ترومای قفسه سينه

نزدیک به ۴۰% قربانیان صدمات، دچار انواع آسیب‌های قفسه سینه می‌شوند. صدمات قفسه سینه اغلب به انواع بسته یا نفوذی طبقه بندی می‌شوند. صدمه بسته یا بلانت به علت وارد شدن فشار ناگهانی و یا فشار مثبت بوجود می‌آید. تصادفات با اتومبیل، سقوط و فرمان موتور بیشترین علل صدمات بلانت هستند. اگرچه صدمات بلانت قفسه سینه شایع هستند ولی تعیین وسعت صدمه مشکل می‌باشد، زیرا علایم ممکن است عمومی و مبهم باشند. به علاوه، بیماران ممکن است تا زمانی که عوارض ایجاد نشود، در جستجوی درمان نباشند.
صدمات نفوذی هنگام وارد شدن جسم خارجی به قفسه سینه ایجاد می شوند. علل شایع صدمات نفوذی شامل زخم‌های ناشی از برخورد گلوله یا فرو رفتن چاقو می باشد.

صدمات قفسه سینه اغلب تهدید کننده زندگی بیمار هستند و یک یا چند مکانیسم پاتولوژیک ذیل درآن دخیل هستند:

• هیپوکسمی ناشی از صدمات راه های هوایی، پارانشیم ریه، قفسه سینه و عضلات تنفسی، خونریزی وسیع و کلاپس ریه‌ها و پنوموتوراکس
• هیپوولمی ناشی از، از دست دادن حجم زیاد مایع از طریق پارگی عروق بزرگ، قلب یا هموتوراکس
• نارسایی قلبی ناشی از تامپوناد قلب، کوفتگی قلب، یا افزایش فشار داخل قفسه سینه

شایع ترین نوع صدمات قفسه سینه شکستگی دنده است. شکستگی دنده‌ها بیشتر به علت صدمات موتوری که به طور مستقیم به استرنوم، ضربه وارد میشود یا ناشی از رد شدن چرخ از روی قفسه سینه ایجاد میشود.
شکستگی در سه دنده اول نادر است ولی میتواند درصد مرگ و میر بالایی داشته باشد؛ چون همراه با صدمه به شریان یا ورید ساب کلاوین است. دنده‌های پنچم تا نهم محل های شایع شکستگی هستند.

چنانچه بیمار هوشیار باشد، درد شدید، تندرنس و انقباض عضلات روی محل شکستگی دارد که با تنفس عمیق، سرفه و حرکت کردن شدید می شود.

روشهای تشخیصی ممکن است شامل رادیوگرافی قفسه سینه، عکسهای دنده، EKG و پالس‌اکسیمتری مداوم و ABG باشد. بیمار با شکستگی دنده و جناغ باید از نظر صدمات قلبی بررسی شود. صدای کراکل در سمع قفسه سینه ممکن است شنیده شود

درمان طبی بیمار با شکستگی دنده و جناغ باید بر مبنای کنترل درد، اجتناب از حرکات فیزیکی و درمان صدمات تشخیص داده شده، برنامه ریزی شود.

عموماً هدف از درمان، کنترل درد و بررسی و درمان صدمه هستند که معمولا از آرام بخش‌ها جهت کاهش درد و دادن فرصت جهت انجام تنفس عمیق و سرفه استفاده می‌شود. از راهکارهای انتخابی تسکین درد، مسدود کردن عصب بین دنده‌ای و کیسه یخ روی محل شکستگی می‌باشد. معمولا درد ۵ تا ۷ روز ادامه دارد. بیشتر شکستگی های دنده‌ها ظرف ۶-۳ هفته بهبود می‌یابد.

قفسه سینه ناپایدار، عارضه ناشی از صدمه بلانت قفسه سینه در اثر فرمان اتومبیل می‌باشد و زمانی به وجود می‌آید که ۲ یا چند دنده از ۲ یا چند نقطه دچار شکستگی شده و قسمت های شناور در قفسه سینه ایجاد گردد.

