راهنمای بالینی تجویز سورفکتانت از راه لوله تراشه INSURE

سندرم دیسترس تنفسی (RDS) شایعترین بیماری تنفسی در نوزادان نارس بوده و مهم ترین علت مرگ و میر در نوزادان نارس است. این بیماری حالتی از نارساِی ریوی است که سیر طبیعی آن هنگام تولد یا کمی بعد از آن شروع می‌شود و شدت آن طی ۲ روز ابتدایی افزایش می‌یابد. اگر درمان صورت نگیرد، مرگ به دلیل هیپوکسی پیشرونده و نارسایی تنفسی رخ می‌دهد. در نوزادانی که زنده می‌مانند، بهبود بیماری بین ۲ تا ۴ روزگی شروع می‌شود.

سندرم دیسترس تنفسی به دلیل کمبود سورفکتانت آلوئولی همراه با نارسی ریه بوده و اغلب در نوزادان نارس مشاهده می شود. از نظر بالینی سندرم دیسترس تنفسی با دیسترس تنفسی زودهنگام شامل سیانوز، ناله، توکشیدگی فضای بین دنده ای یا تخت دنده ای تظاهر می‌کند. ممکن است نارسایی تنفسی پیشرفت نماید که با  RDS Score – رادیوگرافی ریه و تجزیه گازهای خونی (ABG) مشخص می‌شود. تشخیص در عکس قفسه سینه بوسیله نمای مشخص شیشه مات (ground glass) و برونکوگرام هوایی (Air Bronchogram) تأیید می‌شود. اساس درمان سندرم دیسترس تنفسی درمان با سورفکتانت و حمایت تنفسی مصنوعی است. در میان روشهای حمایت تنفسی، فشار مثبت مداوم راه هوایی از طریق بینی(NCPAP¹) و تهویه مکانیکی به دلیل تأثیر آنها در کاهش میزان مرگ و میر مرتبط با سندرم دیسترس تنفسی شناخته شده‌تر هستند. ولی کاربرد زود هنگام NCPAP و سورفکتانت در کاهش نیاز به تهویه مکانیکی مؤثر بوده و با عوارض جانبی کمتر همراه بوده است.

بیشتر بدانیم: راهنمای تهويه مکانيکی نوزادان

روشINSURE؛ روشی جهت تجویز سورفکتانت به نوزاد دچارRDS است که با دریافتNCPAP توسط نوزاد دنبال می شود.

INSURE= (E=اکستوباسیون، SUR= تجویز سورفکتانت ،IN =انتوباسیون)

در بارداریهای پرخطر بهتر است متخصص نوزادان یا رزیدنت کودکان قبل از تولد نوزاد در اتاق زایمان حاضرشده و در صورتی که نوزاد نیازمند انتوباسیون باشد؛ به بخش مراقبتهای ویژه نوزادان انتقال یافته وتحت تهویه مکانیکی قرارگیرد و سورفکتانت تزریق شود. در نوزادانی که تنفس خودبخودی داشته و دچار علایم سندرم دیسترس تنفسی باشند، در صو رتی که دچار دیسترس تنفسی متوسط تا شدید باشند، این روش انجام می شود.

احتمال موفقیت این روش در نوزادان کمتر از 27 هفته و وزن تولد کمتر از 1000 گرم کم بوده و در صورت لزوم باید از روشهای دیگر استفاده گردد.

شدت دیسترس تنفسی در نوزادان بستری به وسیله درجه بندی (RDS SCORING) سنجیده می شد. بدین ترتیب که به پنج مورد تعداد تنفس، سیانوز، رتراکسیون بین دنده ای، صداهای تنفسی، گرانتینگ، امتیاز ۰ تا ۲ تعلق می گیرد. (جدول زیر)

در صورتیکه نمره حاصله کمتر از 3 باشد، ضمن تجویز اکسیژن موردنیاز و اقدامات حمایتی نوزاد تحت نظر قرارگیرد.

اگر نمره 4 یا بیشتر باشد، نوزادجهت انتقال به NICU آماده شده وتحت مانیتورینگ قلبی و تنفسی و پالس اکسی متری قرارگیرد.

