روش های درمان زخم بستر و مراقبت های آن

در مقاله «زخم بستر چیست؟» به توضیح کامل زخم های فشاری، انواع درجه بندی زخم بستر و علل ایجاد آن ها پرداختیم. در همین راستا، در این مقاله می خواهیم درمان زخم بستر و نکاتی در مورد روش های پانسمان این زخم ها را به شما ارائه دهیم.

پیشگیری همواره بهتر از درمان است و در اینجا نیز توجه ویژه به بیماران بی حرکت و تغییر وضعیت بدنی آن ها، استفاده از تجهیزات کم کننده فشار و تشک های مخصوص، اهمیتی حیاتی دارد. در درمان زخم ها، زمانی موفقیت حاصل می شود که عامل ایجاد کننده زخم برطرف و همزمان به درمان عوارض ایجاده شده پرداخته شود. در درمان مؤثر زخم، انتخاب پانسمان مناسب در کنار سایر درمان ها از اهمیت ویژه ای برخوردار است.  

برخلاف عقیده رایج عموم مردم در خصوص خشک نگه داشتن زخم،  التیام زخم ها در محیط مرطوب بسیار سریع تر از زمانی است که زخم در معرض هوا خشک شود. مکانیسم های زیادی در این میان دخیل هستند که از جمله آن می توان به تسهیل مهاجرت سلولی، تحریک فیبروبلاست ها برای ترشح کلاژن، تشکیل بستر مناسب برای انتقال آنزیم ها و هورمون ها مانند هورمون رشد، تحریک ماکروفاژها ، تسهیل دبریدمان اتولییتیک و … اشاره نمود.

شما می توانید مطالب بیشتری درباره پانسمان زخم های معمولی و پانسمان سوختگی را در مقاله «آموزش روش صحیح انجام پانسمان زخم» بخوانید

استفاده از پانسمان های سنتی مانند گاز و پنبه که در کشور ما خیلی رایج هستند، بسیاری از ویژگی های یک پانسمان ایده آل را ندارند. آنها ذرات و باقیمانده فیبر و الیاف خود را در زخم به جای می گذارند. این پانسمان ها به زخم بستر چسبیده و آن را خشک ودهیدراته می کنند و نیاز به تعویض مکرر ومراقبت پرستاری ماهرانه دارند.  این پانسمان ها نبایستی مستقیماً روی سطح مرطوب زخم گذاشته شوند و استفاده از آن ها محدود به شرایطی  است که زخم، خشک و تمیز باشد و یا فقط به عنوان پانسمان ثانویه استفاده شوند (برای جذب اگزودا و یا برای محافظت و جدا سازی زخم).

گازوازلینه از یک لایه گاز آغشته به پارافین زرد یا سفید ساخته شده است. پارافین، سطح زخم را پوشانده و به سختی از روی زخم پاک می شود. این پانسمان ها قدرت جذب ترشحات را نداشته و نسبت به گازها، نفوذ پذیری کمی دارند. ارزان هستند و فقط برای زخم ها و سوختگی های سطحی کاربرد داشته و نیاز به یک پانسمان ثانویه دارند.  گازهای پانسمان ممکن است بصورت آغشته به دارو مثلا یک پماد آنتی بیوتیک عرضه شوند. جذب آنتی بیوتیک در این حالت کنترل نشده است و می تواند مسمومیت دارویی ایجاد کند. بطور کلی آنتی بیوتیک های موضعی برای درمان عفونت زخم توصیه نمی شوند.  از مواد آنتی باکتریال می توان کرم سیلورسولفادیازین را مثال زد که به همراه یک پانسمان جاذب استفاده می شود وبر روی سودومونا بسیار موثر است. 

دربین متخصصین درمان زخم، عقیده ای رایج است که می گوید: «آنچه را در چشم خود نمی ریزید بر روی زخم نیز نریزید».

مواد مختلفی برای تمیز کردن بافت نکروز و بافت های فیبرینی و زرد رنگ وجود دارد؛ موادی همچون پراکسید هیدروژن ۱۰%، پماد های حاوی استرپتو کیناز مانند فیبرینولزین (الایز) و خمیرهای هیدروکلوئید. اگر دبریدمان جراحی مقدور نباشد، بهترین انتخاب می تواند استفاده از هیدروژل ها مانند ژل کامفیل باشد که علاوه بر فراهم آوردن محیط مرطوب دبریدمان اتولیتیک را نیز تسهیل می کند.

