داروی دیگوکسین و مراقبت‌های مصرف آن

دیگوکسین  Digoxin  از جمله داروهایی است که مانند لیتیم، تئوفیلین و تا حدودی TCAs، دوز درمانی و دوز سمی آن بسیار نزدیک هم هستند، به عبارتی TI (Therapeutic Index) پایینی دارد. علاوه بر دیگوکسین، اوابایین (Ouabain) و دیژیتوکسین(Digitoxin) هم در دسته داروهای خانواده Digitalis قرار می گیرند. این داروها جدب خوبی دارند، از BBB عبور می کنند و وارد CNS میشود، متابولیسم کبدی و دفع ادراری دارند.  

• گلیکوزید قلبی
• ضد آریتمی
• اینوتروپیک

دیگوکسین در 4 شکل قرص، الگزیر، قطره و آمپول قابل عرضه است:

• Oral Drop: 0.5 mg/ml
• Elixir: 0.05 mg/ml
• Tablet: 0.25 mg
• Injection: 0.5 mg/2 ml

دیگوکسین از قدیمی ترین و شایع ترین داروهای ضد آریتمی به شمار می رود و در درمان نارسایی قلبی و آریتمی فوق بطنی به ویژه فیبریلاسیون دهلیزی مصرف می شود. اثر کلی آن، تقویت قدرت عضلانی افراد مبتلا به نارسایی قلبی و کاهش تحریک پذیری  قلب می باشد. بطور خلاصه:

1. در نارسائی قلبی برای حفظ برون ده قلب استفاده می شود.
2. در اختلالات ریتم قلب مثل فلاتر و فیبریلاسیون بطنی و تاکی آریتمی های فوق بطنی نیز کاربرد دارد

بیشتر بخوانید: آریتمی های بطنی قلب

 این‌ دارو در بلوک‌ کامل ‌و متناوب‌ قلب‌، بلوک‌ درجه‌ دوم‌ دهلیزی‌ بطنی‌، آریتمی‌ فوق‌ بطنی‌، کاردیومیوپاتی‌ انسدادی ‌هیپرتروفیک‌ (مگر در موارد فیبریلاسیون ‌دهلیزی‌ همراه‌ با نارسایی‌ قلب‌ که‌ باید با احتیاط مصرف‌ شود) و وجود علائم ‌مسمومیت‌ ناشی‌ از مصرف‌ قبلی‌ هر یک‌ از فرآورده‌های‌ حاوی‌ این‌ دارو، نباید مصرف‌ شود.

دیگوکسین نیروی انقباضی قلب را افزایش و هدایت الکتریکی آن را کاهش می دهد. احتمالاً افزایش نیروی انقباضی عضله قلب، ناشی از مهار پمپ مبادله یون های سدیم و پتاسیم در غشای سلولی عضله قلب می باشد. بر اثر بلوک این پمپ، سطح سدیم داخل سلولی افزایش می یابد و منجر به افزایش فعالیت پمپ سدیم/کلسیم در غشای سلول های میوکارد می شود. حاصل نهایی این فرایند افزایش سطح یون های کلسیم در داخل سلول های میوکارد است که بر فعالیت انقباضی فیبرهای میوکارد (Contractility) افزوده می شود.

علاوه بر این، بر سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک نیز اثر می گذارد. با اثر بر پاراسمپاتیک، روی سیستم هدایتی فوق بطنی تاثیر می گذارد و ضربان قلب را کاهش می دهد و با اثر بر سیستم سمپاتیک، روی عضلات بطنی اثر میگذارد و قدرت انقباض را بالا می برد.

علاوه بر موارد مذکور، باعث کاهش حساسیت بارو رسپتورهای کاروتید هم می گردد که باعث کاهش سرعت هدایت قلبی و ضربان قلب و افزایش Refraction گره AV میشود یعنی این دارو سرعت هدایت قلبی را کاهش و دوره تحریک ناپذیری گره دهلیزی ـ بطنی را افزایش می دهد. (مهار پمپ K+ ↓ ، Na+↑ ← Na+/K+ATPase  ← ↑ فعالیت پمپ Ca++/Na+ exchange ← خروج سدیم و ورود کلسیم ← ↑ [Ca++] داخل سلولی ← ↑ قدرت انقباضی قلب و ↓ تعداد ضربان قلب)  

بسیاری از داروهای قلبی عروقی، می توانند باعث ایجاد اثر تجمعی دیگوکسین شوند.

