نکاتی در مورد cvp

اگرچه اندازه گیری فشار ورید مرکزی (CVP) یک روش کمک تشخیصی در بسیاری از بیماری هاست اما اختلاف نظر فراوانی در مورد اندازه گیری فشار ورید مرکزی وجود دارد. این مقاله از روی یک سخنرانی در مورد علوم پزشکی ترجمه شده و در توضیح بعضی از عقاید و نظراتی که چندان واضح نیستند، بخصوص برای پرستاران و   دانشجویان پرستاری مفید می باشد .

فشار ورید مرکزی یا Cvp با استفاده از یک کاتتر وریدی مرکزی (central   venous catheter) اندازه گیری می شود. یک انتهای cvc به مانومتر یا ترانس دیوسر (transducer) الکترونیک، کامپیوتر و مانیتور متصل می باشد. ممکن است از اولتراسوند بعنوان راهنمای ورود cvc استفاده شود. در برخی از بیمارستان ها این مهارت را پزشکان مجرب و کار آزموده بصورت blind (کور) انجام می دهند و معمولا در جاگذاری cvc بدون بروز هیچ گونه مشکلی ،موفق می شوند.

فشار ورید مرکزی بین ۵ تا ۱۰ سانتیمتر آب می باشد بعضی از علل افزایش یا کاهش CVP عبارتند از:

1) انسداد یا بسته شدن کاتتر ورید مرکزی: شایعترین علت اشتباه خواندن CVP است . همه پرستاران باید مطمئن شوند که بالا رفتن و پایین آمدن منحنی (meniscus) هنگام خواندن CVP اتفاق بیافتد.

2) نارسایی قلبی: در نارسایی قلبی ، قلب قادر به پمپ کردن خونی که از طریق IVC ، SVC به قلب برمی گردد ، نیست (superior vena cava & inferior vena cava) . تجمع خون باعث افزایش CVP می شود. فشار خون تلنبار شده در قلب باعث نارسایی قلبی شده و در نتیجه بازده قلب کاهش می یابد.

3) اورلود مایع بصورت درمانی یا تصادفی: پاتوفیزیولوژی اورلود مایع ، دقیقاً مانند نارسایی قلبی است که در بالا توضیح داده شد . افزایش CVP ناشی از افزایش حجم خون است.

4) آمبولی ریه: در این بیماری حرکت خون در سراسر ریه محدود شده و در نتیجه CVP افزایش می یابد.

5) افزایش مایع: افزایش مایع ممکن است به علت انقباضات عروقی ناشی از دارو درمانی یا آترواسکلروز باشد. این دو عامل موجب می شود که عروق باریک شده و تجمع مایع ایجاد شود . تجمع مایع باعث افزایش CVP می شود.

6) افزایش فشار داخل قفسه سینه: بطور طبیعی اتفاق نمی افتد اما زمانی که بیمار به علت نارسایی تنفسی وصل به ونتیلاتور می شود اتفاق می افتد . علل نارسایی تنفسی در این مطلب مورد بحث و بررسی قرار نمی گیرد. مد تهویه مکانیکی CPAP ، IPPV باعث افزایش فشار داخل قفسه سینه و در نتیجه باعث افزایش CVP می شود.

7) مرطوب شدن فیلتر هوا: فیلتر مرطوب اجازه عبور هوا از مانومتر را نم یدهد. این مساله باعث خواندن غلط می شود و هیچ ربطی به مراحل فیزیولوژیکی بیمار ندارد.

8) تغییر وضعیت بیمار: از ایستاده به supine و مانور والسالوا (بازده اجباری) باعث افزایشCVP می شوند چرا که تغییر در کمپلیانس ایجاد می شود. انقباض عضلات شکمی و اندامها باعث تغییر درکمپلیانس و میزان مایع برگشتی به قلب شده و این انقباضات باعث افزایش CVP می شود.

9) از دست دادن خون(خونریزی) و کاهش مایع: سوختگی ها و استفراغ از علتهای شایع کاهش مایع می باشند. مصرف بیش از حد دیورتیک نیز باعث کمبود مایعات می شوند. این عوامل باعث پایین آمدن CVP می شوند. اتساع عروقی بعلت گرمای زیاد، دارو درمانی، سپسیس و شوک نوروتیک نیز باعث کاهش CVP می شوند.

