیه وریدی ممنوع است.

• سوندهای مرکزی تونل دار(Tunneled central catheters)

روش دیگر استفاده از سوندهایی است که ممکن است برای سالها در ورید جاگذاری شوند.این سوندها ممکن است تک مجرایی یا دومجرایی باشند.دو نمونه از این سوندها عبارتند از:سوندهیکمن(Hickman)و سوند گراشونگ(Groshong). این سوندها با استفاده ازروش جراحی جاگذاری می شوند.آنها از زیر پوست عبور داده شده(برای کاهش خطر عفونت)و به ورید تحت ترقوه وارد می شوند و از آنجا به ورید اجوف فوقانی داخل می گردند.

• وسیله مایع درمانی کاشتنی:

وسیله مایع درمانی کاشتنی،وسیله دیگری است که برای مایع درمانی طولانی داخل وریدی مورد استفاده قرار می گیرد(به عنوان نمونه مدی پورت ، هیکمن پورت ، PAS پورت).در این روش یه جای خارج شدن از طریق پوست،انتهای سوند به محفظه کوچکی مرتبط می شود که در داخل یک جاسازی زیرپوستی قرار داده شده است که ممکن است در دیواره قدامی قفسه سینه یا روی بازو باشد.اندازه گیری فشارخون و تهیه نمونه خون از اندام دارای این وسیله،ممنوع است.

مراقبتهای پرستاری در تغذیه وریدی:

• دستور پزشک را با برچسب بطری(کیسه)حاوی محلول تغذیه،تطبیق دهید.
• محلول تجویز شده را یک ساعت قبل ازاستفاده از یخچال خارج کنید و از نظر نوع محلول ،تاریخ انقضاء موارد غیر طبیعی در محلول نظیرکدر بودن و وجود ذرات معلق بررسی کنید.محلول لیپیدی را از نظر وجود لایه قهوه ای رنگ در آن بررسی و در صورت مشاهده به داروخانه برگردانید.
• ساعت آویزان کردن محلول،غلظت گلوکز و حجم کلی محلول را روی برچسب نوشته و به بطری وصل کنید.
• مراحل انجام کار را در صورت هوشیاری برای بیمار توضیح دهید.
• در صورتی که بیمار خط وریدی مناسب نداشته باشد،یک خط وریدی مناسب بگیرید.
• در صورتی که تغذیه وریدی از طریق CVP انجام می شود،قبل از شروع ،CVPرا از نظرکارکرد صحیح کنترل کنید.
• دستکش استریل پوشیده و به روش استریل اتصالات لوله ها رابرقرار کنید.
• سرعت انفوزیون را با توجه به میزان دستور داده شده تنظیم و تزریق را شروع کنید.
• تزریق را با سرعت کم شروع کرده و با توجه به تحمل بیماربا سرعت ۴۰تا۵۰ میلی لیتر در ساعت ادامه دهید(توجه به دستور پزشک در این مورد الزامی است).محلول های دکستروز با دوز بالا را به علت جلوگیری از نوسانات قندخون با سرعت ثابت به بیمار بدهید.
• از آویزان بودن محلولTPN برای بیش از ۲۴ ساعت خودداری کنید.
• ست و فیلتر را هر۲۴ ساعت، به روش استریل عوض کنید. از محکم بودن همه اتصالات مطمئن شوید.
• برای مراقبت از محل دسترسی به ورید و تعویض پانسمان از خط مشی محل کار خویش پیروی کنید- پانسمان معمولا هر ۲۴ ساعت تعویض می گردد، ولی در صورت خیس شدن، آلوده گردیدن، یا کنده شدن ،زودتر از ۲۴ساعت باید تعویض شود.
• برای پایش سرعت جریان ،تنظیمات مربوط به پمپ انفوزیون را هر ۳۰ دقیقه (یا کمتر، در صورت لزوم)چک کنید.از جاذبه نباید برای تجویز TPNاستفاده شود.
• هنگام شروع درمان و سپس هر ۴ تا ۸ ساعت (یا کمتر،در صورت لزوم)علائم حیاتی را پایش کنید.
• مراقب افزایش درجه حرارت بدن باشید.تب از اولین علائم سپسیس مرتبط با کاتتر می باشد.
• سطح گلوکز را پایش کنید.
• جذب و دفع روزانه را به دقت ثبت کنید وحجم و نوع محلول را نیز قید نمایید.
• وضعیت جسمی بیمار را روزانه بررسی کنید.
• در صورت افزایش وزن بیش از kg 45/0در روز به عدم تعادل مایعات شک کنید.
• نتیجه آزمایش های معمول نظیر الکترولیت ها، نیتروژن اوره خون و میزان گلوکز سرم را پایش کنید و یافته های غیرطبیعی را به پزشک گزارش نمایید تا تغییرات لازم در محلول TPN داده شود.
• مقدار تری گلیسرید سرم را چک کنید‌‌؛میزان آن بایددر طی انفوزیون مداوم TPN در محدوده طبیعی باشد.
• معمولا آزمایشهای آلانین آمینوترانسفراز، آسپارتات آمینوترانسفراز،آلکالین فسفاتاز، کلسترول، تری گلیسرید، اسید چرب آزاد پلاسما و بررسی های انعقادی به صورت هفتگی انجام می شوند.
• بیمار را از نظر علائم و نشانه های انحراف های(Aberations) تغذیه ای ،نظیر عدم تعادل مایعات و الکترولیت ها و اختلالات متابولیسم گلوکز پایش کنید.
• بیمار را مورد حمایت عاطفی قرار دهید.
• از دهان بیمار به دفعات مراقبت کنید.
• مراحل انجام کار از قبیل ساعت شروع و اتمام تزریق ،واکنش های بیمار در حین تزریق و مداخلات پزشکی و پرستاری را به صورت دقیق در گزارش ثبت کنید.

