راهنمای مراقبتهای پرستاری در بخش جراحی مغز (نروسرجری)

محتویات داخل جمجمه شامل مغز (1400 گرم)، خون (75 سی سی) و مایع مغزی نخاعی (75 سی سی) است. حجم و فشار این سه بخش (Intra cranial pressure)ICP را به وجود می آورد.

هرگونه افزایش در ترکیبات موجود، سبب ایجاد تغییر در حجم اجزای دیگر می شود و به علت محدودبودن فضای جمجمه فشار داخل مغز افزایش می یابد.

دلایل افزایش ICP: ادم مغز، خونریزی داخل جمجمه، افزایش تولید یا کاهش جذب CSF

علایم افزایش ICP: تغییر در سطح هوشیاری، بی قراری، گیجی، خواب آلودگی و تریاد کوشینگ (برادیکاردی، اختلالات تنفسی، هایپرتنشن) و ضعف اندام ها

در این بخش به بررسی تشخیص های پرستاری که پرستاران در بخش جراحی مغز و اعصاب با آن مواجه می شوند و همچنین اقدامات لازم در مورد این تشخیص ها می‌پردازیم.

افزایش فشار داخل جمجمه، باعث اختلال در خون رسانی بافت مغز به علت ICP بالا و کاهش سطح هوشیاری بیمارمی‌شود. اقدامات پرستاری مرتبط با این مورد شامل موارد زیر می شود:

1. انجام ارزیابی های اولیه بیمار جهت شناسایی هرچه سریعتر این اختلال:
   1. بررسی دقیق V/S و سطح هوشیاری بیمار
   2. بررسی GCS
   3. بررسی وضعیت پاسخ مردمکها
   4. بررسی رفلکسها و عملکرد حسی و حرکتی بیمار
2. قراردادن بیمار در پوزیشن مناسب (سر تخت ۳۰ درجه و سر در وضعیت خنثی بدون چرخش بیش از حد گردن و کمر)
3. انجام حرکت و جابجایی در تخت با حرکاتی آهسته، عدم تغییر پوزیشن ناگهانی و ایجاد محیطی آرام و بدون تنش و بیدار شدن های مکرر از خواب
4. پیشگیری از انجام مانور والسالوا:
   1. عدم سرفه، عطسه، فین کردن و زورزدن
   2. استفاده از نرم کننده های مدفوع و در صورت هوشیاری مصرف غذاهای پرفیبر مثل: میوه و سبزیجات و روغن زیتون، آب انگور و آلو و انجیر خشک خیسانده درآب جهت جلوگیری از یبوست
5. برطرف نمودن نفخ بیمار با توصیه به عدم مصرف غذاهای نفاخ: حبوبات، پیاز و سیر، کاهو و کلم، گندم و جو، شیر و موز
6. در صورت وجود تهوع و استفراغ  NGT جهت کاهش فشار داخل شکم و خطر آسپیراسیون تعبیه می شود.

1. توجیه کردن بیمار و همراهیان وی جهت ایجاد محیطی آرام و بدون سروصدا برای بیمار و رعایت پوزیشن توصیه شده از جانب پرستار
2. مراقبتها و آموزشهای لازم جهت پیشگیری از سقوط از تخت
3. آموزش به بیمار درمورد عدم انجام اقداماتی که سبب ایجاد مانور والسالوا و افزایشICP می شوند.
4. لزوم استفاده از غذاهای پرفیبر و مسهل و عدم مصرف غذاهای نفاخ در صورت PO بودن بیمار

اگر تشخیص پرستاری عدم پاکسازی موثر راه هوایی به علت کاهش سطح هوشیاری و رفلکسهای محافظتی مانند سرفه و gag باشد. اقدامات پرستاری به شرح زیر خواهد بود.

