سعی کنید اشتباهات دیگران را ببخشید، حس انتقام انرژی منفی دارد.
خوش آمدید - امروز : دوشنبه ۲ مرداد ۱۳۹۶
خانه » اتاق عمل » سنگ شکنی برون اندامی با امواج شوکی(ESWL)

اطلاعیه سایت

 پرستار يكي از اعضای كليدی در تیم مراقبت های بهداشتی و درمانی است و نقش ارزنده او در پذيرش، آماده سازی، مراقبت و حمايت جسمی و اجتماعی بیماران و مددجویان مورد اذعان همه بوده  و بر هيچ كس پوشيده نيست. در تقسيم بنديهای آكادميك، امروز ارزش پرستار خوب همطراز يك پزشك خوب قرار مي گيرد. كار يك پزشك خوب موقعي به حد مطلوب مي رسد كه يك پرستار توانمند مسئوليت مراقبت از بيمار را بر عهده داشته باشد
سنگ شکنی برون اندامی با امواج شوکی(ESWL)

سنگ شکنی برون اندامی با امواج شوکی(ESWL)

امروزه به طور گسترده دردرمان بیماران مبتلا به سنگ های دستکاه ادراری مورد استفاده قرار میگیرد.
سنگ شکنی سنگهای کلیه و حالب:
نوع درمان سنگها باید متناسب با شرایط بیمار برنامه ریزی شود و انتخاب درمان فقط به توصیه گاید لاین ها بستگی ندارد بلکه به انتخاب بیمار،امکانات موجود ، وضعیت بیمار و مهارت پزشک نیز بستگی دارد.