قطع تغذیه وریدی:

از قطع ناگهانی تغذیه کامل وریدی بپرهیزید.

محلول تغذیه وریدی به تدریج قطع می شود تابیماربتواند با کاهش در میزان گلوکز دریافتی سازگار شود.

• عارضه ای مکانیکی است.
• می تواند سبب نکروز و پوست اندازی اپیدرم و درم شود.

علائم و نشانه ها

• درد در محل جاگذاری کاتتر
• تورم بافت اطراف محل جاگذاری کاتتر

مداخلات پرستاری

• انفوزیون را متوقف کنید.
• بیمار را از نظر اختلالات قلبی ریوی بررسی نمایید.
• در صورت دستور Chest X-ray انجام گردد.

 

پیشگیری:

• محل جاگذاری را به دفعات از نظر قرمزی و تورم بررسی نمایید.
• سطح درد بیمار را پایش کنید.
•  
•  

عارضه ای متابولیک است.از علل آن می توان به بالابودن غلظت گلوکز در محلول تجویزی، سریع بودن جریان انفوزیون و مختل بودن تحمل گلوکز در اثر دیابت،استرس، یا عفونت(سپسیس)اشاره نمود.

علائم و نشانه ها

• اضطراب
• اغماء
• گیجی
• کم آبی
• دلیریوم
• ضعف
• خستگی
• پرادراری
• بی قراری
• افزایش میزان گلوکز خون و ادرار

مداخلات پرستاری

• بر حسب دستور درمان با انسولین را شروع کنید و یا سرعت تجویز تغذیه کامل را اصلاح نمایید.

پیشگیری

• در ابتدا هر ۶ ساعت میزان گلوکز سرم را پایش کنید.
• میزان گلوکز سرم را در محدوده کمتر از ۲۰۰mg/dl نگه دارید.
• با استفاده از پمپ انفوزیون ،به آهستگی انفوزیون را شروع کنید.
•  
•  

     عارضه ای متابولیک است.در اثر بالا بودن میزان پتاسیم در محلول تغذیه کامل وریدی ،بیماری کلیوی،یا         هیپوناترمی رخ می دهد.

علائم و نشانه ها

• کاهش تعداد ضربان قلب
• نبض نامنظم
• ضعف عضلات اسکلتی
• بلند بودن امواجT

           مداخلات پرستاری

• کاهش مصرف مکمل پتاسیم

          پیشگیری

• در آغاز درمان،میزان پتاسیم سرم را روزانه پایش کنید.
•  
•  

عارضه ای متابولیک است که در اثردیورز هیپراسمولار ناشی از هیپرگلیسمی درمان نشده رخ می دهد.