1. باز نگه داشتن راه هوایی بیمار
2. پاکسازی موثر راه هوایی با ساکشن (بیمار باید قبل و بعد ساکشن هایپرونتیله شود و مدت هر بار ساکشن کمتر از 15 ثانیه باشد. جهت تسهیل ساکشن ترشحات رقیق شود. ساکشن سبب ICP↑ می شود به همین علت از ساکشن های بی دلیل  خودداری شود.)
3. O2 تراپی جهت حفظ  PaO2=60 و % 90  Sat= و کنترل گازهای خون شریانی جهت پایش وضعیت تنفسی.
4. سرفه توصیه نمی شود زیرا سبب افزایش  ICP می گردد.

• توضیح به بیمار و همراهان جهت لزوم اکسیژن تراپی
• عدم مصرف سیگار در اطراف بیمار در حال اکسیژن تراپی

اقدامات پرستاری مرتبط با کمبود حجم مایع به علت محدودیت مصرف مایعات شامل موارد زیر است:

1. استفاده از دیورتیکهای اسموتیک و محدودیت مصرف مایعات جهت کاهش ادم مغزی طبق نظر پزشک
2. بررسی علایم دهیدراتاسیون مثل خشکی مخاطات و کاهش تورگورپوستی و کاهش برون ده ادراری و کنترل V/S و الکترولیتهای سرم
3. بررسی سرعت مصرف مایعات وریدی جهت جلوگیری از هیدراتاسیون بیش ازحد و کنترل علایم CHF و ادم ریه در بیمارانی که مانیتول دریافت می کنند.
4. پایش دقیق I&O با قراردادن سوند فولی و بررسی میزان برون ده ادراری که اگر بیش از cc/h 250 در طی دو ساعت متوالی باشد؛ نشاندهنده آغاز دیابت بی مزه است (ازعوارض ICP ↑و باید گزارش شود.).
5. رعایت بهداشت دهان و دندان در صورت NPO بودن و محدودیت مصرف مایعات
6. کنترل تب با روشهای دارویی و غیردارویی (تن شویه و استفاده از پوشش مناسب و تب برها (جهت کاهش متابولیسم و ادم مغزی)

• آموزش نحوه رعایت بهداشت دهان و دندان به بیمار یا همراهیان
• درصورت هوشیاری کامل بیمار، آموزش به وی جهت اطلاع بروز هرگونه علایم تغییر در وضعیت هوشیاری از قبیل: بیقراری، تلاش زیاد جهت تنفس، آشفتگی ذهن و انجام حرکات بدون هدف

1. مصرف منظم داروهای تجویزشده طبق نظر پزشک در منزل و تاکید بر ادامه درمان تا بهبودی کامل
2. توصیه به مصرف غذاهای پرفیبر و مایعات در منزل جهت پیشگیری از یبوست
3. لزوم داشتن دوره های منظم استراحت و فعالیت در منزل
4. در صورت لزوم نیاز به اقدامات توانبخشی؛ تاکید بر این امر و معرفی مراکز توانبخشی به بیمار و خانواده
5. لزوم شناسایی علایم هشدار (تغییر در وضعیت هوشیاری از قبیل: بیقراری، تلاش زیاد جهت تنفس، آشفتگی ذهن و انجام اقدامات بدون هدف) و مراجعه هرچه سریع تر به مراکز درمانی

توجه:

ممکن است پزشک دیورتیکهای زیر را جهت کاهش ادم مغزی تجویز کند:

مانیتول: این دیورتیک سبب تسهیل دفع آب می شود. حتما حین دریافت این دارو از عدم وجود کریستال در بطری سرم مطمئن شده و از ست فیلتردار جهت تزریق باید استفاده کرد. کنترل I&O و فشار خون بیمار نیز حین دریافت  دارو مهم است.

لازیکس: قبل از مصرف لازیکس BP و سطح K بیمار باید کنترل گردد زیرا این دارو سبب افت فشارخون و هایپوکالمی می شود.

خواندن این مقاله توصیه می شود: آموزش بیمار در خصوص جراحی مغز یا کرانیوتومی

تهیه مطلب از:

خانم جعفریان (کارشناس پرستاری) با نظارت اداره پرستاری دانشگاه علوم پزشکی سمنان