ESWL-diagram-600

الف-اندیکاسیونها:
الف-1)سنگهای کلیه:
طبق گاید لاین انجمن ارولوژی اروپا( EAU )در مورد سنگ های ادراری ، خارج کردن اکتیو سنگبرای سنگهای کلیه بالای 7-6 میلیمتر توصیه می شود.اگر سنگ علامتدار باشد حتی سنگ های کلیه زیر 6 میلیمتر نیز می تواند جهت درمان مد نظر قرار گیرند.در بیماران با آناتومی نرمال کلیه، برای کلیه سنگهای زیر 20 میلیمتر پل میانی –فوقانی SWL به عنوان خط اول درمان پیشنهاد می شود.تنها استثناء سنگهای اسیداوریکی هستند که برای آنها کمولیتولیز توصیه شده است.برای سنگهای پل تحتانی stone free rate کمتر میباشد بنابراین درمانهای آلترناتیو (PNL و یورتروسکوپی ) باید مورد توجه باشند.
الف-2) سنگ های حالب:
برای سنگ های حالب توصیه های درمانی بسته به سایز سنگ دارد : SWL برای سنگ حالب فوقانی زیر 10 میلیمتر توصیه می شود وبرای سنگ های بزرگتر SWL یا یورتروسکوپی توصیه میشود.برای سنگ های حالب دیستال زیر 10 میلیمتر SWL یا یورتروسکوپی توصیه می شود ولی برای سنگ های بزرگترترجیحا یورتروسکوپی توصیه می شود.برای سنگهای اسید اوریکی استنت گذاری و کمولیتولیز ارجحیت دارد.
الف-3)سایر اندیکاسیونهای SWL:
قطعات باقیمانده بعد از PNL (روش ساندویچ)،استنتها وکاتتر های Encrusted، بیماری پیرونی، سنگهای مجاری صفراوی و غدد بزاقی، انواعی از اختلالات موسکولواسکلتال
ب)کنتراندیکاسیونها:
حاملگی تنها کنتراندیکاسیون مطلق SWL می باشد که بخاطر اثر زیانبار بالقوه آن برروی جنین است .اگرچه گزارشاتی از زنان تحت SWL که در مراحل اولیه حاملگی بوده اند وجود دارد که عوارض جانبی یا مالفورماسیون های جنینی قابل تشخیص در جنین گزارش نشده است .
قدرت باروری مردان وزنان توسط SWL تحت تاثیر قرار نمیگیرد.
اختلالات خونریزی دهنده اصلاح نشده یک کنتراندیکاسیون نسبی است که به خاطرخطر هماتوم ساب کپسولر یا اینترارنال یا هماچوری دائم به همراه تشکیل لخته وایجاد کولیک های کلیوی به دنبال آن می باشد.اصلاح اختلال انعقاد خون قبل از SWL باید مشابه اقدامات جراحی مینور تا متوسط انجام شود وانعقاد خون باید 12 تا 24 ساعت بعد از SWL اصلاح شود.
دارو های ضد پلاکت باید حداقل 1 هفته قبل از درمان قطع شود.در مواردی که داروی ضد انعقاد قابل قطع نمی باشد یورتروسکوپی Flexible برای خارج کردن سنگ به عنوان انتخاب درمانی آلترناتیو ترجیح داده می شود.
آنوریسم های شریان کلیه یا آئورت از کنتراندیکاسیون های نسبی هستند چون خرد شدن و مهاجرت پلاک های آترواسکلروتیک یا حتی پارگی آنوریسسم ممکن است رخ بدهد.بااین وجود اطلاعات نشان می دهدکه بیماران دچار این مشکلات به طور مطمئنی می توانند به شرط رعایت احتیاطات لازم تحت این درمان قرار گیرند.
در بیماران دچار UTI حاد ابتدا باید عفونت درمان شودتا از انتشار باکتری وتوکسین ها به بافت وبدن بیمار پییشگیری شود وسپس تحت SWL قرار گیرند .
انسداد دیستال به سنگ میتواند از عبور قطعات سنگ جلوگیری کند .علل احتمالی عبارتند از تنگی گردن کالیس ،دیورتیکول کالیس،تنگی UPJ،تنگی حالب،BPH،وتنگی مجرا ومه آ.اگر آنومالی مربوطه قابل اصلاح نباشد ممکن است به عنوان کنتراندیکاسیون SWL محسوب شود.
ازدیگر کنتراندیکاسیون ها ،بیماران دچار مالفورماسیون های موسکولواسکلتال است که امکان گرفتن پوزیشن مورد نظر یا اتصال درست به دستگاه مقدور نباشد.
درافرا د خیلی چاق ،فاصله سنگ-پوست ممکن است از عمق نفوذ Shock wave بیشتر باشد یا وزن بیمار فراتر از مقدار مطمئن قابل تحمل توسط دستگاه باشد .
به خاطر تحمل کم نسبت به درد ،برخی بیماران ممکن است برای درمان بدون بیهوشی مناسب نباشند.اگر تسهیلاتی در محل برای درمان بیماران تحت بیهوشی عمومی یا sedation وجود دارد ،باید مدنظر باشد به عبارتی این بیماران ممکن است تحت درمانهای آلترناتیو قرار گیرند.
ج)عوارض SWL:
عوارض کلی SWLکمتر از یورتروسکوپی یاPNL ،ونادر هستند.خطرات اصلی عبارتند از رنال کولیک وUTI .باید به بیماران درباره علائمی که نیاز به مراجعه مجدد آنها دارد هشدار دادو باید یک رضایت نامه آگاهانه توسط بیمار امضاء شود.
ج-1)باقی مانده های انسدادی سنگ:
حالب ظرفیت محدودی برای خروج سنگ هادارد .قطعا ت باقی مانده بزرگتر بعد از SWL میتوانند باعث رنال کولیک وانسداد حالب شوند.به عنوان مثال ممکن است منجر به ایجاد Steinstrasse شود که به معنی گیر کردن قطعات سنگ در حالب است .معمولا قطعات کوچکتر پشت یک قطعه بزرگتر گیر می افتند.
فاکتورهای مستعد سازعدم Fragmentation شامل سایز سنگ،تعداد آن، جنس،محل ،ومورفولوژی کلیه هستند.
نتایج SWL وابسته به اوپراتور است.بهترین stone free rate توسط اوپراتوری به دست آمده است که بیشترین تعداد بیماران را درمان کرده است.
قطعات باقیمانده زیر 5 میلیمتر گاهی اوقات غیر قابل اهمیت از نظر کلینیکی نامیده میشوند که شانس بالای عبور خودبخود را بدون درمان کمکی دارند .به هرحال UTI فعال ،اپیزود های علامتدار ورشد مجدد سنگ که نیلز به درمان مجدد پیدا کند در 59-21 % موارد گزارش شده است که این یافته ها پیشنهاد می کند که قطعات غیر قابل اهمیت از نظر کلینیکی یک نامگذاری غلط است وباید از آن اجتناب کرد.

