اتاق عملجراحیداخلیفوریتهای پزشکیهوشبری

پلورال افیوژن و مراقبت های پرستاری آن

پلورال افیوژن تجمع مایع در فضای پلور است.مایع بطور طبیعی دائماً از مویرگهای پوشاننده پلور پارتیال تراوش می شود و دوباره توسط مویرگهای پلور احشایی و سیستم لنفاوی جذب می گردد .هر شرایطی که با ترشح یا درناژ این مایع مداخله کند منجر به پلورال افیوژن می شود.
عامل پلورال افیوژن به چهار دسته مهم تقسیم می شود که عبارتند از :
۱-افزایش فشار هیدرواستاتیک سیستمیک مثل نارسایی قلب
۲- کاهش فشار انکوتیک مویرگی مثل نارسایی کبد –کلیه
۳-افزایش نفوذ پذیری عروقی مثل عفونت یا ضربه
۴- مختل شدن عملکرد سیستم لنفاوی مثل انسداد سیستم لنفاوی به علت تومور
بعد از رادیوتراپی و جراحی شکم نیز احتمال بروز آن وجود دارد .

پاتوفیزیولوژی و تظاهرات کلینیکی :

تظاهرات کلینیکی بستگی به مقدار مایع موجود و شدت فشردگی ریه دارد .اگر افیوژن کم (مثلا در حد ۲۵۰ میلی لیتر )باشد وجود آن ممکن است فقط با یک عکس قفسه سینه امکان پذیر باشد . با تجمع مایع بیشتر باز شدن ریه ممکن است محدود شده و بیمار علائمی مثل تنگی نفس ، سرفه خشک و بدون خلط که به علت تحریک برونشی یا جابجایی مدیاستن است ، را پیدا می کند.
انواع مایعاتی که درافیوژن پلور دیده می شود شامل ترانسودا-اگزودا و آمپیم پلور می باشد.
ترانسودا زمانی پیدا می شود که فشار وریدی در ریه افزایش پیدا کند.این حالت باعث حرکت مایع به سمت خارج از عروق می گردد و در شرایطی بوجود می آید که پروتیئن بدن از دست رفته و محتوای پروتیئنی پایین است (مثل کاهش آلبومین – سیروز – نفروزیس)یا فشار هیدرو استاتیک افزایش یافته است (مثل نارسایی قلب)
اگزوداها موادی هستند که از رگهای خونی به درون مایع پلور آمده اند و اگزودا بطور ثانویه در التهاب و بدخیمی دیده می شود .که هر دوی این مواد باعث افزایش نفوذ پذیری عروقی یا کاهش درناژ لنفی یا هر دو می شوند.اگزوداها شامل تجمعی از سلولها هستند که وزن مخصوص بالا و LDHبالا داشته و در پاسخ به بدخیمی ها –عفونت ها یا پرو سه های التهابی بوجود می آیند .اگزوداها وقتی به وقوع می پیوندند که افزایش در نفوذ پذیری رگها پیش می آید.
اگر افیوژن پلور چرکی باشد یک آمپیم است .آمپیم پلور معمولاً از عوارض پنومونی –آبسه ریه و یا سر باز کردن کارسینوم به پلور است .آمپیم اگر تخلیه نشود ممکن است باعث فیبروز و به هم چسبیدن پلور جداری و احشایی گردد.

تظاهرات بالینی:

• تظاهرات بالینی بستگی به مقدار مایع و شدت فشار روی ریه دارد.
• افیوژن کمتر از ۲۵۰ میلی لیتر معمولاً بدون علامت است
• افیوژن بیشتر از ۲۵۰ میلی لیتر فشار زیادتری به ریه وارد می کند و ممکن است تنگی نفس و تنفس تند و سطحی ایجاد کند.
• اگر فشار به ریه آنقدر باشد که تبادل گاز را مختل نماید عوارضی مانند سیانوز‍،بی قراری و تعریق ممکن است ظاهر شود
• سایر علائم شامل درد پلورتیک ،انحراف تراشه به سمت مخالف ،برجستگی فضای بین دنده ای(در افیوژن شدید)و کاهش حرکت قفسه سینه روی ناحیه افیوژن است.

تشخیص و درمان:

