مدهای تهویه مکانیکی در ونتیلاتور‌

این مطلب که توسط یکی از همکاران پرستار تهیه شده است و با مختصری اصلاحات و ویرایش در این سایت منتشر شده است. این مطلب به معرفی مدهای (الگوهای) تهویه مکانیکی ونتیلاتورها اختصاص دارد و برای پرستاران شاغل در بخش‌های ویژه بیمارستان بسیار ضروری است.

مد یا طرح تهویه به مفهوم طریقه‌ای است که ونتیلاتور بیمار را تهویه می‌نماید. انواع مدهای تهویه مکانیکی عبارتند از:

1. کنترله یا اجباری (Controlled or Mandatory Modes ) ونتیلاتور شروع و پایان دم و کل کار تنفس را انجام می‌دهد و بیمار هیچ نقشی در آن ندارد.
2. آسیسته یا کمکی (Assisted Modes) شروع‌کننده سیکل تنفسی بیمار بوده و محدود به حجم یا فشار می‌باشد و پایان آن در اختیار دستگاه است.
3. خودبخودی (Spontaneous Modes) شروع‌کننده بیمار بوده و شروع و پایان دم با بیمار می‌باشد.
4. مدهایی با پاسخ برگشتی (Bio feed-Back modes)

در اینجا اطلاعات کاملتری از این دسته‌بندی کلی ارائه می‌گردد:

برای بیمارانی که تنفس نداشته باشند کاربرد داشته و کل کار توسط ونتیلاتور انجام می‌شود؛ که می‌تواند حجمی یا فشاری باشد. انواع رایج این مدها عبارتند از:

• volume Controlled Mechanical Ventilation) CMV -VCV -IPPV) حجمی
• Pressure Controlled Mechanical Ventilation) PCV) فشاری

برای بیمارانی که تنفس‌های ناکارامد داشته، شروع دم با بیمار و در صورت نبود تنفس بیمار با دستگاه بوده ولی حجم یا فشار انتقالی بستگی به میزان تنظیمی آن بر روی ونتیلاتور داشته که می‌تواند حجمی یا فشاری باشد.

• Assisted volume Controlled Mechanical Ventilation)  ACMV-SIPPV) حجمی
• Assisted Pressure Controlled Mechanical Ventilation)  APCV) فشاری

برای بیمارانی که تنفس داشته ولی قادر به انجام کل کار تنفسی نباشند؛ شروع دم در مد PS فقط بیمار بوده ولی در مد SIMV در صورت نبودن تنفس بیمار شروع کننده میتواند دستگاه باشد. مانند سایر مدها می‌تواند حجمی یا فشاری باشد:

• Pressure Support with PEEP) CPAP, Spontaneous) فشاری
• Synchronised Intermittent Mechanical Ventilation) SIMV) حجمی–فشاری
• Pressure Support with PEEP)–Vt mini) حجمی–فشاری
• Airway Pressure Release Ventilation) APRV) فشاری

این نوع مد بنوعی هوشمند بوده و می‌تواند یکی از مقادیر را (حجم، فشار، زمان) ثابت نگه داشته و با توجه به پاسخ برگشتی از بیمار مقادیر دیگر را در یک محدوده تغییر دهد تا مقداری که الویت داده شده را ثابت نگه دارد.

1. Mandatory Rate Ventilation) MRV)
2. Pressure Regulated Volume Control) PRVC)

در این مد ونتیلاتورها، هوای دمی را با حجم و تعداد از پیش تنظیم شده، صرف نظر از کوشش‌های تنفسی بیمار به ریه‌های بیمار تحویل می‌دهد و کل کار تنفس توسط ونتیلاتور صورت می‌گیرد. در صورتی که بیمار کوشش تنفسی داشته باشد قادر به تحریک ونتیلاتور برای تحویل یک تنفس مکانیکی نبوده و کوشش تنفسی وی توسط دستگاه بلوکه می‌شود. این مانور موجب جنگیدن (Fighting) بیمار با دستگاه خواهدشد.

بیشتر بدانیم: آموزش کامل کار با ونتیلاتور

شکل منحنی فشار بصورت دم کوسه بوده و پنج قسمت دارد:

1. شروع Trigger که در این مد ونتیلاتور بوده و بر اساس سیکل زمانی مشخص شده بر اساس تعداد تنفس است.
2. فشار حداکثر PIP) Peak Inspiratory Pressure) که در این مد متغییر بوده و بستگی به کمپلیانس و مقاومت، جریان گاز دارد.
3. فشار کفه Platu که در هنگام استفاده از مکث دمی ظاهر می‌شود و با فشار آلوئول برابر می‌باشد.
4. فشار مقاومت PTA) Pressure Trans Airway) که از PIP–P Plat بدست می‌آید. این فشار با مقاومت رابطه مستقیم دارد.
5. پایان دم و شروع بازدم که تحت تاثیر زمان دم T insp، نسبت دم به بازدم I/E Ratio می‌باشد.
6. شکل منحنی جریان گاز Flow بصورت مربعی Square بوده یعنی جریان گاز در طی دم ثابت می‌باشد.

