جراحیمغز و اعصابويژه

گایدلاین مراقبتهای پرستاری در بخش جراحی مغزو اعصاب (نروسرجری)

قسمت اول: افزایش فشار داخل جمجمه

” Intra cranial pressure ” 

“محتویات داخل جمجمه شامل مغز (۱۴۰۰ گرم) ، خون (۷۵ سی سی) و مایع مغزی نخاعی  (۷۵ سی سی) است. حجم و فشار این سه بخش  ICP را به وجود می آورد .

brain

هرگونه افزایش در ترکیبات موجود سبب ایجاد تغییر در حجم اجزای دیگر می شود و به علت محدود بودن فضای جمجمه فشار داخل مغز افزایش می یابد.

دلایل افزایش ICP : ادم مغز، خونریزی داخل جمجمه، افزایش تولید یا کاهش جذب CSF

علائم افزایش ICP : تغییر در سطح هوشیاری. بی قراری. گیجی. خواب آلودگی و تریاد کوشینگ (برادیکاردی. اختلالات تنفسی . هایپرتنشن ) و ضعف اندام ها

تشخیص پرستاری:

اختلال در خون رسانی بافت مغز به علت ICP↑   وکاهش سطح هوشیاری بیمار

اقدامات پرستاری مرتبط:

۱ – انجام ارزیابی های اولیه بیمار جهت شناسایی هرچه سریعتر این اختلال :

* بررسی دقیق V/S  و سطح هوشیاری بیمار

 *بررسی  GCS

* بررسی وضعیت پاسخ مردمکها

 *بررسی رفلکسها و عملکرد حسی و حرکتی بیمار

۲ – قراردادن بیمار در پوزیشن مناسب (سر تخت ۳۰ درجه و سر در وضعیت خنثی بدون چرخش بیش از حد گردن و کمر(

 ۳ – انجام حرکت و جابجایی در تخت با حرکاتی آهسته ، عدم تغییر پوزیشن ناگهانی و ایجاد محیطی آرام و بدون تنش و بیدار شدن های مکرر از خواب

۴ – پیشگیری از انجام مانور والسالوا :

 *عدم سرفه، عطسه ، فین کردن و زور زدن

* استفاده از نرم کننده های مدفوع و در صورت هوشیاری مصرف غذاهای پر فیبر مثل: میوه و سبزیجات، و روغن زیتون، آب انگور وآلو و انجیر خشک خیسانده درآب جهت جلوگیری از یبوست

 *برطرف نمودن نفخ بیمار با توصیه به عدم مصرف غذاهای نفاخ: حبوبات، پیاز و سیر، کاهو و کلم، گندم و جو، شیر و موز

* در صورت وجود تهوع و استفراغ  NGT جهت کاهش فشار داخل شکم وخطر آسپیراسیون تعبیه می شود

آموزش به بیمار حین بستری:

۱ – توجیه کردن بیمار و همراهیان وی جهت ایجاد محیطی آرام و بدون سروصدا برای بیمار و رعایت

پوزیشن توصیه شده از جانب پرستار

۲ – مراقبتها و آموزشهای لازم جهت پیشگیری از سقوط از تخت

۳- آموزش به بیمار درمورد عدم انجام اقداماتی که سبب ایجاد مانور والسالوا و افزایش ICP  می شوند.

۴ – لزوم استفاده از غذاهای پر فیبر و مسهل و عدم مصرف غذاهای نفاخ در صورت  PO بودن بیمار

تشخیص پرستاری:

عدم پاکسازی موثر راه هوایی به علت کاهش سطح هوشیاری و رفلکسهای محافظتی (سرفه و (gag

اقدامات پرستاری مرتبط:

-۱ باز نگه داشتن راه هوایی بیمار

-۲ پاکسازی موثر راه هوایی با ساکشن (بیمار باید قبل و بعد ساکشن هایپرونتیله شود و مدت هر بار ساکشن کمتراز ۱۵ ثانیه باشد – جهت تسهیل ساکشن ترشحات رقیق شود – ساکشن سبب ICP↑ می شود به همین علت از ساکشن های بی دلیل  خودداری شود.