تذکر مهم:در صورت عدم درمان ،بیمار دچار گلیکوزوری و اختلالات الکترولیتی می گردد وممکن است دچار اغماء شود.

علائم و نشانه ها

• گیجی
• کم آبی
• بالا بودن اسمولالیته سرم
• خواب آلودگی(لتارژی)
• بالا بودن میزان گلوکز(می تواند تا۶۰۰ میلی گرم در دسی لیتر و بیشتر افزایش یابد).

مداخلات پرستاری

• مصرف مکمل دکستروز را متوقف کنید.
• بیمار را با محلول دستور داده شده، هیدراته کنید.

پیشگیری

• در ابتدا هر ۶ ساعت میزان گلوکز سرم را پایش کنید.
• میزان گلوکز سرم را در محدوده کمتر از ۲۰۰mg/dlحفظ نمایید.
• با استفاده از پمپ انفوزیون، به آرامی انفوزیون را شروع کنید.
•  
•  

عارضه ای متابولیک و نادر می باشد که ناشی از پایین بودن غلظت کلسیم در محلول انفوزیون،کمبود ویتامینD،یا پانکراتیت می باشد.

علائم و نشانه ها

• آریتمی های قلبی
• کم ابی
• پرادراری
• تتانی
• احساس سوزن سوزن شدن یا کرختی

مداخلات پرستاری

• مصرف مکمل کلسیم را افزایش دهید.

پیشگیری

• سطح کلسیم سرم را تا هنگام تثبیت وضعیت بیمار،پایش کنید. 
•  
•  

عارضه ای متابولیک است و اگر تغذیه وریدی به صورت ناگهانی متوقف شود و یا بیمار انسولین بیش از حد دریافت کند،امکان بروز این عارضه وجود دارد.

علائم و نشانه ها

• گیجی
• تحریم پذیری
• لرز
• تعریق

مداخلات پرستاری

• بر حسب دستور،انفوزیون دکستروز را شروع کنید.

پیشگیری

• در ابتدا هر ۶ساعت میزان گلوکز سرم را پایش کنید.
• هنگام قطع تغذیه کامل وریدی، انفوزیون را به آهستگی کاهش دهید.
•  
•  

عارضه ای متابولیک است.علل آن شامل پایین بودن میزان پتاسیم در محلول انفوزیون، دفع مفرط پتاسیم در اثر اختلالات گوارشی یا مصرف مدر(دیورتیک)،یا انسولین(در مقادیر بالا)هستند.

علائم و نشانه ها

• آریتمی های قلبی
• ضعف عضلانی
• فلج
• پارستزی

مداخلات پرستاری

• مصرف مکمل پتاسیم را افزایش دهید.

پیشگیری

• بیماران دچار سوء تغذیه شدید را از نظر سندرم تغذیه مجدد(Refeeding Syndrome) پایش کنید.
• تغذیه را به آهستگی شروع نمایید و میزان الکترولیت را پایش کنید.
•  
•  
• هیپومنیزیمی
• عارضه ای متابولیک است و ناشی از پایین بودن منیزیم در محلول تجویزی می باشد.

علائم و نشانه ها

• آریتمی های قلبی
• تغییرات روانی
• هیپررفلکسی
• پارستزی در انگشتان
• احساس سوزن سوزن شدن در اطراف دهان
• تتانی

مداخلات پرستاری

• مصرف مکمل منیزیم را افزایش دهید.

پیشگیری

• بیماران دچار سوء تغذیه شدید را از نظر سندرم تغذیه مجدد پایش کنید.
• تغذیه را به آهستگی شروع کنید و سطح منیزیم سرم را پایش نمایید.
•  
•  
• هیپوفسفاتمی
• عارضه ای متابولیک است .
• اگر بیمار دچار تحریک پذیری ،ضعف و پارستزی شد به این اختلال فکر کنید.
• ناشی از درمان با انسولین،الکلیسم و مصرف آنتاسیدهای متصل شونده به فسفات می باشد.

تذکر مهم:در هیپوفسفاتمی شدید،د امکان وقوع اغماء و ایست قلبی وجود دارد.

• عارضه ای بسیار نادر است(بیماران دچار نارسایی کلیوی، مستعد ابتلاء هستند).

