شما بدون تسلط بر خود نمی توانید فاتح دیگران باشید.
خوش آمدید - امروز : دوشنبه ۲ مرداد ۱۳۹۶
خانه » پرستاري » پرستاري مغز و اعصاب » گایدلاین مراقبتهای پرستاری در بخش جراحی مغزو اعصاب (نروسرجری)

اطلاعیه سایت

 پرستار يكي از اعضای كليدی در تیم مراقبت های بهداشتی و درمانی است و نقش ارزنده او در پذيرش، آماده سازی، مراقبت و حمايت جسمی و اجتماعی بیماران و مددجویان مورد اذعان همه بوده  و بر هيچ كس پوشيده نيست. در تقسيم بنديهای آكادميك، امروز ارزش پرستار خوب همطراز يك پزشك خوب قرار مي گيرد. كار يك پزشك خوب موقعي به حد مطلوب مي رسد كه يك پرستار توانمند مسئوليت مراقبت از بيمار را بر عهده داشته باشد
گایدلاین مراقبتهای پرستاری در بخش جراحی مغزو اعصاب (نروسرجری)

گایدلاین مراقبتهای پرستاری در بخش جراحی مغزو اعصاب (نروسرجری)

قسمت اول: افزایش فشار داخل جمجمه

” Intra cranial pressure ” 

“محتویات داخل جمجمه شامل مغز (1400 گرم) ، خون (75 سی سی) و مایع مغزی نخاعی  (75 سی سی) است. حجم و فشار این سه بخش  ICP را به وجود می آورد .

brain

هرگونه افزایش در ترکیبات موجود سبب ایجاد تغییر در حجم اجزاي دیگر می شود و به علت محدود بودن فضاي جمجمه فشار داخل مغز افزایش می یابد.

دلایل افزایش ICP : ادم مغز، خونریزي داخل جمجمه، افزایش تولید یا کاهش جذب CSF

علائم افزایش ICP : تغییر در سطح هوشیاري. بی قراري. گیجی. خواب آلودگی و تریاد کوشینگ (برادیکاردي. اختلالات تنفسی . هایپرتنشن ) و ضعف اندام ها

تشخیص پرستاري:

اختلال در خون رسانی بافت مغز به علت ICP↑   وکاهش سطح هوشیاري بیمار

اقدامات پرستاري مرتبط:

1 – انجام ارزیابی هاي اولیه بیمار جهت شناسایی هرچه سریعتر این اختلال :

* بررسی دقیق V/S  و سطح هوشیاري بیمار

 *بررسی  GCS

* بررسی وضعیت پاسخ مردمکها

 *بررسی رفلکسها و عملکرد حسی و حرکتی بیمار

2 – قراردادن بیمار در پوزیشن مناسب (سر تخت 30 درجه و سر در وضعیت خنثی بدون چرخش بیش از حد گردن و کمر(

 3 – انجام حرکت و جابجایی در تخت با حرکاتی آهسته ، عدم تغییر پوزیشن ناگهانی و ایجاد محیطی آرام و بدون تنش و بیدار شدن هاي مکرر از خواب

4 – پیشگیري از انجام مانور والسالوا :

 *عدم سرفه، عطسه ، فین کردن و زور زدن

* استفاده از نرم کننده هاي مدفوع و در صورت هوشیاري مصرف غذاهاي پر فیبر مثل: میوه و سبزیجات، و روغن زیتون، آب انگور وآلو و انجیر خشک خیسانده درآب جهت جلوگیري از یبوست

 *برطرف نمودن نفخ بیمار با توصیه به عدم مصرف غذاهاي نفاخ: حبوبات، پیاز و سیر، کاهو و کلم، گندم و جو، شیر و موز

* در صورت وجود تهوع و استفراغ  NGT جهت کاهش فشار داخل شکم وخطر آسپیراسیون تعبیه می شود

آموزش به بیمار حین بستري:

1 – توجیه کردن بیمار و همراهیان وي جهت ایجاد محیطی آرام و بدون سروصدا براي بیمار و رعایت

پوزیشن توصیه شده از جانب پرستار

2 – مراقبتها و آموزشهاي لازم جهت پیشگیري از سقوط از تخت

3- آموزش به بیمار درمورد عدم انجام اقداماتی که سبب ایجاد مانور والسالوا و افزایش ICP  می شوند.

4 – لزوم استفاده از غذاهاي پر فیبر و مسهل و عدم مصرف غذاهاي نفاخ در صورت  PO بودن بیمار

تشخیص پرستاري:

عدم پاکسازي موثر راه هوایی به علت کاهش سطح هوشیاري و رفلکسهاي محافظتی (سرفه و (gag

اقدامات پرستاري مرتبط:

-1 باز نگه داشتن راه هوایی بیمار

-2 پاکسازي موثر راه هوایی با ساکشن (بیمار باید قبل و بعد ساکشن هایپرونتیله شود و مدت هر بار ساکشن کمتراز 15 ثانیه باشد – جهت تسهیل ساکشن ترشحات رقیق شود – ساکشن سبب ICP↑ می شود به همین علت از ساکشن هاي بی دلیل  خودداري شود.