این کار فقط به دستور تیم درمانی انجام می شود . یک تکنیک آسپتیک بوده و باید بعد از ارائه توضیحات کامل درباره فرآیند کار به بیمار انجام شود. اول از همه تمام پانسمانها و بخیه ها را باز کنید. سپس از بیمار بخواهید که یک دم عمیق با بازدم کامل را انجام دهد . در این هنگام کاتتر را در حالی که بیمار نفس خود را نگاه داشته است ، سریعاً خارج می کنیم و بالاخره فشار محکمی به محل سوراخ CV-line وارد کرده و از بیمار می خواهیم که تنفس طبیعی خود را دوباره شروع کند. این فشار را حداقل تا ۵ دقیقه به محل وارد می کنیم . این کار باعث بند آمدن خونریزی می شود. تنها به میزان متوسطی از فشار برای خروج کاتتر نیاز می باشد. اما اگر خارج نشود از پزشک می خواهیم که این کار را انجام دهد. یک پزشک با تجربه کاتترCVP را چرخانده و به آرامی بیرون می کشد. اگر مداخلات فوق موثر واقع نشود، محل ورود CV-line  را با پانسمان استریل پوشانده و به تیم جراحی ارجاع دهید.

مونیتورینگ CVP یک روش صد در صد بی خطر نیست و شامل عوارض متعددی می باشد . به عنوان یک پرستار ما باید کوشش بیشتری در جهت شناخت عوارض و بررسی بیماران با کاتتر CVP نمائیم.

۱) جاگذاری غلط کاتتر CVP:  نوک کاتتر CVP درست بیرون از دهلیز راست گذاشته می شود . اگر داخل دهلیز راست یا ورید اجوف گذاشته شود به این حالت پوزیشن غلط (malposithon) می گویند . جاگذاری اشتباه ، مشکل شایعی است و به همین دلیل ، از CX-Ray  بعد از CV-line گذاری استفاده می شود . تجویز مایعات وریدی باید تا زمانی که محل صحیح کاتتر بوسیله گرافی قفسه سینه تایید نشده است به تاخیر افتد .

۲) تشکیل هماتوم: هماتوم یعنی تجمع موضعی و غیر طبیعی خون که بطور کامل یا جزئی لخته شده است . ممکن است هنگام ورود کاتتر CVP عروق سوراخ شده و خونریزی داده و باعث تشکیل هماتوم شوند. هماتوم ها با تخلیه خون تجمع یافته ، درمان می شود . خونریزی با استفاده از گاز و کمپرس سرد کنترل می شود. هماتوم یک کلمه یونانی است که اولین بار در سال ۱۸۵۰ مورد استفاده قرار گرفت و ترکیب دو واژه یونانیHemat  یعنی خون و oma به معنی بدن می باشد . وقتی این دو واژه ترکیب می شود ، بصورت بدن خونی یا تجمع خون ترجمه می گردد . هنگام CV-line گذاری ، امکان سوراخ شدن عروق خونی و یا یک ارگان وجود دارد بنابراین توجه کنید که نزدیک عروق اصلی و ارگانها و غدد را بطور محکم مسدود کرده و ببندید .

۳) سوراخ شدن شریان :  هنگام وارد کردن سوزن CV-line  پزشکان بصورت blind با در نظر گرفتن راهنما های معمول عمل می کنند . ممکنست سهواً کاتتر CVP یک شریان را سوراخ کند که دراین صورت ، درجه اول باید خونریزی شریان قبل از ورود CV-line  کنترل شود.

۴) پنوموتوراکس:  پنوموتوراکس یعنی ورود هوا در قفسه سینه اما بیرون از ریه ها . ممکن است پنوموتوراکس بصورت خودبخودی و بدون دلیل خاصی اتفاق افتد . اما یکی از عوارض شایعCV-line گذاری است. اگر پنوموتوراکس کوچک باشد ، معمولاً بصورت خودبخودی درمان می شود و اگر پنوموتوراکس بزرگتر باشد نیاز به گذاشتن یک Chest Tube  می باشد.

۵) خونریزی:  خونریزی یک واژه تکنیکی بوده و به معنی کاهش بیشتر از ۱۵ درصد از حجم خون سیستم گردش خون می باشد که مشخص ترین آن خونریزی کلاس I می باشد. در این نوع از خونریزی هیچ تغییری در علائم حیاتی وجود ندارد تا جایی که احیاء مایع ضروری به نظر نمی رسد.