علائم ونشانه ها

• بی اشتهایی
• سیانوز
• کاهش برون ده قلبی
• هیپوتانسیون
• احساس کسالت
• ضعف عضلانی
• درد عضلات(میالژی)
• تنفس سطحی

مداخلات پرستاری

• مصرف مکمل فسفات را افزایش دهید.

پیشگیری

• بیمار را از نظر سندرم تغذیه مجدد بررسی کنید.
• تغذیه را به آهستگی شروع کنید و سطح فسفات سرم را پایش کنید.
•  
•  
• بدکاری (Dysfunction)کبد
• عارضه ای متابولیک است.
• با تغذیه وریدی ارتباط دارد.
• ممکن است در حضور اختلالات کبدی و بدکاری کبدیِ از قبل موجود(ناشی از سرطان ،سوء مصرف الکل،سپسیس و مصرف داروهای مسموم کننده کبد)رخ دهد.

علائم و نشانه ها

• افزایش میزان بیلی روبین
• افزایش میزان لاکتات دهیدروژناز
• افزایش آلکالین فسفاتاز سرم

مداخلات پرستاری

• از محلولهای مخصوص که برای کبد بی خطر هستند ،استفاده کنید.
• مصرف کربوهیدرات ها را کاهش دهید و دریافتلیپیدهای وریدی را افزایش دهید.

پیشگیری

• عملکرد کبد و نتایج آزمایش های کبدی را بررسی کنید.
•  
•  
• اسیدوز متابولیک
• عارضه ای متابولیک است.
• اگر میزان کلرید سرم افزایش و میزان بی کربنات سرم کاهش یابد،امکان بروز این عارضه وجود دارد.

علائم و نشانه ها

• گیجی
• سردرد خسته کننده
• هیپوتانسیون
• تنفس کاسمال
• خواب آلودگی
• پوست گرم و خشک

مداخلات پرستاری

• برای تامپون(بافر)کردن اسیدوز از نمک های استات یا لاکتات سدیم استفاده کنید.

پیشگیری

• میزان کلرید و بی کربنات سرم را پایش کنید.
• به هنگام تصحیح وضعیت ،میزان الکترولیت را پایش نمایید.
•  
•  
• آمبولی هوا

علائم و نشانه ها:

• تغییر یا کاهش سطح هوشیاری
• سوفلchurning
• کاهش فشار خون
• افزایش فشار ورید مرکزی
• زجر تنفسی
• صداهای تنفسی نامتقارن
• نبض ضعیف

علل احتمالی

• ورود هوا به ورید مرکزی در طی جاگذاری کاتتر یا تعویض ست وریدی
• باز شدن،بریده شدن یا صدمه دیدن اتفاقی کاتتر

مداخلات پرستاری

• بلافاصله کاتتر را کلمپ کنید.
• بیمار را به پهلوی چپ بخوابانید و سر را پایین تر از سطح بدن قرار دهید.این وضعیت باعث ورود هوا به درون دهلیز راست می شود و مانع از ورود آن به شریان ریوی می گردد.
• اکسیژن تجویز کنید.
• پزشک را مطلع کنید
• مداخلات خود را ثبت نمایید.

تذکر مهم :بیمار را از انجام مانور والسالوا منع کنید.انجام این مانور باعث تشدیدموقعیت می گردد.

پیشگیری

• قبل از وصل ست وریدی به کاتتر ،آن را هواگیری کنید.
• به بیمار آموزش دهید که هنگام جاگذاری کاتتر و تعویض ست وریدی، مانور والسالوا انجام دهد(برای افزایش دادن فشار ورید مرکزی).
• برای تشخیص وجود هوا در سیستم از وسایل کنترل کننده انفوزیون استفاده کنید.
• از ست Luer-LOCK(ستی که انتهای آن به صورت پیچی است که به کاتتر پیچ می شود و احتمال جدا شدن کاتتر از ست را کاهش می دهد) استفاده کنید. اتصالات را با نوار چسب بچسبانید،یا برای کلیه اتصالات از وسایل قفل کننده استفاده نمایید.
•  
•  
• شیلوتوراکس،هموتوراکس،پنوموتوراکس و هیدروتوراکس