در طی دم، هنگامی که قفسه سینه متسع می‌شود، قسمت جداشده دنده در جهت متناقض حرکت میکند. بدین صورت که در طی دم فرو رفته و در نتیجه مقدار هوایی که میتواند وارد ریه شود، کاهش می‌یابد. برعکس در طی بازدم به علت این که فشار قفسه سینه از فشار جو بیشتر است، بیرون آمده و توانایی بیمار برای بازدم را مختل می‌کند. این حرکت متناقض موجب افزایش فضای مرده، کاهش تهویه آلوئول و کاهش ظرفیت ریه می‌گردد که این خود موجب احتباس ترشحات در راه های هوایی و آتلکتازی می‌شود. در صدمات شدید، اسیدوز تنفسی در اثراحتباس CO2 وکاهش فشار خون و عدم کفایت پرفیوژن بافتی و کاهش برون ده قلب ایجاد میشود.

همانند درمان دنده شکسته، درمان قفسه سینه ناپایدار معمولا حمایتی است. درمان شامل پاک کردن ترشحات از ریه‌ها و کنترل درد می‌باشد که معمولا با فیزیوتراپی ریه که متمرکز بر روشهای اتساع ریه و تخلیه ترشحات است،  انجام می‌گردد. برای کنترل درد، تجویز مسکن توسط پزشک موثر میباشد. هنگامی که صدمه ناپایدار شدید قفسه وجود دارد لوله گذاری داخل تراشه و تهویه مکانیکی با دستگاه تهویه جهت ثابت کردن دیواره قفسه سینه و تصحیح اختلال در تبادلات گازی استفاده میشود. صرف نظر از نوع درمان، بیمار باید به طور مرتب و دقیق توسط رادیوگرافی قفسه سینه، ABG و پالسی اکسیمتری و تست های عملکرد ریه ارزیابی شود.

کوفتگی ریه در حدود ۲۰% از بیمارانی که دچار صدمات متعدد میشوند، دیده میشود. کوفتگی ریه، صدمه بافت ریه در نتیجه خونریزی و ادم موضعی میباشد. این صدمات معمولاً با صدمات بلانت ایجاد میشوند و در ابتدا ممکن است در معاینه مشخص نشود ولی در دوره بعد از معاینه پیشرفت میکند.

نقص اصلی پاتولوژیک، تجمع غیرطبیعی مایع در فضای بینابینی و داخل آلوئولی است. صدمه به پارانشیم ریه و شبکه عروق آن منجر به نشت پروتئین سرم و پلاسما میشود که این خود فشار اسموتیک را افزوده و موجب از دست دادن مایع از عروق میشود. خون وادم و بقایای  سلولی وارد ریه شده ودر برونشیول ها و سطح آلوئولی تجمع یافته و موجب اختلالات در تبادلات گازی و هیپوکسمی و احتباس Co2 میشود.

تظاهرات بالینی از جمله تاکی پنه، تاکی کاردی، درد پلورتیک، هیپوکسمی، هموپتزی و اسیدوز تنفسی متفاوت هستند. بیمار در کوفتگی متوسط ریه مقدار زیادی مخاط و سرم و ترشحات خونی در درخت تراکئوبرونکیال دارد و اغلب سرفه مداوم داشته ولی نمیتواند ترشحات را تخلیه کند. بیمار با کوفتگی شدید علائم ARDS دارد که علائم و نشانه‌ها ممکن است شامل سیانوز مرکزی، بیقراری، سرفه همراه با خلط کف آلود و ترشحات خونی باشد.

رادیوگرافی قفسه سینه ممکن است تغییرات را نشان ندهد، در واقع تغییرات ۲ یا ۳ روز بعد از صدمه مشخص میشوند.

اهداف درمانی شامل حفظ راه هوایی، اکسیژن درمانی و کنترل درد هستند. در کوفتگی خفیف ریه، جهت رقیق کردن ترشحات و تسهیل خروج آن، هیدراتاسیون کافی از طریق مایعات داخل وریدی و خوراکی ضروری است. میزان دریافت مایع باید دقیقاً ثبت گردد. همچنین از روشهای اتساع ریه و تخلیه وضعیتی و فیزیوتراپی جهت تخلیه ترشحات استفاده میشود. چون ریه مستعد عفونت است، آنتی بیوتیک طبق دستور پزشک تجویز میشود. اکسیژن مکمل بوسیله ماسک یا سوند نازال به مدت ۲۴ تا ۳۶ ساعت داده می شود. بیماران مبتلا به کوفتگی شدید ریه ممکن است دچار نارسایی تنفسی شود و نیازمند درمان شدید توسط لوله‌گذاری داخل تراشه، تهویه مکانیکی همراه با Peep جهت حفظ فشار و جلوگیری از نشت مایع، دیورتیک ها برای کاهش ادم و محدودیت مایعات و تجویز آنتی بیوتیک توسط پزشک باشد.