1. یک سری از داروها، باعث کاهش جذب آن میشوند، مانند: کلستیرامین، آنتی اسیدها، انواعی از آنتی بیوتیکها (مثل نئومایسین) و موادی مانند سبوس گندم. پس ممکن است عملکرد و تاثیر مورد انتظار ما از این دارو، دیده نشود.
2. یک سری از داروها، باعث افزایش جذب آن میشوند، مانند ماکرولیدهایی مثل اریترومایسین.
3. یک سری از داروها، باعث افزایش سطح سرمی آن میشوند، مانند: آمیودارون، بتابلاکرها، وراپامیل.
4. یک سری حالت های مختلف هم وجود دارند که همگی باعث افزایش سطح دیگوکسین میشوند، مانند: نارسائی کلیه (به سبب کاهش دفع و تجمع آن در بدن)، افزایش سن، افرادی که MI داشته اند، کاردیومیوپاتی، میوکاردیت، کم کاری تیروئید، اختلال اکسیژن رسانی به بافت ها، مصرف دیورتیک، مصرف استروئیدها، اختلالات اسید و باز (مخصوصا آلکالوز)، افزایش سطح سدیم یا کلسیم خون یا کاهش سطح پتاسیم یا منیزیوم خون که در این موارد، احتمال ایجاد مسمومیت بیشتر میشود.

با توجه به موارد فوق، باید مراقب تهای پرستاری مناسبی جهت جلوگیری از ایجاد مسمومیت برای فردی که دیگوکسین تجویز میشود، انجام شود.

خستگی، سردرد، کسالت‌، خواب‌ آلودگی‌، اغتشاش‌ فکر، توهم‌، هذیان‌، آریتمی‌، بلوک‌ قلبی و هیپوتانسیون، اختلالات‌ بینایی‌، بی‌اشتهایی‌، تهوع‌، استفراغ‌، اسهال‌، درد شکم‌ از عوارض این دارو هستند.

 هشدار در مصرف دیگوکسین: در موارد سکته‌ اخیر، سندرم‌ سینوسی‌ بیمار، کم‌کاری‌ تیروئید، مشکلات کلیوی‌، کم بودن سطح‌ کلسیم‌ و پتاسیم‌ و منیزیم‌ خون‌، زیادی‌ کلسیم‌ و پتاسیم‌ خون‌، گلومرولونفریت‌، حساسیت‌ مفرط سینوس‌ کاروتید، بیماری‌ شدید ریه‌‌، تنگی‌ زیرآئورتی ‌هیپرتروفیک‌ با علت‌ نامشخص‌، دارو با احتیاط مصرف شود.
در بیماران‌ سالخورده‌ و بیمارانی‌ که‌ از دستگاه‌ ضربان‌ ساز مصنوعی‌ (پیس میکر) استفاده‌ می‌کنند، تنظیم‌ دقیق‌ مقدار مصرف‌ دارو ضروری‌ است‌، زیرا ممکن‌ است‌ دچار مسمومیت‌ شوند.

نشانه های اصلی مسمومیت با دیژیتال ها، آریتمی، تهوع، استفراغ و اسهال  می باشد. درد شکم اغلب با مصرف مقادیر زیاد دارو مشاهده می شود. اختلالات بینایی، سردرد، خواب آلودگی، اغتشاش فکر، توهم، بی اشتهایی و بلوک قلبی با مصرف این دارو گزارش شده است. 