علائم و نشانه ها

• درد قفسه سینه
• غیرطبیعی بودن عکس قفسه سینه
• سیانوز
• تنگی نفس
• کاهش صداهای تنفسی در سمت درگیر
• در هموتوراکس(تجمع خون در فضای جنب)کاهش میزان هموگلوبین به دلیل خونریزی

                                                 علل احتمالی

• سوراخ شدن ریه توسط سیم راهنما(Guide Wire)،به هنگام جاگذاری کاتتر یا تعویض آن
• سوراخ شدن عروق خونی بزرگ همراه با خونریزی به داخل یا خارج ریه
• سوراخ شدن عقده لنفاوی و نشت مایع لنف
• انفوزیون محلول به درون قفسه سینه از طریق کاتتر

                          مداخلات پرستاری

• انفوزیون را متوقف کنید.
• پزشک را مطلع نمایید.
• کاتتر را خارج نمایید یا در خارج کردن آن همکاری کنید.
• اکسیژن بدهید.
• در جاگذاری چست تیوب به پزشک کمک کنید.
• مداخلات خود را ثبت کنید.

                        پیشگیری

• در طی جاگذاری کاتتر،سرو گردن بیمار را با قرار دادن حوله لوله شده در بین دو کتف،در وضعیت اکستانسیون قرار دهید.در این وضعیت، وریدهای ژوگولر یا تحت ترقوه ای، متسع شده و دسترسی به آنها راحتتر است.
• بیمار را از نظر علائم زودرس ارتشاح مایعات، نظیر تورم شانه، گردن، قفسه سینه و بازو بررسی کنید.
• در طی جاگذاری کاتتر، بیمار را بی حرکت کنید؛بیماران بی قرار جهت جاگذاری کاتتر در ورید مرکزی نیاز به تجویز آرام بخش و یا حتی انتقال به اتاق عمل دارند.
• بعد از جاگذاری کاتتر، فعالیت بیمار باید به حداقل برسد، به خصوص وقتی که کاتتر از طریق وریدهای محیطی جاگذاری شده است.
•  
•  
• عفونت موضعی

علائم و نشانه ها

• تب ، لرز، کسالت
• پوسچول(postule) یا راش موضعی
• احتمال وجود اگزودای چرکی
• قرمزی، گرمی، تندرنس و تورم در محل ورود یا خروج کاتتر

علل احتمالی

• مختل بودن دستگاه ایمنی
• عدم رعایت روش استریل در حین جاگذاری یا مراقبت از کاتتر
• عدم پیروی از دستورالعمل تعویض پانسمان
• ملتهب بودن خط بخیه
• باقی ماندن پانسمان خیس یا آلوده بر روی محل جاگذاری کاتتر

مداخلات پرستاری

• درجه حرارت بیمار را به دفعات پایش کنید.
• در صورت وجود ترشح(درناژ)،از محل جاگذاری کشت تهیه نمایید.
• با رعایت نکات استریل،پانسمان را به طور مرتب تعویض نمایید.
• در صورت لزوم، از آنتی بیوتیک موضعی(پماد)استفادهکنید.
• با توجه به نتیجه کشت و دستور پزشک،درمان سیستمیک با داروهای آنتی بیوتیک یا ضدقارچ را شروع کنید.
• در صورت لزوم، کاتت را خارج نمایید.
• مداخلات خود را ثبت کنید.

پیشگیری

• روش استریل را رعایت کنید.
• دستورالعمل تعویض پانسمان را کاملا رعایت نمایید
• در مورد محدودیت استحمام و شنا به بیمار آموزش دهید(بیمارانی که شمارش گلبول های سفیدآنها طبیعی است، با اجازه پزشک می توانند فعالیت های مذکور را انجام دهند).
• پانسمان خیس یا آلوده را فورا عوض کنید.
• در صورتی که محل ورود کاتتر در کشاله ران یا نزدیک تراکئوستومی است، پانسمان را در فواصل کوتاهتری تعویض کنید.
• پس از مراقبت از کاتتر، مراقبت تراکئوستومی را انجام دهید.
•  
•  
• عفونت سیستمیک

علائم ونشانه ها

• لکوسیتوز
• کسالت
• تهوع و استفراغ
• افزایش میزان گلوکز ادرار
• تب و لرز، در غیاب سایر علل مشهود