مواد و ترکیبات دیگری نیز برای درمان زخم استفاده می شوند که بعضی نسبتاً موثر و بعضی غیر موثر و حتی گاهی مضر می باشند. موادی مانند محلول پرمنگنات،  عسل، ترکیبات حاوی فنی توئین و حتی شربت آلومینوم و… . اگر چه آلومینوم در التیام زخم تأثیر مثبت دارد و درپانسمان هایی نیز استفاده شده است اما استفاده از آن با فرم سوسپانسیون آلومینیوم ام جی جای تعجب دارد.  بعضی از این فرآورده ها ممکن است فقط در مراحل خاصی از التیام زخم موثر باشند اما بطور کلی در خصوص اثر آنها اغلب اغراق شده و پایه و اساس علمی ندارند. فنی توئین از ترکیباتی است که بطور سیستمیک در بیماران مبتلا به عوارض سیستم عصبی مرکزی استفاده می شود و یکی از عوارض آن ایجاد هیپرپلازی خصوصا در لثه این بیماران است. تجویز موضعی آن درد و سوزش ایجاد می کند. طبیعی است که این فرآورده، محیطی مرطوب برای التیام زخم ایجاد نمی کند و تشکیل بافت کلوئید و اسکار هیپرتروفیک در بیمارانی که با این محصول مداوا شده اند گزارش شده است.

پانسمان‌های شفاف بصورت ورقه ای شکل و قابل انعطاف بوده ومعمولا در یک طرف چسبدار هستند. لایه پلی اورتان ماده ای با حساسیت زایی بسیار کم است. این پانسمان ها بخار و گازها را عبور می دهند و نسبت به مایعات نفوذ ناپذیرند. پانسمان های شفاف، بعضی از ویژگی های یک پانسمان ایده آل را دارند. ترشحات زخم در زیر پانسمان جمع شده و محیط مرطوب ایجاد می کند. پانسمان های شفاف برای زخم های نسبتاً کم عمق مانند محل اهدای پوست، زخم های جراحی و یا به عنوان پانسمان ثانویه بر روی سایر پانسمان ها استفاده می شوند. از این پانسمان ها می توان برای پیشگری از ایجاد و پیشرفت زخم بستر در مناطقی از پوست که در معرض فشار و سایش قرار دارند، استفاده نمود.

عواملی مانند میزان نفوذپذیری به بخار، ضخامت، راحتی، قابلیت ارتجاعی بودن، سهولت مصرف و قیمت، در انتخاب نوع فرآورده دخیل هستند. 

هیدروژل ها به دو شکل صفحه ای و ژل بدون شکل موجود هستند. این پانسمان ها مقدار زیادی آب در خود دارند که به همراه شبکه پلیمری تشکیل ژل می دهند. مثلا ژل کامفیل ۹۰% آب در خود دارد. این پانسمان ها می توانند به زخم رطوبت داده و در صورت زیاد بودن ترشحات زخم، حتی رطوبت گیری کنند. معمولا در لمس خنک هستند و میتوانند درد بیمار را کاهش دهند. به دلیل اینکه این پانسمان ها سطح زخم را خنک می کنند، ایزولاسیون حرارتی را انجام نمی دهند. هیدروژل ها نیاز به پانسمان ثانویه مانند یک پانسمان شفاف یا گاز دارند.

فوم ها پانسمان هایی صفحه ای شکل و با ضخامت های مختلف بوده و ممکن است در یک سمت با یک لایه فیلم شفاف چسبدار پوشانده شده باشند. از جمله آنها می توان به پانسمان بیاتین کامفیل اشاره نمود. فوم ها را می توان با توجه به قدرت جذب بالا، در اغلب زخم های پر ترشح به ویژه در مرحله گرانولاسیون استفاده نمود.

این پانسمان ها نیاز به پانسمان ثانویه ندارند. برای ساخت هیدروکلوییدها ترکیبات مختلف و متفاوتی استفاده می شود. ترکیباتی مانند: کربوکسی متیل سلولز، پکتین و ژلاتین، آلژینات سدیم، کلسیم و …

انواع ورقه ای آنها مانند پانسمان های شفاف، نسبت به آب میکرو ارگانیسم ها نفوذ ناپذیرند اما گازها و بخار آب را ازخود عبور می دهند. درتماس با ترشحات زخم در زیر پانسمان، ژلی تشکیل می شود که شیری رنگ بوده و ظاهری شبیه چرک با بویی قوی دارد. پرستار و بیمار باید از این مسئله آگاه باشند؛ چرا که ممکن است آن را با عفونت اشتباه بگیرند. 