1. مسمومیت حاد: این مورد، به دنبال یک Single Massive Ingestion ایجاد میشود. علائم آن شامل تهوع و استفراغ، خستگی و درد، تغییر وضعیت هوشیاری، اختلال بینایی و اختلال ریتم می باشد. از نظر متابولیک در مسمومیت حاد، ممکن است هیپرکالمی رخ دهد که می تواند خطرساز باشد.
2. مسمومیت مزمن: این مورد در افرادی که به صورت دراز مدت، تحت درمان با دیگوکسین هستند، اتفاق می افتد. علائم آن همانند علائم مسمومیت حاد است. پس باید به این نکته توجه شود که اگر فردی که تحت درمان با دیگوکسین است، با علائم فوق آورده شد، باید فرض را بر مسمومیت با دیگوکسین قرار دهیم تا خلاف آن ثابت شود. از نظر متابولیک در مسمومیت مزمن، ممکن است هیپوکالمی رخ دهد که حتی میتواند از هیپرکالمی، خطرناکتر باشد.
3. مسمومیت حاد روی مزمن: علاوه بر درنظر گرفتن علائم  سه گانه (اختلال بینایی، اختلال گوارشی و اخلال هوشیاری)، می توانیم سطح سرمی دارو را با توجه به سن، جنس، عملکرد کلیه و سطح سرمی پتاسیم فرد بسنجیم و از این طریق، مسمومیت با دیگوکسین را تشخیص دهیم.

نمود مسمومیت بر روی قلب بیمار، خیلی بیشتر از قلب سالم است و در ضمن، کنترل مسمومیت در افرادی که بیماری زمینه ای دارند، سخت تر است.

برای درمان مسمومیت با دیژیتال ها، تا حدودی مانند مسمومیت با داروهای قبلی عمل می شود، یعنی 

1. اگر بیمار در شرایط Unstable باشد، حتما شرایط کنترل می شود.
2. شستشوی گوارشی (لاواژ) انجام، اما تحریک به استفراغ نمی شود. زیرا به دلیل کاهش سطح هوشیاری ممکن است آسپیراسیون رخ دهد.
3. بعد از شستشوی گوارشی، شارکول تجویز می گردد.
4. تصحیح هیپوکالمی و هیپومنیزمی در صورت نیاز انجام می گردد.
5. آنتی دوت اختصاصی دیگوکسین یعنی (Digoxin Immune Fragmented Antibody (DIFab به کار برده می شود. زمانی میتوان DIFab را تجویز کرد که علائمی از ناپایداری در سیستم قلبی عروقی مشاهده شود؛ مثلا افت فشار خون یا برادیکاردی های علامت دار. در مواردی که مسمومیت سیر سریعی دارد و سطح سرمی پتاسیم بالای ۵٫۵ است نیز میتوان از DIFab بهره برد.
6. درمان های حمایتی به نسبت شرایط برای فرد بیمار انجام می گردد.

در شرایطی که مریض دچار هیپوکالمی شده است، حتما پتاسیم تجویز می شود تا سطح پتاسیم به حدود mEq/L 4-5 برسد و در آن سطح بماند. اگر فرد دچار آریتمی شده باشد، لیدوکائین و فنی توئین تجویز شده و اگر دچار برادیکاردی شده باشد، آتروپین تجویز می گردد و اگر جواب نداد، برای بیمار Pace Maker گذاشته می شود.

