بررسی ریسک فاکتورهای آسیب قرنیه بیماران بستری در ICU

بیماران بستری در بخش ICU  به دلیل داشتن وضعیت کما و استفاده از داروهای آرامبخش در معرض آسیب قرنیه چشم می‌باشند. در بیماران سدیت شده یا کمایی استراحت ماهیچه‌ی مدور چشمی سبب کاهش انقباض آن می‌شود که این عامل سبب بسته‌نشدن کامل پلک‌ها می‌شود. علاوه بر این کما و داروهای آرامبخش سبب کاهش رفلکس پلک زدن و تولید اشک می‌شود. مهمترین عامل آسیب به قرنیه در معرض آسیب بودن چشم است. آسیب‌های قرنیه را می‌توان به انواع ترومایی، سطحی، عفونی، مخرب، کراتوکونوس و متفرقه تقسیم کرد که در ICU  بزرگسالان، فراوانترین آسیب مربوط به نوع ترومایی و عفونی می‌باشد. شایعترین علت تروما نیزخراشیدگی قرنیه است.

آسیب‌های سطحی به التهاب‌های نقطه‌ای سطحی اطلاق می‌شود که به دلیل در معرض آسیب بودن چشم و عدم بسته‌شدن کامل پلک‌ها و تولید ناکافی مایع اشکی ایجاد می‌شود. همچنین شایعترین ضایعه‌ی عفونی،  زخم‌های قرنیه (کراتیت) است.

هدف از این مطالعه پژوهشی تعیین میزان شیوع آسیب قرنیه و همچنین مشخص کردن ریسک فاکتورهای آن و پیشنهاد متغیرهای مستقل برای ارزیابی آسیب به قرنیه در ICU بزرگسالان می‌باشد.

این مطالعه یک مطالعه‌ی آینده نگر می‌باشد و در بیمارستانی در کشور برزیل که دارای ۳۰ تخت ICU می‌باشد؛ انجام شده است. اندازه‌ی نمونه با توجه به شیوع آسیب قرنیه در یک مطالعه‌ی کوچکتر pilot study که ۵۷٫۱ درصد بود به دست آمده است. میزان نمونه‌ی درنظرگرفته شده که به صورت سیستماتیک تصادفی گزینش شده است ۲۵۴ مورد بود. معیار ورود نمونه‌ها نیز به صورت افراد بزرگتر از ۱۸ سال، عدم داشتن آسیب قرنیه هنگام پذیرش، بستری در بیمارستان به مدت بیش از ۲۴ ساعت و رضایت شرکت در مطالعه می‌باشد.

متغیر وابسته در تعیین شیوع آسیب قرنیه، التهاب نقطه‌ای و زخم قرنیه بوده است. متغیرهای مستقل (ریسک فاکتورها برای آسیب قرنیه) نیز از مطالعات گرفته شده و شامل بخش ICU، میزان آلودگی ازجراحی، روش‌های جراحی، سن، جنس، نژاد و مدت بستری درICU، مدت بستری تا ایجاد آسیب قرنیه، سیستم نمره دهی مداخلات درمانی (TISS28)، ادم، GCS، معیار رامسای، تراکئوستومی، مدت زمان تهویه ی مکانیکی، مدت زمان تهویه‌ی غیرتهاجمی، تعداد پلک زدن در دقیقه (کمتر از ۵بار در دقیقه)، ترشحات چشم‌ها، پنومونی، وضعیت تغذیه، میزان بالابردن سر تخت بیمار و داروهای مورد استفاده و غیره می‌باشد.

از کرونباخ الفا جهت بررسی روایی داخلی و اعتبار وسیله‌ی اندازه گیری استفاده شده است. روایی ۰/۹۱ حاکی از اعتبار کافی این دستگاه بوده است. جمع آوری اطلاعات توسط پرستار بخش ویژه و ۵ بار در هفته صورت می‌گرفت. بعد از ۲۴ ساعت از بستری و هر زمانی که علایم بیمار حاکی از عفونت چشم بود از ترشحات چشم‌های بیمار کشت گرفته می‌شد. همچنین درتمام تست‌ها از یک سطح اطمینان ۵ درصد استفاده شده است.

۶۱ درصد نمونه‌ها مرد و ۲۱٫۷ درصد از آنها بیماران جراحی و ۶۳٫۴ درصد آنها از بخش اورژانس آمده بودند. در این مطالعه ۶۰ بیمار به علت مرگ از مطالعه خارج شدند. متوسط سن آنها نیز ۵۵٫۹ سال بود که ۲۰۰ نفر از بیماران تحت تهویه مکانیکی بودند و ۱۹۹ نفر هم از انواع دیگر تهویه استفاده می‌کردند. ۴۸ بیمار دارای عفونت بودند که ۲۷ مورد آن در چشم راست بوده است. تعداد ۱۰ بیمار نیز در هر دو چشم عفونت داشتند. متوسط مدت شروع آسیب قرنیه نیز ۸٫۹ روز بود.

از ۲۵۴ بیمار ۱۵۱ آسیب  قرنیه تشخیص داده شد (۵۹٫۴درصد). ۵۵٫۱ درصد این آسیب‌ها از نوع نقطه‌ای و ۱۱٫۸ در صد هم از نوع زخم قرنیه بوده است. میزان بهبود التهاب قرنیه که به زخم تبدیل نشده بودند ۱۴٫۳درصد بود. چون ۱۹ نفر از افراد دچار التهاب نقطه‌ای در مدت بررسی مبتلا به زخم قرنیه شدند؛ جمع شیوع زخم قرنیه و التهاب آن بیشتر از ۵۹٫۴ می‌شود.

این مطالعه نشان داد که افراد تحت حمایت تهویه‌ای علاوه بر ونتیلاتور مانند ماکرو نبولایزر ۱٫۹۶ برابر بیشتر از افرادی که از این حمایت برخورددار نیستند، در معرض آسیب قرنیه می‌باشند.

همچنین در این مطالعه چهار متغیر مستقل، جهت ارزیابی خطر آسیب قرنیه معرفی شده است که شامل مدت بستری، وجود ابزارهای دیگر حمایت تهویه‌ای، وجود ادم و تعداد پلک زدن در دقیقه می‌باشد. همچنین دو متغییر مستقل نیز جهت ارزیابی خطر زخم قرنیه پیشنهاد شده است که شامل GCS بالاتر از ۷ و میزان در معرض آسیب بودن حلقه‌ی چشم می‌باشد.

از آنجا که زخم قرنیه می‌تواند به لکوما (لکه‌ی سفیدی روی چشم) تبدیل شود؛ پیشگیری از آن  در مرحله‌ی التهاب لازم می‌باشد. مرحله‌ی التهاب را می‌توان بدون دارو برطرف کرد، بنابراین پرستار باید مراقبت‌هایی را جهت تشخیص زودهنگام و مداخلات لازم فراهم کند. طبق این مطالعه متوسط شروع آسیب قرنیه ۸٫۹ روز است. بنابراین ارزیابی لازم در بعد از این مدت بستری موردنیاز و ضروری است. درنهایت این مطالعه نشان داد که مراقبت پرستاری از چشم بیمار باید از مراقبت‌های اصلی پرستاری به حساب آید.

ترجمه و ارائه مقاله:

راحله احمدی (کارشناس پرستاری – بخش ICU- مرکز آموزشی، پژوهشی و درمانی کوثر سمنان، دانشگاه علوم پزشکی سمنان)