اگر نوزاد نیازمند % Fio2 > 0.40 باشد تا به اشباع اکسیژن (Spao2) بین ۸۵ و ۹۲ درصد برسد یا اگر نشانه های دیس پنه متوسط تا شدید (RDS Score >6) و یا علایم رادیولوژیک RDS را در سن ۳۰ دقیقه یا بیشتر از تولد نشان دهد، باید انتوبه شده و سورفکتانت به روش INSURE تجویز شود.

جهت تجویز سورفکتانت، سر نوزاد در وضعیت انتو باسیون تراکئال گذاشته شده و تحت لارنگوسکوپی مستقیم توسط لوله تراشه مناسب وزن، نوزاد اینتوبه شده و سرنگ پر شده با سورفکتانت که تا دمای بدن گرم شده به لوله تغذیه ای (Feeding tube) متصل شده و داخل لوله تراشه رانده شده تا ۵/۰ سانتی متر پایین تر از نوک لوله تراشه قرار گرفته و سپس سورفکتانت طی ۳-۱ دقیقه تجویز گردد.

عمل تجویز سورفکتانت در صورتیکه ضربان قلب زیر۱۰۰ b/min افت نماید یا اگر اشباع اکسیژن Spao2 زیر۸۰ درصد برسد و یا اگر سرفه و (choking) رخ دهد، متوقف شده و بعد از اینکه نوزاد بوسیله تهویه بگ و ماسک باثبات شد، ادامه یابد.

بعد از تجویز سورفکتانت جهت نوزاد NCPAP به میزان ۵-۴ سانتی متر آب از طریق ونتیلاتورشروع می شود. در صورت افت اشباع اکسیژن Spao2 زیر ۸۰درصد میتوان میزان PEEP را تا ۸ سانتی متر آب افزایش داد.

نوبت بعدی تجویز سورفکتانت، ۶ الی ۱۲ ساعت بعد از نوبت اول در صورتیکه %Fio2 > 0.40 برای حفظ اشباع اکسیژن Spao2 > 85% مورد نیاز باشد، تجویز گردد.

جهت جلوگیری از آپنه احتمالی بدنبال انجام این روش جهت نوزاد آمینوفیلین با دوز بارگیری (۵ mg/kg) و دوز نگهدارنده mg/kg2.5 هر ۱۲ساعت وریدی شروع گردد.

بدلیل اقدامات انجام گرفته روی نوزاد طی این روش بهتر است سطح پوشش آنتی بیوتیکی بالا برده شود.

وقتی نوزاد تحت NCPAP اشباع اکسیژن ( SPao2) کمتر از ۸۵% داشته باشد یا اگر در آنالیز گازهای خونی (ABG) انجام شده Pao2 < 50 mmHg) ،Paco2 > 60 mmHg، PH<7.20) داشته باشد در حالیکه نوزاد Fio2 > 0.70% دریافت کند، باید اینتوبه شده و تهویه مکانیکی شروع شود.

در ضمن وقتی بیشتر از ۴ نوبت آپنه طی یک ساعت یا بیشتر از ۲ مرتبه تهویه با بگ و ماسک در ساعت مورد نیاز باشد، نوزاد برای تهویه مکانیکی اینتوبه شود.

در نوزاد تحت NCPAP در صورت بهبود وضعیت تنفسی میتوان با راهنمائی پالس اکسی متری به شرطی که میزان اشباع اکسیژن کمتر از۹۰% افت نکند، میزان۲Fio را به تدریج تا حدود ۳۰-۲۱ درصد کاهش داد و سپس در صورت بالابودن PEEP دریافتی میزان آن تا حدود ۴ سانتی متر آب کاهش یابد.

نوزاد تحت NCPAP وقتی که Fio2 موردنیاز% Fio2< 0.30 و CPAP< 3-4 cmH2o دریافت کند و در ABG انجام شده Paco2<60 mmHg و ۵۰mmHg Pao2 > داشته باشد از دستگاه جداشده و زیر اکسی هود (۵-۷ Li/Min O2 ) گذاشته شود.

خواندن این مطلب توصیه می شود: نوزاد نارس و مراقبتهای پرستاری آن