1. بیمارانی که آپنه کامل هستند.
2. بیمارانی که تحت بیهوشی هستند.
3. بیمارانی که عضلات تنفسی آنها توسط داروها فلج شده است.
4. بیمارانی که دچار شکستگی دنده از چند ناحیه و جداشدن از استرنوم (Flail Chest) می‌باشند.

مد تهویه کنتروله کمکی Assist Controlled Ventilation)  ACV)، در این مد ونتیلاتور به نحوی حساس (Sense) می‌گردد که در زمان وجود کوشش تنفس توسط بیمار، با هر کوششی (با فشار منفی مشخص یا جریان گاز مشخص) حجم هوای از پیش تنظیم شده‌ای را به ریه‌ها تحویل دهد و زمانی که بیمار کوشش تنفسی نداشته باشد مانند مد تنفسی کنتروله عمل کرده، حجم از پیش تنظیم شده را در فواصل از پیش تنظیم شده به ریه‌ها تحویل دهد.

1. در بیمارانی که قادر به تنفس ارادی هستند؛ لیکن به دلیل ضعف بیش از حد عضلات تنفسی، کار تنفسی به طور مناسب انجام نشود.
2. در بیمارانی که قادر به تنفس ارادی هستند؛ لیکن به علت افزایش کار تنفسی، ریه‌های آنها قادر به انجام کار تنفسی مناسب با توجه به نیاز افزایش یافته نباشد مثل: وجود ناهنجاری‌های ریوی.
3. در این مد با توجه به اینکه تمام تلاش تنفسی بیمار با حجم کامل تحویل داده می‌شود؛ بیمار هیپر ونتیله شده و احتمال احتباس هوا و پیپ ناخواسته وجود دارد.

PCV یک مد تهویه‌ای است که در آن تعداد مشخصی تنفس در دقیقه، که توسط میزان فشار دمی از پیش تنظیم شده تقویت می‌گردد. به ریه‌هاى بیمار تحویل داده میشود. ونتیلاتور در طی دم، جریان هوا را تا رسیدن به فشار از پیش تنظیم شده وارد ریه‌ها می‌کند.

در PC خالص هر تنفس، یک تهویه اجباری دوره‌ای توسط ونتیلاتور است. در این حالت کلید حساسیت بسته است. لیکن PCV را می‌توان با یک حساسیت ست شده نیز استفاده نمود به نحوی که ونتیلاتور به بیمار پاسخ داده، اجازه تنفس‌های اضافی تحریک شده توسط بیمار را نیز می‌دهد.

شکل موج فشار بصورت فشار کفه بوده و فشار ثابت بوده. شکل موج جریان گاز Flow نیز نزولی بوده یعنی جریان گاز در ابتدا حداکثر سپس بتدریج در طی زمان دم کاهش می‌یابد.

PCV می‌تواند به عنوان روشی جهت تدارک حمایت کامل تهویه‌ای در بیماران با ریه‌های فاقد ظرفیت (noncompliant) که فشارهای بالای راه هوایی و اکسیژناسیون ضعیف را در تهویه با سیکل حجمی از خود نشان می‌دهند؛ مورد استفاده قرارگیرد. (بیماران دچارARDS)

مد تهویه اجباری متناوب هماهنگ شده (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV))، در این مد ونتیلاتور در فواصل از پیش تنظیم شده به کوشش تنفسی حساس شده و به این کوشش، به صورت تحویل یک تنفس کمکی مکانیکی پاسخ می‌دهد. در فواصل این سیکل‌های کمکی، بیمار به طور ارادی با تعداد و حجم انتخابی خود تنفس می‌کند و ونتیلاتور، کمکی به این تنفس‌های ارادی نمی‌کند و تنها گاز مرطوب را با درصد مشخص اکسیژن، در اختیار تنفس ارادی بیمار قرارمی‌دهد. به عنوان مثال: اگر تعداد SIMV 6 بار در دقیقه تنظیم شود؛ دستگاه در هر مقطع ۱۰ ثانیه‌ای به اولین دم بیمار پاسخ حجمی می‌دهد؛ سپس تا ۱۰ ثانیه غیرفعال باقی می‌ماند و این سیکل‌های اجباری منطبق با دم تکرار می‌گردد.

1. وجود تهویه ارادی در بیمار، در حالی که عضلات تنفسی قادر به انجام تمام (کل) کار تنفسی نباشد.
2. در موقعیت‌هایی که مناسب است به بیمار اجازه داده می‌شود تا خودش تعداد تنفس را تنظیم کند تا به حفظ سطح طبیعی Paco2 کمک نماید.
3. در صورت نیاز به جداسازی بیمار از تهویه مکانیکی
4. مد SIMV می‌تواند هم بصورت حجمی SIMV) VCV) و هم می‌تواند بصورت فشاری باشد. در خصوص اینکه از کدامیک استفاده کنید؛ در مبحث آشنایی با ونتیلاتور اشاره شده است.