• دیگوکسین ممکن است بدون در نظر گرفتن وعده غذایی تجویز شود. دادن دارو پس از غذا ممکن است بطور ناچیزی سرعت جذب دارو را به تعویق بیندازد اما مقدار کلی جذب تغییر نمی کند.
• اگر بیمار نمی تواند قرص را بطور کامل ببلعد، می توان آن را خرد و با مایعات و غذا مخلوط کرد.
• دوره‌ درمان‌ باید کامل‌ شود و دارو هر روز در وقت‌ معین‌ مصرف‌ شود.
• اگر یک‌ نوبت‌ مصرف‌ دارو فراموش‌ شود، چنانچه‌ پس‌ از ۱۲ ساعت‌ به یاد آورده‌ شود، به هیچ‌ وجه‌ آن‌ نوبت‌ نباید مصرف ‌شود و مقادیر مصرف‌ بعدی‌ نیز دو برابر نگردد. اگر به‌ مدت‌ دو روز یا بیشتر مصرف‌ دارو فراموش‌ شود، باید به‌ پزشک ‌مراجعه‌ شود.
• هنگامی که بیمار با دوزهای نگهدارنده کنترل می شود، عمدتاً قبل از تجویز دارو نبض رادیال را به مدت یک دقیقه کنترل کنید.
• در صورت‌ بروز هر گونه‌ نشانه ‌مسمومیت‌ از جمله‌ تهوع‌، استفراغ‌، اسهال‌، کاهش‌ اشتها یا آهسته‌ شدن‌ شدید نبض‌، باید به‌ پزشک‌ مراجعه‌ شود.
• از مصرف‌ سایر داروهای (سرماخوردگی ،آلرژی ….) بدون‌ دستور پزشک‌ باید خودداری‌ شود.
• مقدار مصرف‌ دیگوکسین‌ باید بر اساس‌ نیاز هر بیمار تعیین‌ گردد. این‌ مقدار باید بر اساس‌ وزن‌ بدن‌ بدون‌ چربی‌ محاسبه‌ شود، زیرا این‌ دارو در بافت‌ چربی‌ وارد نمی‌شود.
• تزریق‌ وریدی‌ دارو بر تزریق‌ عضلانی ‌آن‌ ارجحیت‌ دارد. تزریق‌ وریدی‌ باید طی‌ حداقل‌ ۵ دقیقه‌ صورت‌ گیرد.
• تزریق‌ عضلانی‌ تنها در صورتی‌ که‌ امکان‌ مصرف‌ دارو از راه‌ خوراکی‌ یا وریدی‌ وجود نداشته‌ باشد، انجام‌ می‌شود.
• نشت داروی تزریقی به بافت زیر جلدی می تواند سبب تحریک موضعی و کنده شدن پوست شود.
• در صورت‌ تغییر شکل‌ تزریقی‌ به‌ شکل‌ خوراکی‌ دارو، تنظیم‌ مقدار مصرف‌ ممکن‌ است‌ ضروری‌ باشد.
• قبل از تجویز دیگوکسین، گزارشات آزمایشگاهی سطوح سرمی دیگوکسین، پتاسیم، منیزیم و کلسیم را بررسی و مقادیر غیر طبیعی را به پزشک اطلاع دهید.
• قبل از تجویز دیگوکسین، نبض آپیکال را به مدت یک دقیقه کامل گرفته و سرعت، ریتم و کیفیت آن را یادداشت کنید. در صورت ملاحظه تغییرات از دادن دیگوکسین خودداری نمایید و اگر بیمار تحت مانیتورینگ قلبی است یک استریپ از بیمار گرفته و به پزشک اطلاع دهید.
• با وجود اینکه یک افت سریع در سرعت بطن تا ۷۰ ضربه در دقیقه در کودکان یکی از نشانه های اجتناب از دادن دارو است، هر تغییری در سرعت یا ریتم نبض باید به عنوان علامت مسمومیت دیگوکسین تعبیر و فوراً گزارش کنید.
• در بیماران مبتلا به اختلال کار کلیه نسبت دفع و جذب، وجود ادم و صدای رال در ریه را طی دیژیتالیزه کردن کنترل کنید.
• درمان همزمان آنتی بیوتیک دیگوکسین، بخاطر تغییر فلور روده می تواند مسمومیت را تسریع کند. سطح دیگوکسین سرم را به دقت کنترل کنید.
• بیمار را توزین روزانه کنید؛ افزایش وزن بیشتر از یک کیلوگرم در روز را به پزشک گزارش کنید. 

منابع:

• داروهای ژنریک ایران همراه با اقدامات پرستاری، محمد آبگون، انتشارات نور دانش
• داروهای ژنریک ایران، دکتر رامین خدام، نشر دیباج

آموزش های ارائه شده در این سایت جهت تکمیل آموزش های آکادمیک پرستاران و گروه های علوم پزشکی بکار رفته و مصرف دارو بصورت خودسرانه و بدون مشورت پزشک ممکن است با عوارض جبران ناپذیری برای بیماران همراه باشد.