۶) سپسیس:  سپسیس ، عفونت جریان خون می باشد . سپسیس نتیجه ورود باکتری و دیگر ارگانیسم های عفونی ( قارچ ، ویروسها ) و سموم آنها بداخل خون می باشد . معمولاً سپسیس نتیجه تکنیکهای ضعیف آسپتیک در طول CV-lie گذاری یا مراقب ضعیف از زخم بعد از ورود Cv-line می باشد . سپتی سمی نتیجه مقاومت پایین بدن فرد است . علائم سپسیس شامل : تب ، لرز ، کسالت و کاهش فشار خون می باشد . سپسیس می تواند جدی شده و زندگی فرد را به خطر اندازد که در این صورت از آنتی بیوتیک ها استفاده می شود. سپتی سمی ، مسمومیت خون نیز نامیده می شود.

۷) آمبولی هوا:  زمانی که هوا از طریق هر بخشی از کاتتر CVP یا لوله ها وارد جریان خون می شود ، آمبولی هوا رخ می افتد . هوا در جریان خون باعث ایجاد حباب می شود و این حباب ها جریان خون به نواحی خاصی از بدن را مسدود می کنند به این حالت ایسکمی موضعی و آسیب بافتی می گویند . بنابراین وظیفه پرستار است که از ورود هوا بداخل لاین CVP  جلوگیری کند .

۸) آمبولی کاتتر:  زمانی که نوک کاتتر قطع شود ، آمبولی کاتتر رخ می دهد . شرایط نسبتاً نادری است اما اتفاق می افتد. کاتتر های با طراحی بهتر ، با احتمال کمتری منجر به تشکیل آمبولی کاتتر می شود.

۹) ترومبوز:  ترومبوز یا تشکیل لخته در عروق ، اغلب در بیمارانی که CV-line دارند رخ می دهد . لخته باعث انسداد جریان خون و ایسکمی و مرگ موضعی ناشی از هیپوکسی می شود . هنگامی که یک رگ آسیب می بیند و شروع به خونریزی می کند بدن فرد پلاکتها و فیبرین را برای تشکیل ترومبوز جهت حفظ هموستاز فعال می کند. در نتیجه ترومبوز ایجاد می شود و با تشکیل لخته بخشی از لخته جدا شده و منجر به امبولی در بخش دیگری از بدن می شود.

۱۰) هموتوراکس:  هموتوراکس یعنی وجودخون در فضای توراکس . وقتی سوزن CV-line  غشایی که توراکس و ریه ها را می پوشاند پاره می کند، خون بداخل فضای پلورال سرازیر می شود.

۱۱) تامپوناد قلبی:  با تجمع مایع در فضای پریکاردیکال ایجاد می شود . که منجر به کاهش پر شدن بطنی و برون ده قلب می شود . در طول CV-line  گذاری رخ می دهد و احتمالاً نتیجه سوراخ شدن اتفاقی کیسه میوکارد (پریکاردیوم) ومیوکاردیوم در طول CV-line گذاری می باشد . تامپوناد، یک اورژانس پزشکی بوده و در صورتی که درمان به تاًخیر افتد ممکنست منجر به مرگ بیمار شود . پریکارد لایه ای است که قلب را پوشانده و خود حاوی دو لایه است : لایه فیبروز خارجی که پریکارد جداری نام دارد و لایه فیبروز داخلی که پریکارد احشایی نامیده می شود. فضای پریکاردیال بطور نرمال حاوی ۵۰ – ۲۰ میلی لیتر مایع می باشد .

۱۲) آریتمی قلبی:  آریتمی قلبی که دیس ریتمی نامیده میشود، شامل دسته وسیعی از ضربانهای غیر طبیعی قلب است . در آریتمی ممکن است ضربان قلب سریعتر ، کندتر و یا نامنظم باشد . آریتمی ها می توانند تهدید کننده زندگی بوده و اورژانسهای پزشکی را بوجود آورند و حتی مرگ ناگهانی و ایست قلبی رخ دهد. در صورتی که کاتتر CVP بد جاگذاری شود، آریتمی رخ می دهد که با به عقب کشیدن کاتتر به خارج از قلب ، این نوع آریتمی را برطرف می کند.

۱۳) هیدرو پنوموتوراکس:  وجود هوا و مایع بین دو لایه پلور است. وقتی که پلور تصادفاً سوراخ شود کاتتر وارد این فضا شده وهیدروپنوموتوراکس ایجاد می شود که اتفاق نادری می باشد.

بیشتر بخوانید: آموزش نحوه اندازه گیری فشار خون