افتراق بین ترانسودا و اگزودا کمک میکند تا ما به تشخیص برسیم. تشخیص نیازمند آنالیز مایع از جهت نوع سلولهای موجود یعنی گلبولهای قرمز – سفید- سلولهای بدخیم ،باکتری،مقدار گلوکز ،LDH-PHاست . در پلورال افیوژن وسیع چه ترانسودا و چه اگزودا ، اگر باعث تنگی نفس شدید شده باشد باید تخلیه شود .
مایع پلور ممکن است:
– هموراژیک یا خونی باشد (اگر توموری وجود دارد یا بعد از تروما یا آمبولی ریوی همراه با انفارکتوس)
– شیلوس یا غلیظ سفید باشد (مثلاً پس از انسداد لنفاوی یا تروما به مجرای توراسیک)
– غنی از کلسترول باشد مثلاً افیوژن های مکرر و مزمن به دلیل سل یا روماتوئیدآرتریت باشد.
اگر شمارش بالای گلبولهای سفید وجود داشته باشد پلورال افیوژن چرکی است که آمپیم نامیده می شود و آمپیم از هر نوع حجمی احتیاج به درناژ و درمان دارد.
اگر عفونت تخلیه نشود ممکن است غلیظ یا جامد مانند یا لوکوله (همان حفره دار شدن)شود و منجر به هر حالتی که فیبروتوراکس نام دارد ، شود . فیبروتوراکس ممکن است کاملاً باز شدن ریه را محدود کرده واحتیاج به مداخله جراحی پیدا کندکه به عنوان دکورتیکاسیون شناخته می شود که شامل رفع توده فیبرینی و سلولهای التهابی است.دکورتیکاسیون معمولاًانجام نمی گیرد تا زمانیکه فیبروتوراکس نسبتاً جامد شود. در این مرحله می تواند به آسانی برداشته شود . پس از انجام این عمل درناژ سینه ای بسته همراه با ساکشن استفاده می گردد، تا ریه را به سرعت باز کرده و فضای پلور را پر کند، اگر مواد فیبروزی ریه را برای مدتی گرفتار ساخته است ،ریه ممکن است بطور موثر باز نشود و مداخلات بیشتری معمولاً توراکوپلاستی احتیاج گردد.

اهداف درمانی شامل :

– بهبود تبادل گاز – خارج کردن مایع اضافی- پیشگیری از ضایعات فیبروتیک- پیشگیری از تجمع مجدد مایع
– تدابیر غیر دارویی و دارویی ندارد
– روش های ویژه طبی – جراحی شامل درناژ مایع پلور توسط توراسنتز و یا گذاشتن لوله سینه است.

عوارض:

– فشار بر روی ریه که تبادل گاز را مختل میکند
– جابجایی مدیاستن که باعث کاهش برون ده قلبی می گردد
– پنومونی
– پنوموتوراکس

فرآیند پرستاری ( تشخیص های پرستاری ):

۱) اختلال در تبادل گاز ناشی از عدم تطابق تهویه و جریان خون در اثر آتلکتازی ،که با تدابیر زیر تبادل گاز باید در بیمار بهبود یابد بطوریکه موارد زیر آشکار شود:
-هوشیاری و آگاهی کامل بیمار – علائم حیاتی طبیعی باشد – گازهای خون شریانی طبیعی باشد – سیانوز وجود نداشته باشد.
– بررسی بیمار از جهت قرینه بودن حرکات سینه
– بررسی تغییرات در وضعیت روانی
– کنترل لوله های درناژ و توجه به رنگ ، قوام ،مقدار و تغییرات میزان درناژ
– دادن دیورتیک در صورت تجویز پزشک
– قرار دادن بیمار در وضعیت راحت برای تنفس

۲)اختلال در الگوی تنفس ناشی از درد سینه و تغییرات مکانیک تنفس
با تدابیر زیر بیمار باید وضعیت تنفسی اش بهبود یابد بطوریکه موارد زیر را نشان دهد:
– علائم حیاتی ثابت باشد
– تنفس بدون زحمت باشد
– صداهای تنفسی پر و قرینه باشد.
– انبساط سینه قرینه باشد
– تدابیر پرستاری:کنترل تهویه و اکسیژن رسانی به وسیله انجام مکرر گازهای خون شریانی – بررسی تعداد،ریتم و الگوی تنفس- توجه به پیدایش خستگی تنفسی- توجه به استفاده از عضلات کمکی در تنفس

۳)درد ناشی از تحریک پلور:
با تدابیر زیر بیمار باید درد نداشته باشد که از روی موارد زیر مشخص می گردد :
درد در حد قابل تحمل باشد- علائم غیر کلامی درد وجود نداشته باشد
– تدابیر پرستاری: باید ببینید که بیمار معمولاً چگونه درد خود را کاهش می دهد یا در چه وضعیتی درد کمتری را احساس می کند؟
– به عوامل ایجاد کننده ، تشدید کننده و کاهش دهنده درد توجه نمایید
– داروهای مسکن را طبق تجویز به بیمار بدهید
– چگونگی پاسخ به دارو های مسکن را بررسی نمایید
– روش های غیر دارویی تسکین درد را بکار برید
– علائم غیر کلامی درد را بررسی نمایید.

ترخیص و آموزش:

– علل،علائم و درمان پلورال افیوژن را توضیح دهید
– در صورت لزوم بیمار را برای توراسنتز و یا گذاشتن لوله درناژ آماده کنید
– اهمیت گرفتن وضعیت مناسب برای تسهیل تنفس و اهمیت تنفس عمیق و سرفه را جهت پیشگیری از عوارض به بیمار یادآور شوید


مهران تابش

سایت “پرستاران توانمند ایران

برچسب ها
نمایش بیشتر

نوشته های مشابه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

با خرید از فروشگاه سایت و معرفی به دیگران به جمع بیش از پنج هزار حامی سایت بپیوندید. رد کردن

بستن