ج-2)عوارض عفونی:
به علت آسیب بافتی وپارگی عروق ،باکتریها واندوتوکسینهای آنها می توانند به جریان خون راه یابند .همچنین باکتریهای آزاد شده از سنگ های عفونی ،می توانند جذب سیستمیک شوند.نهایتا اینکه باکتریوری،باکتریمی،اوروسپسیس، آبسه پری نفریک،اندوکاردیت،اندوفتالمیس کاندیدا یی وکلبسیلایی، سپتی سمی کاندیدایی ،سل ارزنی وحتی مرگ سپتیک گزارش شده است.
ج-3)اثر بافتی SWL:
آسیب بافتی بعد از SWL، براساس ایجاد ضایعات عروقی است که با تعداد Shock wave،سطح انرژی ومقدار کلی انرژی Shock wave استفاده شده مرتبط است.
ماکروهماچوری شایعترین تظاهرات بالینی ترومای کلیه بعد از SWL است وچند روز بعد به طور خودبخود بر طرف می شود.
انسیدانس هماتوم های کلیوی علامتدار زیر 1 % است .به حال به طور روتین CT اسکن یا MRI بعد از SWL شیوع تا 4 % هماتوم را نشان داده اند.
فاکتورهای خطر بالقوه هماتوم شامل اختلالات انعقادی،مصرف داروهای ضد پلاکت،چاقی، دیابت ، سن بالا، هیپرتانسیون،افزایش شدت وتعداد Shock wave ،ونوع ژنراتور مولد Shock wave است.
هماتوم ها در اغلب موارد به صورت کنسرواتیو درمان میشوند.
فانکشن کلیوی بعد از SWL دچار آسیب می شودو GFRو RPF(Renal plasma flow) کاهش می یابند.این پارامترها مدت کوتاهی بعد از درمان نرمال می شودوتاکنون هیچ صدمه طولانی مدت کلیوی در رابطه با SWL گزارش نشده است.
اینکه درمان سنگهای با SWLمنجر به انسیدانس بالایی از هیپرتانسیون شود،مورد کنتراورسی است.
صدمات GI به دنبال SWL نادرند وعبارتند از زخم معده یا روده،هماتوم یا پرفوراسیون احشاء،هماتوم کبد وطحال،فیستول حالب-کولون وپانکراتیت در 81/1 % موارد.
آریتمی قلبی حین SWLشایع است اما رویداد یک حادثه قلبی مرگبار یا شواهد بیوشیمیایی آسیب میوکارد بسیار نادر است .دربیماران دارای پیس قلبی درمان میتواند بطور مطمئن با احتیاطات مناسب وبا همکاری نزدیک یک کاردیولوژیست انجام شود.
د)فاکتورهای پیش بینی کننده نتایج بالینی:
SWLمی تواند بیش از90% سنگ های سیستم ادراری بالغین رادرمان کند.بهرحال بیمارانی وجوددارند که احتمال دارد SWLدرآنها باشکست همراه باشدوبایدگزینه های درمانی دیگرانتخاب شوند.مهم است که این بیماران راشناسایی کنیم.