O2-3 تراپی جهت حفظ   PaO2=60 و % 90  Sat=  و کنترل گازهاي خون شریانی جهت پایش وضعیت تنفسی.

-4  سرفه توصیه نمی شود زیرا سبب افزایش  ICP می گردد.

آموزش به بیمار حین بستري:

-1 توضیح به بیمار و همراهان جهت لزوم اکسیژن تراپی

-2 عدم مصرف سیگار در اطراف بیمار درحال اکسیژن تراپی

 

تشخیص پرستاري:

کمبود حجم مایع به علت محدودیت مصرف مایعات

اقدامات پرستاري مرتبط:

-1  استفاده از دیورتیکهاي اسموتیک و محدودیت مصرف مایعات جهت کاهش ادم مغزي طبق نظر پزشک

-2 بررسی علائم دهیدراتاسیون مثل خشکی مخاطات و کاهش تورگورپوستی و کاهش برون ده ادراري و کنترل V/S و الکترولیتهاي سرم

-3 بررسی سرعت مصرف مایعات وریدي جهت جلوگیري از هیدراتاسیون بیش ازحد و کنترل علائم CHF  و ادم ریه در بیمارانی که مانیتول دریافت می کنند

– 4 پایش دقیق I&O  با قراردادن سوند فولی و بررسی میزان برون ده ادراري که اگر بیش از cc/h 250  در طی دو ساعت متوالی باشد نشاندهنده آغاز دیابت بی مزه است   (ازعوارض  ( ICP ↑و باید گزارش شود

-5رعایت بهداشت دهان ودندان در صورت  NPO بودن و محدودیت مصرف مایعات

-6 کنترل تب با روشهاي دارویی و غیر دارویی (تن شویه و استفاده از پوشش مناسب وتب برها( جهت کاهش متابولیسم و ادم مغزي

آموزش به بیمار حین بستري:

–        آموزش نحوه رعایت بهداشت دهان و دندان به بیمار یا همراهیان

–        درصورت هوشیاري کامل بیمار، آموزش به وي جهت اطلاع بروز هرگونه علائم تغییر در وضعیت هوشیاري از قبیل : بیقراري – تلاش زیاد جهت تنفس – آشفتگی ذهن و انجام حرکات بدون هدف

آموزشهاي حین ترخیص:

-1 مصرف منظم داروهاي تجویز شده طبق نظر پزشک در منزل و تاکید برادامه درمان تا بهبودي کامل

-2 توصیه به مصرف غذاهاي پر فیبر و مایعات در منزل جهت پیشگیري از یبوست

-3 لزوم داشتن دوره هاي منظم استراحت و فعالیت در منزل

-4 در صورت لزوم نیاز به اقدامات توانبخشی ؛ تاکید بر این امر و معرفی مراکز توانبخشی به بیمار و خانواده

-5 لزوم شناسایی علائم هشدار (تغییر در وضعیت هوشیاري ازقبیل : بیقراري – تلاش زیاد جهت تنفس –آشفتگی ذهن و انجام اقدامات بدون هدف) و مراجعه هرچه سریع تر به مراکز درمانی

توجه:

ممکن است پزشک دیورتیکهاي زیر را جهت کاهش ادم مغزي تجویز کند:

مانیتول: این دیورتیک سبب تسهیل دفع آب می شود. حتما حین دریافت این دارو از عدم وجود کریستال در بطري سرم مطمئن شده و از ست فیلتردار جهت تزریق باید استفاده کرد. کنترل   I&O و فشارخون بیمار نیز حین دریافت  دارو مهم است.

لازیکس: قبل از مصرف لازیکس BP و سطح K بیمار باید کنترل گردد زیرا این دارو سبب افت فشارخون و هایپوکالمی  می شود.

تهیه مطلب از: خانم جعفریان (کارشناس پرستاری) با نظارت اداره پرستاری دانشگاه علوم پزشکی سمنان

اشتراک گذاری مطلب

راهنما

در این سایت شما به اطلاعات متنوعی در رابطه با پرستاری، مهارتها و علوم مرتبط با آن و نیز مطالب مرتبط با ارتقاء سلامت و بهداشت دست خواهید یافت. سوالات و نیازهای پرستاری خود را با ما درمیان بگذارید.

درباره irannurse.ir admin :

5 × 5 =

معادله امنیتی را وارد کنید: * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.

تمام حقوق مادی , معنوی , مطالب و طرح قالب برای این سایت محفوظ است - طراحی شده توسط پارس تمز

با خرید از فروشگاه سایت ضمن دریافت فایل های متنوع آموزشی به جمع هزاران حامی سایت پرستاران توانمند ایران بپیوندید رد کردن