سکته قلبی (انفارکتوس میوکارد) و مراقبت های پرستاری آن

انفارکتوس میوکارد (MI) یا سکته قلبی فرایندی است که در آن قسمتی از عضله میوکارد به علت قطع یا کاهش جریان خون شریان کرونری، بطور دائمی از بین می رود. این عارضه معمولا بدنبال انسداد حاد یک شریان کرونر و قطع ناگهانی جریان خون و اکسیژن به عضله قلب ایجاد می شود.

اولین علامت MI دردهای جلو سینه ای است که در ۸۰% بیماران وجود دارد. این درد به گردن، دست چپ و راست، پشت و حتی فک تحتانی انتشار می یابد. این درد بسیار زیاد است بطوریکه بیماران این درد را شدیدترین درد دوران عمر خود بیان می کنند و طبق تجربه بیماران، این درد حتی از درد شکستگی استخوان نیز شدیدتر است. این درد در مقایسه با درد آنژین صدری با مصرف قرص زیر زبانی TNG و استراحت رفع نشده و مدت آن بیشتر از ۳۰-۱۵ دقیقه می باشد. به همراه درد، علایم تنگی نفس، تعریق، تهوع و استفراغ و ضعف نیز وجود دارد.
تنگی نفس یکی از علائم شایع MI در افراد سالمند و دیابتی می باشد. نشانه هایی مثل عرق سرد بر پیشانی، اندامها و کف دستها ایجاد می شود که بعلت ترشح کاتکول آمینها بوده و باعث ترشح غدد عرق می شوند. بیمار رنگ پریده و بیقرار می باشد. ترس شدید از مرگ دارد. پوزیشن خود را مرتبا تغییر می دهد. دست خود را مشت کرده به سینه چپ می فشارد که این علامت با نام علامت لووین LEVIN SIGN ، علامت اختصاصی MI می باشد.

در معاینه فیزیکی، بیمار ظاهر مضطرب داشته و تعریق شدید دارد. در سمع قلب صدای اول S1 معمولا ضعیف است ممکن است صدای S3 و S4 شنیده شود. توجه به وجود صدای S3 مهم است؛ زیرا نشانه نارسایی قلب بدنبال MI است. در سمع ریه ممکن است رال شنیده شود. سایر علایم شوک مانند نبض تند و ضعیف، اُلیگوری و کاهش هوشیاری نیز ممکن است ایجاد شود.

باید توجه داشت که ۴۸ ساعت اول بعد از MI خصوصاً ۲ ساعت اول، بحرانی ترین زمان برای بیمار است. شوک کاردیوژنیک و آریتمی های قلبی شایعترین علت مرگ در این مرحله زمانی می باشد. اهداف درمانی MI در جهت کاهش اندازه ناحیه MI، کاهش نیاز میوکارد به اکسیژن از طریق کاهش کار قلب و عرضه اکسیژن به قلب از طریق افزایش جریان خون می باشد.

اقدامات درمانی و مراقبتی روتین برای بیمار مبتلا به MI حاد در بخش CCU شامل موارد زیر می باشد:

1- گرفتن خط وریدی: معمولا سرم DWS% به میزان ۱۰-۵ قطره در دقیقه استفاده می شود. در بیماران دیابتی سرم ۳/۱،۳/۲ استفاده می شود. در این موارد باید متوجه افزایش حجم و نارسایی قلب بود. در MI بطن راست که هیپوتانسیون شایع است تجویز مایعات باید مورد توجه قرار گیرد.

برای مطالعه بیشتر در مورد سرم ها می توانید مقاله «انواع سرم، کاربرد و مراقبت‌ های پرستاری» را مطالعه کنید.

2- تسکین درد: این کار بر اقدامات دیگر مقدم است؛ زیرا ادامه درد نشانه تداوم در پیشرفت MI می باشد. جهت کاهش درد، اکسیژن و داروهای مسکن تجویز می شود. بهترین داروی مسکن مورفین است. در موارد هایپوتانسیون، برادیکاری و اختلالات جدی تنفسی، مورفین استفاده نشده و از پتدین استفاده می شود. باید توجه داشت که هیچ دارویی در بیمار MI از طریق عضلانی تزریق نمی شود؛ چون باعث بالا رفتن کاذب آنزیم های قلبی می شود. در ضمن از سرم TNG داخل وریدی جهت تسکین درد در مرحله حاد MI استفاده می شود. این محلول تا ۴۸-۲۴ ساعت ادامه می یابد. در هنگام دریافت سرم TNG کنترل مکرر فشار خون حین انفوزیون سرم TNG ضروریست .

3- تجویز اکسیژن: تجویز اکسیژن هر چند کم در بیماران مبتلا به MI اهمیت زیادی دارد. تجویز O2 با ماسک مؤثرتر است. شواهدی در دست است که تجویز ۶-۲ لیتر O2 می تواند باعث کاهش وسعت ناحیه MI شود.