د-1) عوامل موثربرstone burden:
میزان موفقیت SWLبا افزایش سایز سنگ کم می شود.برای سنگهای بالایmm20، گزارش stone free rate زیر50% است.اینکه اندازه گیری بزرگترین قطر سنگ جهت ارزیابی قبلی SWLکافی است یابایدبااندازه گیری سایرابعاد، حجم آنرا تعیین کرد مورد کنتراورسی است.تعداد سنگها فاکتورپیش بینی کننده دیگری جهت ارزیابی میزان موفقیت است.هرچه تعداد سنگ بیشتر باشد میزان موفقیت کم می شود.
د-2) محل سنگ:
سنگهای پل تحتانی میزان کلیرانس کمتری بعداز SWLدرمقایسه باPNL دارند.یک علت آن این است گراویتی(جاذبه) سنگها را در بخش dependingسیستم جمع کننده نگه میدارد. زاویه اینفندیبولوپلویک >70 درجه، طول اینفندیبولوم زیرcm3 ، عرض اینفندیبولوم بالای mm5 ووجودیک کالیس مینورمنفرد با outcome مطلوبتری همراه است.
برای سنگهای پل تحتانی mm20-11 برخی مولفین PNLیایورتروسکوپی را توصیه می کنند. برای سنگهای ایزوله زیرcm1 ،تفاوت آماری بارزی در stone free rate بین SWLویورتروسکوپی وجود نداشته است.
د-3) جنس سنگ:
سنگهای خیلی سخت مثل مونوهیدرات کلسیم، سیستین وبروشیت میزان خردشدن کمی دارند.یک CTبدون کنتراست کمک میکند تابیماران بااین نوع سنگهارا تشخیص بدهیم. برای سنگهای بادانسیته بالای1000 هانسفیلد،یک درمان آلترناتیوباید مدنظرباشد.
د-4) ابنورمالیتی های کلیه:
هدف قراردادن سنگ در کلیه های Malrotate، نعل اسبی یادوپلیکه غالبا مشکل است و کلیرانس سنگ راکم می کند،وجلسات مکرر مورد نیاز است ولی اصول کار مشابه کلیه نرمال می باشد وبرای سنگهای زیرmm20 ،SWLخط اول درمان می باشد.
د-5) چاقی:
BMI بالای 30 و فاصله سنگ تاپوست بالای cm10-9 فاکتورهای پیش بینی کننده مستقلی دربروز شکست SWLهستند. انرژی امواج شوکی به میزان 20-10% برای نفوذبه هرcm6 بافت بدن کم می شود وهمچنین تصویربرداری درافرادچاق مشکلتر می باشد.افراد چاق ریسک بالاتری از نظرهماتومهای کلیوی دارند.دراین افراد یورتروسکوپی بیشترتوصیه می شود.
ه) بهترین نتیجه بالینی وچگونگی بهبود میزان موفقیت:
ه-1)imaging قبل SWL:
imaging مناسب قبل SWL در پیش بینی Outcome سنگ شکنی ضروری است .برای ارزیابی دقیق Burden سنگ،محل آن، فاصله پوست-سنگ وآناتومی سیستم ادراری ،CT بدون کنتراست ترجیحا با بازسازسی کورونال توصیه می شود. اگر در مورد موقعیت سنگ دررابطه با سیستم جمع کننده شکی وجود دارد CT با کنتراست با بازسازی 3 بعدی یا IVU اطلاعات بیشتری میدهد.
علاوه بر CT یک گرافی ساده قبل ازSWL برای به دست آوردن اطلاعات جدید در مورد محل سنگ مفید است.
ه-2)استنت گذاری قبل SWL:
استنت گذاری قبل SWL باید در بیماران با سایز سنگ بالای 20 میلیمتر یا کلیه منفرد جهت کاهش عوارض ناشی از قطعات خرد شده مد نظر باشد.استننت گذاری باعث پیشگیری از ایجاد steinstreasse یا بروز عوارض عفونی نمیشود وحتی ممکن است منجر به کاهش کلیرانس سنگ به علت فلج حالب می شود.
ه-3)آنتی بیوتیک (AB) قبل SWL:
پروفیلاکسی AB استانداردی قبل از انجام این پروسیجر توصیه نشده است. AB باید در موارد U/C مثبت ،سابقه UTI راجعه یا سنگ های شاخ گوزنی یا دستکاری حین SWL داده شود. AB باید حداقل 4 روز بعد از SWL ادامه یابد. گاید لاین های EAU توصیه به پروفیلاکسی AB برای کاتتر های متمکن ، استنت ولوله نفروستومی کرده است.
ه-4)کنترل درد:
بیهوشی عمومی یا رژیونال در سنگ شکنهای نسل اول لازم است .دستگاههای جدید جهت راحتی بیمار تعدیل شده اند.به هرحال SWL هنوز یک روش بدون درد نمی باشدوآنالژی مناسب جهت ایجاد تحمل در بیمار وپرهیز از حرکت ناخواسته بیمار وپیشگیری از حرکت تنفسی زیاد بیمار که منجر به کاهش میزان ضربه به سنگ میشود لازم است
درد ممکن است منجر به افزایش فشار خون شود.پاتوژنز درد ناشی از SWLنامشخص است .
داروهاو تکنیک های متعددی جهت ایجاد آنالژزی موثر به کار میرود.شایعترین روش تجویز خوراکی یا رکتال NSAIDS وتزریق وریدی اپیوئیدهاست.
NSAID ها خصوصا دیکلوفناک (100 mg)آنالژزیک خوبی به ویژه وقتی رکتال استفاده شوند دارد.علاوه بر این ،عملکرد ضدالتهابی و ضدادم دارند وجدار حالب را ریلاکس می کنند.
اپیوئید ها مثل فنتانیل و آلفنتانیل خاصیت آنالژزیک بیشتری دارند و بطور ایده آل به صورت وریدی تجویز می شوند.به خاطر عوارض جانبی مثل تهوع واستفراغ ودپرسیون تنفسی، استفاده ازآنها نیاز به مانیتورینگ با EEG ،فشار خون و Sat O2 دارد ودر بیماران سرپایی کمتر بکار میروند.
ه-5) Shock waves rate:
فرکانس های پایین تر Shock wave منجر به خرد شدن بهتر سنگ میشود وآسیب بافتی کمتری ایجاد میکند،در نتیجه Shock wave کمتری مورد نیاز است وعوارض کمتری درمقایسه با سایر درمانها ایجاد می کند. طبق گاید لاین EAU فرکانس مطلوب 60 موج دردقیقه(1 هرتز)می باشد.
ه-6)تعداد Shock waves:
آسیب بافتی فقط با Rate Shock wave ومیزان انرژی آنها ارتباط ندارد بلکه به تعداد Shock wave نیز بستگی دارد ولی هیچ نظریه ای درباره حداکثر تعداد Shock wave مطلوب وجود ندارد و آن بسته به فاکتورهای متعددی مثل سطح انرژی ،محل سنگ ونوع سنگ شکن دارد.