علل احتمالی

• آلوده بودن کاتتر یا محلول انفوزیون
• مختل بودن دستگاه ایمنی
• عدم رعایت روش استریل در طی وصل کردن محلول انفوزیون به کاتتر
• باز کردن مکرر کاتتر یا استفاده طولانی مدت از یک مسیر وریدی

مداخلات پرستاری

• از خون ورید مرکزی و محیطی،کشت تهیه کنید.در صورت یکسان بودن نتیجه هر دوکشت(رشد میکروارگانیسم)، کاتتر منبع اصلی سپسیس است و باید خارج شود.
• اگر نتیجه هر دو کشت یکسان نبود، اما هر دو مثبت بودند، می توان کاتتر را خارج کرد یا این که عفونت را درمان نمود.
• درمان با آنتی بیوتیک را طبق دستور شروع کنید.
• در صورت خارج نمودن کاتتر، از نوک آن کشت بگیرید.
• از نظر سایر منابع عفونت، بیمار را بررسی کنید.
• علائم حیاتی بیمار را به دقت کنترل کنید.
• مداخلات خود را ثبت نمایید.

پیشگیری

• قبل از انفوزیون،محلول را از نظر کدورت و تغییر رنگ بررسی کنید.
• محفظه محلول را از نظر نشتی بررسی نمایید.
• در بیماران دریافت کننده تغذیه کامل وریدی ، میزان گلوکز ادرار را پایش کنید؛اگر بیش از+۲ بود،ممکن است که نشانه زودرس سپسیس باشد.
• برای وصل محلول های انفوزیون به کاتتر و نیز جدا نمودن آنها، روش استریل مطلق را رعایت کنید.
• برای کاستن از خطر عفونت، کاتتر را مکرا” تعویض کنید.
• تا حد امکان، سیستم انفوزیون را بسته نگهدارید.
• روش استریل را به بیمار آموزش دهید.
•  
•  
• ترومبوز

علائم و نشانه ها

• ادم محل ورود کاتتر
• تب و کسالت
• درد
• تورم یک طرفه بازو، گردن و صورت
• تاکیکاردی

علل احتمالی

• قرارگیری نامناسب نوک کاتتر در داخل ورید تحت ترقوه ای یا براکیوسفالیک
• کندی جریان انفوزیون
• وضعیت هماتوپوئتیک بیمار
• استفاده مکرر یا طولانی مدت از یک ورید
• بیماری زمینه ای قلبی
• تحریک ورید به هنگام جاگذاری کاتتر

مداخلات پرستاری

• انفوزیون را متوقف کنید.
• پزشک را مطلع نمایید.
• بر طبق دستور،هپارین(دوز ضدانعقادی) تجویز کنید.
• با بررسی های تشخیصی، ترومبوز را تایید کنید.
• از اندام سمت درگیر برای رگ گیری استفاده ننمایید.
• مداخلات خود را ثبت نمایید.

پیشگیری

• با استفاده از پمپ انفوزیون،سرعت جریان را ثابت نگهدارید و یا کاتتر را در فواصل منظم شستشو دهید.
• قبل از شروع انفوزیون، مطمئن شوید که نوک کاتتر در داخل ورید اجوف فوقانی قرار دارد.

 

منابع:

• برادی کلی ،بانتون .اصول درمان وریدی.ترجمه دکتر زهره پارسایکتا و همکاران،تهران، نشر جامعه نگر،۱۳۸۹٫
• تیلور،کارول و همکاران.اصول پرستاری تیلور.ترجمه افسانه افتخاری منش و همکاران،نشر بشری،۱۳۸۹٫
• اسملتزر،سوزان اوکانل و همکاران.پرستاری داخلی جراحی برونر و سودارث.ترجمه مریم عالیخانی،نشر جامعه نگر،۱۳۸۷٫
• میرزا بیگی،غضنفر.کتاب مرجع استانداردهای خدمات پرستاری.سازمان نظام پرستاری جمهوری اسلامی ایران،۱۳۸۵٫
• پاتریشیاآن،پاتر.پری،آن گریفین.اصول و فنون پرستاری.ترجمه گروه مترجمین،نشر سالمی،۱۳۸۷٫

 

 تهیه مطلب از:

خانم ویدا بشری (سوپروایزر آموزشی)