این ژل با ایجاد محیط مرطوب و پیشگیری از خشک شدن زخم و همچنین حمایت از رشته های آزاد اعصاب درد را نیز تسکین می دهد و به علاوه از چسبیدن پانسمان به زخم جلوگیری می کند. تا زمانیکه این ژل پانسمان را اشباع ننموده، نیاز به تعویض پانسمان نیست که این زمان می تواند از سه تا هفت روز ادامه یابد.

بهتر است این پانسمان ها را در زخمهایی که ترشح متوسط تا کم دارند استفاده نمود. از نوع خمیری پانسمان ها مانند خمیر کامفیل در زخمهای حفره ای، علی الخصوص اگر به شکل سینوسی بوده و خطر افتادن لبه ها به داخل زخم وجود داشته باشد می توان بهره برد. به همراه پانسمان های هیدروکلوئید و در زخمهایی که ترشح بیشتری دارند می توان از پودر برای افزایش ظرفیت جذب و به تعویق انداختن زمان اشباع استفاده نمود.

علی رغم ویژگی های مثبت فراوان پانسمان های هیدروکلویید، متاسفانه مصرف آنها بویژه در کشورهای جهان سوم فراگیر نشده، علت آن شاید ترس از عفونت و یا قیمت بالاتر آنها نسبت به پانسمان های سنتی باشد. در خصوص این موارد پژوهشهای زیادی صورت گرفته است.

مزایای پانسمان های هیدروکلویید:

• امکان استحمام بیمار بدون نیاز به تعویض پانسمان
• سهولت پاک کردن پانسمان از آلودگی
• کم هزینه تر بودن نسبی این روش پانسمان با توجه به تعداد تعویض کمتر و سرعت التیام بیشتر
• بدون درد بودن تعویض پانسمان 

۱- بهترین شرایط را برای التیام زخم فراهم سازد.

شرایط مناسب التیام زخم: زخمی که در مجاورت هوا قرار میگیرد، دهیدراته و خشک می گردد و بر روی آن پوسته و دلمه تشکیل می شود، در نهایت بافت جوشگاه ایجاد میشود و جای زخم باقی می ماند و بهبود آن به تاخیر می افتد. پوسته روی زخم علاوه بر اینکه یک سد مکانیکی در برابر مهاجرت سلول های اپیتلیال بوده و آنها را به عمق زخم هدایت می کند، محل مناسبی برای رشد میکروارگانیسم ها نیز می باشد. برداشتن بافت های مرده و نکروتیک، اولین قدم برای شروع التیام است.

۲- زیر پانسمان، محیط مرطوب حفظ شود. 

محیط مرطوب بهترین محیط برای ترمیم زخم است. 

۳- اجازه تبادل گازهایی مانند اکسیژن، دی اکسید کربن و بخار آب را بدهد.

نقش اکسیژن در فرایند ترمیم زخم مورد بحث پژوهشگران است. سلول های اپتلیال برای تقسیم و حرکت نیاز به اکسیژن دارند. اکسیژن به التیام زخم کمک می کند. افزایش اکسیژن موضعی، در ترمیم انواع زخم ها تاثیر مثبت داشته و کاهش آن سبب تاخیر در روند التیام می گردد.

۴- حرارت مناسب را حفظ نماید.

پانسمان ها با جلوگیری از تبخیر ترشحات، زخم را از سرد شدن محافظت می کنند. درجه حرارت ۳۷ درجه سانتی گراد بهترین حرارت برای تقسیم سلولی است .

۵- نسبت به میگروارگانیسم ها نفوذ ناپذیر باشد.

زخم هایی که عفونت شدید دارند التیام نیافته و مرحله التهابی در آنها طولانی میشود. پانسمان باید هم از سمت بستر زخم و هم از خارج نسبت به میکرو ارگانیسم ها نفوذناپذیر باشد.

۶- در زخم، ذرات ریز و باقیمانده به جای نگذارد. 

بعضی از پانسمانها مانند گاز و پنبه در زخم ذرات و الیاف ریزی به جای می گذارند که این ذرات به عنوان جسم خارجی محسوب شده و ممکن است باعث بروز عفونت و یا واکنش بافتی گردند. 

۷- به زخم نچسبند. 