4- مونیتورینگ قلبی: بیشتر از لید MCL1 و D2 برای بررسی ریتم قلبی استفاده می شود. حدود ۹۰% بیماران بعد از MI دچار آریتمی می شوند که اگر زود تشخیص داده شود میزان مرگ و میر آنها به میزان زیادی کاهش می یابد.

5- کنترل علایم حیاتی: علایم حیاتی بیمار باید هر ۱۵ دقیقه در ساعت اول و سپس هر ۱ ساعت تا ثابت شدن وضعیت بیمار و در نهایت هر ۴ ساعت کنترل و چارت شود.

6- گرفتن نوار قلب: ECG باید روزانه گرفته شود در صورت داشتن درد و آریتمی تکرار شود.

7- انجام آزمایشات روتین: کنترل آنزیمهای خون CPK ، SGOT و LDH در زمان پذیرش و روزانه، کنترل CBC و ESR، کنترل قند خون ، BUN ، Cr، اسید اوریک ،TG و ch در زمان بستری بیمار انجام می گیرد.

8- استراحت: یکی از مهمترین راه های بهبود عضله قلب که از مراقبتهای اساسی در بیماران مبتلا به MI می باشد، این است که از هرگونه حرکت و فعالیت بی مورد بیمار خودداری شود. وضعیت نیمه نشسته در روزهای بعد از MI مناسب تر است؛ زیرا سبب کاهش تنگی نفس و درد سینه و نیز باعث افزایش حجم جاری ریه می شود. چون فشار محتوای شکم را روی دیافراگم کاهش داده، درناژ قسمت فوقانی ریه بهتر و آسانتر انجام شده، بازگشت خون وریدی کاهش یافته و در نهایت یاعث کاهش کار قلب می شود.

9- رژیم غذایی: بیماران غالبا در ۸-۶ ساعت اول NPO می مانند. زیرا بعلت بیماری و دریافت مورفین تهوع و استفراغ دارند. بعد از این مدت مایعات در حد تحمل داده می شود. رژیم غذایی بصورت نرم باشد تا نیاز به جویدن را کم کند. همچنین غذا باید دارای کالری کمتر از حد معمول باشد تا کار عضله قلب کاهش یابد. بهتر است تغذیه در وعده های متعدد انجام شود.

10- کنترل جذب و دفع: با کنترل جذب و دفع وضعیت برون ده قلب را می توانیم بررسی کنیم. اگر میزان دفع کمتر از جذب باشد نشانه کاهش برون ده قلبی و نارسایی قلب می باشد که خود می تواند مقدمه شروع شوک کاردیوژنیک باشد.

11- داروهای آرامبخش: این داروها به کاهش ترس و اضطراب آنها کمک می کنند و از بروز افسردگی بدنبال MI جلوگیری می کنند. از بین این داروها دیازپام و اکسازپام بیشترین مصرف را دارند.

مطالعه بیشتر: «بررسی علائم افسردگی در بیماران CHD (بیماری عروق کرونری قلب)»

12- دارو درمانی: برای جلوگیری از بروز عوارض، ترومبو آمبولی تجویز می شوند. هپارین بصورت انفوزیون مداوم با کنترل PTT تجویز می شود. هدف از تجویز هپارین رساندن PTT به ۲-۵/۱ برابر حد طبیعی است. درمان با هپارین وریدی ۷-۵ روز ادامه می یابد. همچنین داروهایی نظیر لیدوکائین، کاپتوپریل، بتابلوکر، کلسیم بلوکر، سولفات منیزیم، و ترکیب گلوکز انسولین پتاسیم (GIK ) نیز استفاده می شود. اقدام درمانی اورژانس MI تجویز داروی ترومبولیتیک یا حل کننده لخته استرپتوکیناز می باشد که در مراحل اولیه MI کاربرد دارد. هدف از تجویز این دارو، حل کردن هرگونه لخته موجود در شریان کرونر، کاهش میزان انسداد و کاهش وسعت MI است. همچنین این دارو از بروز نارسایی قلبی و شوک کاردیوژنیک جلوگیری می کند و در موارد MI قدامی مؤثرتر می باشد. تا ۶ ساعت بعد از MI زمان برای شروع مصرف دارد اما بهترین اثر را در ۳ ساعت اول بعد از MI دارد. بطوریکه در مورد بازتوانی بعد از MI، بیمار را در هر وضعیتی از نظر بروز درد قفسه سینه، تنگی نفس، ضعف و خستگی، افزایش ضربان قلب بیش از ۱۲۰ ضربان در دقیقه، کاهش BR، آریتمی و تغییرات EKG تحت نظر داشته و در صورت بروز هرکدام از این حالت فعالیت بدنی را فورا متوقف کرده و بیمار را CBR می کنیم .

منبع: کتاب جامع مراقبت های پرستاری ویژه در بخش های CCU ، ICU، دیالیز تالیف: محمدرضا عسگری

تهیه و ارسال مطلب: نسرین کریم زاده