ه-7)متصل کردن(COUPLING):
Coupling آکوستیک نقش حیاتی در موفقیت SWL دارد بطوریکه حتی حبابهای ریز هوا در لایه ژل بین نوک مولد Shock wave وبیمار مقدار قابل توجهی از انرژی را بر میگرداند وسبب کاهش خرد شدن سنگ میشود.
برای بهینه کردن Coupling باید مقدار زیادی از یک ژل اولتراسوند با ویسکوزیتی کم را به کار بردودر مسیر اولتراسوند باید Coupling دقیق آکوستیک صورت گیرد.
ه-8)کمپرس شکمی:
استفاده از یک کمپرس شکمی منجر به کاهش حرکت بیمار و کاهش حرکت تنفسی بیمار میشود که به همین علت کمپرس شکمی شدیدا توصیه شده است.علاوه بر این کمپرس شکمی فاصله سنگ را در افراد چاق کم میکند.
ه-9)Power Ramping:
جهت Targeting و تحریک وازوکنستریکشن ،درمان باید با سطوح کم انرژی شروع شود و به تدریج افزایش یابد(Ramping) .در اینصورت کلیه ها آسیب عروقی کمتری متحمل می شوند و درنتیجه آسیب بافتی نیز کمتر می شود.علاوه بر این خرد شدن سنگ بهتر و stone free rate بالاتری به دست می آید.
ه-10)تصویربرداری حین SWL:
به خاطر اینکه حین درمان بیماران میتوانند حرکت کنند یا می توانند محل سنگ را تغییر بدهند تصویر برداری حین SWL جهت اطمینان از مورد هدف قرار دادن مطلوب توصیه شده است.بررسی خرد شدن سنگ حین درمان مشکل است .
نشانه های غیر مستقیمی مثل صاف شدن لبه ها، فقدان دانسیته وحرکت قطعات جهت تشخیص خرد شدن سنگ وجود دارد.
ه-11)دق،دیورز و وارونه کردن بیمار:
برای سنگهای پل تحتانی ترکیب دق درپوزیشن ترندلنبرگ ودیورزشدید باعث افزایش کلیرانس سنگ می شود ولی وقت ونیروی زیادی برای ایجاد آن لازم است که آنراغیرعملی می کند.
ه-12) SWL emergency:
خصوصا برای سنگهای حالب پروگزیمال ، SWLدر 6ساعت اول بعداز شروع رنال کولیک با stone free rate بالایی همراه بوده است .یک توجیه برای این حالت این است که ممکن است پریستالتیسم حالب بعداز انسدادطولانی مدت کم شود که درنتیجه کلیرانس سنگ رابامشکل مواجه می کند.
ه-13)درمان دارویی همزمان :
درمان دارویی جهت دفع سنگ بعداز SWL منجربه افزایش قابل توجهی در stone free rate می شود.
داروهایی که بکارمیروند شامل NSAID ها ، آلفابلوکرها ، بلوکرهای کانال کلسیم،آنتی موسکارینی ها ،کورتونها یاترکیبی از اینهاست.درمورد عوارض داروها باید به بیماران توضیح داد.
NSAID هاشامل مهارکنندگان سیکلواکسیژناز 2 نشان داده اند که التهاب لوکال،ادم وکنتراکشن حالب وفشار اینترارنال را کم می کنند اما بهبودی درخرد شدن سنگ ثابت نشده است.
برای آلفا بلوکرها و بلوکرهای کانال کلسیم(نیفدیپین) ، stone free rate بالاتر ،زمان کمتر جهت خرد شدن سنگ ،کاهش درد و کاهش مصرف آنالژزیک هاحین عبور خودبخود سنگ حالب گزارش شده است.شل شدن حالب دور سنگ و افزایش فشار هیدروستاتیک حالب در بالای آن مکانیسم اثر احتمالی می باشد. این مزایا برای تامسولوسین دیده شده است اما سایر آلفا بلوکرها اثر احتمالا مشابهی خواهند داشت.
