دستانی که کمک می کنند پاکتر از دستهایی هستند که رو به آسمان دعا می کنند (کوروش کبیر)
خوش آمدید - امروز : چهارشنبه ۷ تیر ۱۳۹۶
خانه » پرستاري » پرستاري ويژه » حساسيت دارويي و انواع آن

اطلاعیه سایت

 پرستار يكي از اعضای كليدی در تیم مراقبت های بهداشتی و درمانی است و نقش ارزنده او در پذيرش، آماده سازی، مراقبت و حمايت جسمی و اجتماعی بیماران و مددجویان مورد اذعان همه بوده  و بر هيچ كس پوشيده نيست. در تقسيم بنديهای آكادميك، امروز ارزش پرستار خوب همطراز يك پزشك خوب قرار مي گيرد. كار يك پزشك خوب موقعي به حد مطلوب مي رسد كه يك پرستار توانمند مسئوليت مراقبت از بيمار را بر عهده داشته باشد
حساسيت دارويي و انواع آن

حساسيت دارويي و انواع آن

حساسیت دارویی به دو گروه تقسیم می شود :

نوع Aونوع B

واکنش های نوع A:

در این واکنش ها اثرات فارماکولوژیکی قابل پیش بینی می باشد وبه   مقدار داروییکه بیمار مصرف کرده است بستگی دارد . 80% ADRواکنشها ی نوع Aمی   باشند . واکنشهای نوع Aشامل مسمو میت ها (   سمیت دیگوگسین , سندرم سرو تونین ایجاد شده به وسیله مهار کننده های باز جذب سرو   تونین ) ,اثرات جانبی, اثرات ثانویه (اسهال مربوط به آنتی بیوتیک ها ) وتداخلات   دارویی می باشد

واکنش های نوع B:

این واکنش ها شامل 15-10% ADRمی   باشند . 10-5% واکنش های ADRحساسیت   دارویی بوده که در بروز آنها میانجی های IgE یا Tcell   وندرتا یک واکنش پیچیده ایمنی یا سیتو توکسیک دخالت دارد . در ایجاد 10-5% بقیه   واکنش های ADR   هیچ مکانیسم ایمنی دخالت ندارد و یا مکانیسم شناخته شده ای وجود ندارد . به این   نوع واکنش ها واکنش های غیر ایمنی یا غیر آلرژیک می گویند .(جدول 1)

جدول 1: وا کنش های ایمنی و غیر ایمنی دارویی :

واکنش های ایمنی

واکنش نوع 1(به واسطه     Ig E)

شوک آنا فیلاکسی در اثر مصرف آنتی بیوتیک های بتا لاکتام

واکنش نوع 11(سیتو تو     کسیک )

آنمی همو لیتیک در اثر مصرف پنی سیلین

واکنش نوع 111(واکنش     کمپلکس ایمنی )

بیماری سرم در اثر مصرف آنتی تیموسیت گلو بو لین

واکنش نوع 1V(واکنش تاخیری )

درماتیت تماسی در اثر مصرف آنتی هیستامین های موضعی

فعالیت T-cell

راشهای مور بیلی فورم در اثر مصرف سولفو نامید ها

آپوپتوزیز ناشی از     لیگاند fas/fas

سندرم استیون –جانسون , نکروز سمی تومور

مکانیسم های دیگر

سندرم مشابه لوپوس – سندرم حساسیت در اثر مصرف داروهای ضد صرع

واکنش های غیر ایمنی

اثرات جانبی دارویی

خشکی دهان در اثر مصرف آنتی هیستامین ها

واکنش های ثانویه     دارویی

آفت در اثر مصرف آنتی بیوتیک ها

سمیت دارویی

سمیت کبدی در اثر مصرف متو ترکسات

واکنش دارو-دارو

سرگیجه در موارد مصرف تئوفیلین با اریترو مایسین

مصرف دارو بیشتر از     مقدار درمانی

سرگیجه در اثر مصرف مقادیر زیاد لیدوکائین

واکنش های غیر قابل پیش بینی وغیر ایمنی

واکنش شبه آلرژی

واکنش آنافلاکتیک بعد از مصرف ماده حاجب

ایدیوسینگرازی

آنمی همولیتیک در بیمارانی که کمبود آنزیم G6PDدارند .