مد تهویه با حمایت فشاری (PSV or ASB  Pressure Support Ventilation – Assisted Spontaneous Breathing) PS، مدی است که فعالیت تنفسی ارادی بیمار را از طریق تحویل یک میزان فشار مثبت دمی از پیش تنظیم شده، تقویت می‌نماید. محرک اصلی شروع کار ونتیلاتور تنفس بیمار است؛ پس اگر در مد بیمار آپنه نماید؛ دستگاه هیچ تنفس اجباری به بیمار نخواهدداد. این مد به تنهایی یا همراه با مدهای دیگر مثل: SIMV ،MMV ،CPAP بر حسب لزوم بکار می‌رود. مقدار کمک دستگاه بستگی به سطح تنظیمی حمایت فشاری دارد. با مد PS هیچگونه حجم جاری از پیش تنظیم شده‌ای وجودندارد.

1. در مواردی که نیاز به جداسازی بیمار از ونتیلاتور باشد.
2. در موارد تهویه مکانیکی طولانی مدت
3. باعث کاهش WOB می‌شود.
4. کاهش نیاز به آرامبخش
5. مانند PCV می‌باشد. با این تفاوت که کل کار را انجام نمی‌دهد و تعداد تنفس را نمی‌توان انتخاب کرد.
6. در این مد در صورت کوچکترین لیک هوا با توجه به اینکه فشار به میزان تنظیمی نمی‌رسد. زمان دم طولانی شده و آلارم ASB>4 SEC شنیده و پیام داده می‌شود (در ونتیلاتورهای دراگر).
7. جهت تنظیم شیب منحنی تنفسی در مد PS از کلید Ramp استفاده نمایید. کلید Ramp در PS همان نقش کلید Flow در تهویه اجباری را دارد. برای آشنایی بیشتر با اصطلاحاتی که گفته شد؛ مقاله “اصطلاحات رایج در تهویه مکانیکی و کار با ونتیلاتور” را بخوانید.

با تنظیم حساسیت بازدمی Expiratory Sensitivity می‌توان زمان اعمال دم را کوتاه نموده و زودتر وارد بازدم شد در بعضی از ونتیلاتورها کلید Expiratory Sensitivity وجود ندارد و بصورت پیش فرض ۲۵% از فلوی پایه برسد؛ دم قطع و بازدم شروع می‌شود. هرچه این درصد کمتر(۱۰%) باشد زمان دم طولانی‌تر و هر چه این درصد بزرگتر باشد (۴۰%) زمان دم کوتاه‌تر می‌شود. میزان پیشنهادی در بزرگسالان ۲۵% و در اطفال ۵% است.

مد تهویه دقیقه ای حداقل یا اجباری MMV (Minimum or Mandatory Minute Ventilation)، در این مد اپراتور با توجه به حجم دقیقه‌ای مورد نظر در بیمار، تهویه دقیقه‌ای حداقل یا اجباری را بر روی ونتیلاتور تنظیم می‌کند و بدین ترتیب تنفس بیمار تحت نظارت قرارمی‌گیرد. از این مد جهت جداسازی بیمار از ونتیلاتور استفاده می‌شود و به عنوان مکمل در مدهای تنفسی خودبخودی مثل: PSV(ASB) ،SB ،CPAP استفاده می‌شود.

MMV مشابه SIMV است با این تفاوت که اگر بیمار قادر به حفظ حجم دقیقه‌ای باشد؛ تهویه اجباری به بیمار داده نخواهدشد و اگر حجم دقیقه‌ای تنظیم شده بر روی دستگاه به بیمار منتقل نشود؛ ونتیلاتور مانند مد SIMV عمل می‌کند.

در این مد چون ممکن است بیمار تهویه دقیقه‌ای خود را با حجم کم و تعداد تنفس بالا جبران کند. حتما تعداد تنفس بیمار به دقت مانیتورینگ گردد و آلارم تعداد تنفس بالا دقیق تنظیم گردد.

در این مد دقت فرمایید در هنگام ساکشن کردن بیمار، ممکن است با فرض اینکه بیمار آپنه کرده است؛ تنفس اجباری شروع گردد.

مد CPAP) Contineous Positive Airway Pressure) یا فشار مثبت مداوم بر راههای هوایی در اصل یک مانور فشاری جهت بهبود اکسیژناسیون، بهبودFRC و کمپلیانس ریه می‌باشد که در تنفس‌های خودبخودی بکار می‌رود. البته به عنوان یک مد مستقل جهت تست تحمل جهت جداسازی از ونتیلاتور و همچنین به عنوان یک مد ترکیبی بهمراه سایر مدهای خودبخودی مثل PS می‌تواند بکار برود. در این مد تهویه‌ای توسط دستگاه داده نمی‌شود و حجم و تعداد تنفس در اختیار بیمار می‌باشد.

جهت دانلود فایل نرم افزار آموزشی کار با ونتیلاتور کلیک کنید: ونتیلاتور دراگر