O2-3 تراپی جهت حفظ   PaO2=60 و % ۹۰  Sat=  و کنترل گازهای خون شریانی جهت پایش وضعیت تنفسی.

-۴  سرفه توصیه نمی شود زیرا سبب افزایش  ICP می گردد.

آموزش به بیمار حین بستری:

-۱ توضیح به بیمار و همراهان جهت لزوم اکسیژن تراپی

-۲ عدم مصرف سیگار در اطراف بیمار درحال اکسیژن تراپی

 

تشخیص پرستاری:

کمبود حجم مایع به علت محدودیت مصرف مایعات

اقدامات پرستاری مرتبط:

-۱  استفاده از دیورتیکهای اسموتیک و محدودیت مصرف مایعات جهت کاهش ادم مغزی طبق نظر پزشک

-۲ بررسی علائم دهیدراتاسیون مثل خشکی مخاطات و کاهش تورگورپوستی و کاهش برون ده ادراری و کنترل V/S و الکترولیتهای سرم

-۳ بررسی سرعت مصرف مایعات وریدی جهت جلوگیری از هیدراتاسیون بیش ازحد و کنترل علائم CHF  و ادم ریه در بیمارانی که مانیتول دریافت می کنند

– ۴ پایش دقیق I&O  با قراردادن سوند فولی و بررسی میزان برون ده ادراری که اگر بیش از cc/h 250  در طی دو ساعت متوالی باشد نشاندهنده آغاز دیابت بی مزه است   (ازعوارض  ( ICP ↑و باید گزارش شود

-۵رعایت بهداشت دهان ودندان در صورت  NPO بودن و محدودیت مصرف مایعات

-۶ کنترل تب با روشهای دارویی و غیر دارویی (تن شویه و استفاده از پوشش مناسب وتب برها( جهت کاهش متابولیسم و ادم مغزی

آموزش به بیمار حین بستری:

–        آموزش نحوه رعایت بهداشت دهان و دندان به بیمار یا همراهیان

–        درصورت هوشیاری کامل بیمار، آموزش به وی جهت اطلاع بروز هرگونه علائم تغییر در وضعیت هوشیاری از قبیل : بیقراری – تلاش زیاد جهت تنفس – آشفتگی ذهن و انجام حرکات بدون هدف

آموزشهای حین ترخیص:

-۱ مصرف منظم داروهای تجویز شده طبق نظر پزشک در منزل و تاکید برادامه درمان تا بهبودی کامل

-۲ توصیه به مصرف غذاهای پر فیبر و مایعات در منزل جهت پیشگیری از یبوست

-۳ لزوم داشتن دوره های منظم استراحت و فعالیت در منزل

-۴ در صورت لزوم نیاز به اقدامات توانبخشی ؛ تاکید بر این امر و معرفی مراکز توانبخشی به بیمار و خانواده

-۵ لزوم شناسایی علائم هشدار (تغییر در وضعیت هوشیاری ازقبیل : بیقراری – تلاش زیاد جهت تنفس –آشفتگی ذهن و انجام اقدامات بدون هدف) و مراجعه هرچه سریع تر به مراکز درمانی

توجه:

ممکن است پزشک دیورتیکهای زیر را جهت کاهش ادم مغزی تجویز کند:

مانیتول: این دیورتیک سبب تسهیل دفع آب می شود. حتما حین دریافت این دارو از عدم وجود کریستال در بطری سرم مطمئن شده و از ست فیلتردار جهت تزریق باید استفاده کرد. کنترل   I&O و فشارخون بیمار نیز حین دریافت  دارو مهم است.

لازیکس: قبل از مصرف لازیکس BP و سطح K بیمار باید کنترل گردد زیرا این دارو سبب افت فشارخون و هایپوکالمی  می شود.

تهیه مطلب از: خانم جعفریان (کارشناس پرستاری) با نظارت اداره پرستاری دانشگاه علوم پزشکی سمنان

برچسب ها
نمایش بیشتر

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

بستن