صدمات ناشی از گلوله و چاقو شایع ترین انواع صدمات نافذ قفسه سینه هستند. در اثر این صدمات پنوموتوراکس، هموتوراکس، کوفتگی ریه، تامپوناد قلبی و خونریزی شدید میتواند ایجاد شود.

هدف از درمان‌های فوری برگرداندن و حفظ عملکرد قلبی-ریوی میباشد. بعد از اطمینان از باز بودن راه هوایی و برقراری تهویه، بیمار باید از نظر شوک و صدمات داخل قفسه سینه و شکم بررسی گردد. بیمار کاملا لخت شده تا هیچ صدمه‌ای از نظر دور نماند.بعد از بررسی نبض‌های محیطی، یک خط وریدی با سوزن شماره بزرگ برقرار میشود.

روشهای تشخیص، شامل رادیوگرافی قفسه سینه، بررسی بیوشیمی خون، ABG، پالسی اکسیمتری و ECG می باشد. درصورت نیاز به ترانسفوزیون خون ، گروه خون و کراس مچ بررسی می‌گردد. کاتتر جهت بررسی برون ده ادراری قرار داده میشود. سوند بینی – معده  جهت پیشگیری از آسپیراسیون،کاهش نشت محتویات معده و کاهش فشار دستگاه گوارش قرار داده میشود . برای اکثر بیماران دارای زخم های نافذ، جهت اتساع مجدد و سریع ریه‌ها، لوله سینه داخل فضای جنب گذاشته میشود . لوله سینه موجب تخلیه هوا و خون میشود و همچنین درشناسایی سریع خونریزی کمک می‌کند. اگر بیمار زخم نافذ به قلب و عروق بزرگ، مری یا درخت تراکئوبرونکیال داشته باشد اقدامات جراحی ضروری است.

در اکثر صدمات بلانت نظیر شکستگی دنده و یا صدمه نافذ قفسه سینه ممکن است پنوموتوراکس ایجاد شود. پنوموتوراکس زمانی بوجود می آید که جنب جداری یا احشایی سوراخ شده و فضای جنب در معرض فشار مثبت جو قرار گیرد. به طور طبیعی فشار در فضای جنب منفی یا کمتر از فشار جو میباشد. این فشار منفی جهت اتساع ریه‌ها ضروری است . هنگامی که جنب سوراخ شده، هوا وارد فضای جنب شده و ریه یا قسمتی از آن کلاپس میشود. این نوع پنوموتوراکس را پنوموتوراکس فشاری میگویند.

پنوموتوراکس فشاری نیازمند اقدامات سریع است. جلوگیری از جریان هوا از طریق سوراخ دیواره قفسه سینه اقدام نجات بخش زندگی است.
در چنین موقعیت های اورژانسی ممکن است از هر چیزی که به اندازه کافی بزرگ باشد و سوراخ قفسه سینه را بپوشاند استفاده شود (حوله، ملحفه، یا کف دست). اگر بیمار هوشیار است از او بخواهید نفس بکشد و ضمن بستن گلو سعی کند نفس خود را بیرون بدهد. این عمل به اتساع مجدد ریه و خروج هوا از قفسه سینه کمک میکند. در بیمارستان سوراخ با گاز وازلینه بسته میشود و پانسمان فشاری به کار میرود.

تامپوناد قلب از عوارض دیگر صدمات قفسه سینه میباشد که شامل تجمع مایع در پریکارد و در نتیجه فشرده شدن قلب می باشد و ممکن است حاصل صدمات باز یا بسته قفسه سینه باشد.
بدون توجه به نوع صدمه قفسه سینه، وقتی که ریه‌ها یا مجاری هوایی  صدمه ببینند، ممکن است هوا وارد بافت زیر جلدی شده و آمفیزم زیر جلدی ایجاد کند. خوشبختانه آمفیزم زیر جلدی عوارض جدی را ایجاد نمی‌کند. در صورتی که محل نشت هوا به زیر پوست درمان شود یا خودبه خود متوقف شود، هوای زیر جلد جذب می‌گردد.