پانسمان هایی که به زخم می چسبند، اغلب در هنگان برداشتن درد زیادی ایجاد کرده و ممکن است قسمتی از بافت جدید را از زخم جدا کنند.

۸- ظرفیت جذب بالایی داشته باشد.

پانسمان باید ترشحات اضافی و مضر، میگروارگانیسم ها و سلول های مرده را به خوبی جذب نماید. در مراحل ابتدایی ترمیم زخم و در فاز التهابی، ترشحات زخم زیاد است و پانسمان باید بدون نشت و اشباع سریع، ترشحات را کنترل کند.

۹- زخم را از آسیب مکانیکی محافظت کند.

یک پانسمان ایده آل باید زخم را از تروما، باکتری، اشعه فوق بنفش و سایر عوامل آزارنده حفظ نماید.

۱۰- نیاز به تعویض مکرر نداشته باشد.

با تعویض کمتر، امکان بروز عفونت ثانویه کمتر شده، در زمان صرفه جویی شده و تغییرات دمای زخم کمتر می شود. اگر چه مدت زمان باقی ماندن پانسمان بر روی زخم بستگی به میزان ترشحات دارد ولی اگر این زمان طولانی شود بعضی از پانسمان های نچسب هم ممکن است به زخم بچسبند. 

توصیه هایی جهت پیشگیری از ایجاد زخم بستر در افراد معلول:

• پوست نواحی آسیب پذیر خود را دو بار در روز چک کنید. (یک بار صبح و یک بار شب)
• به دقت آسیب پوستی یا قرمزی پوست را به خصوص در نواحی استخوانی بررسی کنید. (بعضی از قسمت های بدن که احتمال بیشتری در به وجود آمدن زخم فشاری دارد عبارتند از: روی استخوان خاجی،‌ استخوان دنبالچه، پاشنه پا، نواحی نشیمنگاه و نواحی استخوانی پا)
• هنگام نشستن یا دراز کشیدن از تجهیزات و لوازم مناسب که مورد تائید پزشک معالج هم باشد استفاده نمائید.
• بالشتک مورد استفاده باید با ویلچر و بدن شما هماهنگ و تنظیم شده باشد.
• برای کمک به محافظت نواحی ای از بدن که فشار خیلی زیادی را تحمل می کند، از بالش ها یا چرم گوسفند استفاده کنید.
• اغلب تحرک داشته باشید؛ نشستن یا دراز کشیدن به مدت طولانی باعث قطع جریان خون می شود. پوست یا بافت زیرین پوست می میرد و منجر به ایجاد زخم بستر می شود .
• وقتی روی ویلچر می نشینید هر ۲۰-۱۵ دقیقه جا به جا شوید.
• وقتی در رختخواب هستید توصیه میشود که حداقل هر ۲ ساعت تغییر وضعیت بدهید.
• پوست را خشک و تمیز نگه دارید. پوست مرطوب، نرم و ملتهب می شود و مقاومت پوست را در برابر آسیب پائین می آورد. رطوبت پوست را ضعیف می کند و باعث آسیب پذیرتر شدن پوست می شود .
• بعد از هر بار تخلیه مثانه، پوست را فوراً شسته و خشک نمایید.
• رژیم غذایی متعادل و مناسب داشته باشید. غذای حاوی پروتئین بالا، ویتامین ها و مواد معدنی به سالم ماندن پوست کمک می کند و باعث بهبود سریعتر زخم می شود.
• برای سالم ماندن پوست، مقدار مایعات توصیه شده را میل نمایید.
• حداقل ۸ تا ۱۰ لیوان در روز آب میل کنید.
• از نوشیدنی های کافئین دار از قبیل چای و قهوه کمتر استفاده کنید.
• دقت کنید که در هنگام حرکت یا فعالیت، پوستتان دچار خراشیدگی، اصطکاک یا بریدگی نشود.
• لباس ها و کفش های خیلی تنگ و خیلی گشاد نپوشید.
• از پوشیدن لباس هایی با درزهای ضخیم، دارای دکمه و زیپی که به بدن فشار می آورند، خودداری کنید.
• موقع جا به جا شدن یا تمرین فعالیتهای ورزشی توجه خاص داشته باشید.
• سیگار نکشید؛ زیرا سیگار اکسیژن پوست را کاهش می دهد و باعث تاخیر در بهبود زخم می شود.
• الکل یا دارو مصرف نکنید؛ زیرا این مواد به پوست آسیب می رسانند و باعث مشکلات دیگر در سلامتی پوست می شوند .