بعداز SWL تمامی قطعات وارد حالب می شوند بنابراین حداقل آلفا بلوکرها باعث کاهش چشمگیری در زمان خروج سنگ،اپیزودهای کولیکی کمتر ونیاز به آنالژزیک کمتری می شوند.
تامسولوسین با دوز 4/. میلی گرم (2/. در آسیایی ها) بهترین ماده توصیه شده است واستفاده از آلفا بلوکرها برای ارولوژیست ها بسیار متداول است.
اسکوپولامین نتوانسته است باعث کاهش نیاز به آنلاژزی با اپیوم ها در بیماران رنال کولیکی وافزایش میزان خروج سنگ شود.
فسفودی استراز اینهیبیتورها (PDEI) ،کورتون ها وپاپاورین اثر شل کننده روی حالب، وخاصیت ضد دردی داشته وعبور سنگ را نیز تسهیل می کنند اما مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
ه-14)نیاز به درمان های مکرر:
در برخی موارد خرد شدن ناکافی سنگ ،جلسات مکرر SWLبطور مطمئنی روی حالب حتی بعد از 1 روز قابل تکرار است.فاصله زمانی ایمن بین جلسات خصوصا برای سنگ های کلیوی کنتراورسی است.
ه-15)پیگیری بعد از SWL:
توافق کلی در مورد پیگیری بعد از SWL وجود ندارد.کلیرانس سنگ به زمان نیاز دارد وبیماران باید با تصویر برداری مناسب پیگیری شوند.به خاطر اینکه انسداد خاموش حالب گزارش شده است بررسی هیدرونفروز وانسداد خروجی ترجیحا با سونوگرافی باید در موارد مشکوک انجام شود.
SWL در اطفال:
به خاطر غیر تهاجمی بودن ، SWL خط اول درمان اورولیتیاز اطفال است و stone free rate عالی دارد. حالب کوتاهتر و الاستیک تر اطفال ،سنگ ها را بهتر از حالب بالغین دفع میکند.حتی سنگهای بزرگ وشاخ گوزنی معمولا با حداقل جلسات ،درمان می شوند و استنت گذاری ندرتا مورد نیاز است .
به هرحال گاید لاین های EAU برای سنگ های اطفال باسایزبالای 20 میلی متر به جای SWL،PNL را توصیه کرده است وسایر اندیکاسیون ها را مانند بالغین ذکر کرده است.
بسته به سن و تحمل بیمار SWL در بچه ها با بیهوشی عمومی انجام می شود .چون ارگانها به پوست نزدیکترند حین عبور Shock wave از بافتها انرژی کمتری به هدر میرود و سطح انرژی باید متناسب با این وضعیت تنظیم شود.

مهران تابش

اشتراک گذاری مطلب

راهنما

در این سایت شما به اطلاعات متنوعی در رابطه با پرستاری، مهارتها و علوم مرتبط با آن و نیز مطالب مرتبط با ارتقاء سلامت و بهداشت دست خواهید یافت. سوالات و نیازهای پرستاری خود را با ما درمیان بگذارید.

درباره irannurse.ir admin :

یک × 1 =

معادله امنیتی را وارد کنید: * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.

تمام حقوق مادی , معنوی , مطالب و طرح قالب برای این سایت محفوظ است - طراحی شده توسط پارس تمز

با خرید از فروشگاه سایت ضمن دریافت فایل های متنوع آموزشی به جمع هزاران حامی سایت پرستاران توانمند ایران بپیوندید رد کردن