عدم تحمل

وزوز گوش بعد از مصرف مقدار کم آسپیرین برای بار اول

واکنش های شبه آلرژی در اثر فعالیت ماست سل ها ودگرانولاسیون به   علت مصرف داروهایی مانند اپیوییدها وانکومایسین ومواد حاجب رادیولوژی ایجاد می   شوند.

واکنش های ایدیو سینگرازی واکنش هایی هستند که به وسیله عمل   فارماکولوژیک دارو قابل تو جیه نیستند ودر تعدادمحدودی از افراد دیده می شوند.   در واکنش های عدم تحمل فرد نسبت به عمل فارماکولوژیکی دارو تحمل کمتری دارد .   (1)

طبقه بندی واکنشهای حساسیت دارویی به روش coombs   ,gellمکانیسم های ایمنی را   که موجب ایجاد علائم کلینیکی حساسیت دارویی می شوند توضیح می دهد . (جدول 2)

جدول 2 : طبقه بندی واکنش های حسلسیت دارویی به   روش coombs,Gell :

واکنش ایمنی

مکانیسم

شاخص های کلینیکی

زمان بروز واکنش

نوع 1( به واسطه IgE )

باند شدن کمپلکس دارو- IgEبه     ماست سل ها همراه با آزاد شدن هیستامین ها ودیگر میانجی ها

کهیر , آنژیو ادم , برونکو اسپاسم , استفراغ , اسهال ,آنافیلاکسی     , خارش همراه با التهاب

چند دقیقه تا چند ساعت بعد از مصرف دارو

نوع 2 )سیتو توکسیک )

آنتی بادی هایIgE یا IgM     ویزه سلول هایی که به وسیله کمپلکس هاپتن –دارو پوشیده شده است .

آنمی همولیتیک, نوتروپنی, ترومبوسیستی

متغیرمی باشد

نوع 3(کمپلکس ایمنی)

انتقال بافتی کمپلکس های آنتی بادی –دارو همراه با فعالیت     کمپلمان والتهاب

بیماری سرم , تب, راش ,دردمفاصل, لنفو آدنو پاتی ,کهیر, گلومرو     نفریت والتهاب عروق

3-1 هفته بعد از مصرف     دارو

نوع4 (واکنش تاخیری)

MHC(major histo compatibility complex)

درماتیت تماسی آلرژیک , راشهای ما کو پاپولار دارویی

2-7روزبعد از تماس پوستی     دارو

تعدادی از سندر م های حساسیت دارویی به وسیله مکانیسم های ایمنی   غیر وابسته به واسطهIgEایجاد می شوند.(جدول 3)

جدول 3 : لیست داروهایی که به وسیله مکانیسم های   ایمنی غیر وابسته به Ig E   ایجاد سندرم های حساسیت دارویی می کنند

هیدرالازین ,پروکائینامید

سندرم شبه لو پوس

کار بامازپین,فنی توئین

سندرم حساسیت داروهای ضد تشنج

سولفونامید و ضد تشنج ها

سندرم استیون –جانسون ,نکروز سمی اپیدرمال

مطالعات اپیدمیولوژیکی تعدادی از فاکتور ها را که خطر ADRرا افزایش می دهند نشان می دهد. .(جدول 4)

جدول 4 : ریسک فاکتور ADR مربوط به بیماران

واکنش های غیر ایمنی     دارو

واکنش های ایمنی دارو

فاکتور های ژنتیکی در زنان

فاکتور های ژنتیکی در زنان

نارسائی کلیوی

آسم

بیماری کبدی

استفاده از بتا بلو کرها

ایدز

ایدز

عفونت هرپسی

لوپوس اریتماتوز سیستمیک

لوپوس اریتماتوز سیستمیک

پلی مور فیسم های ژنتیکی

مهمترین ریسک فاکتور حساسیت دارویی وزن مولکولی و خصو صیات شیمیایی   دارو می باشد . داروهایی که ساختمان شیمیایی پیچیده ای دارند ( مانند پرو تئین   های غیر انسانی ) ایمو نو ژنیک هستند . استرپتو کیناز و انسو لین نیز آنتی ژن   های پیچیده ای هستند که ایجاد حساسیت می کنند.

بیشتر داروها وزن مولکولی کمتر از 1000دالتون دارند اما در اثر   اتصال به یک پروتئین مثل آلبومین و تشکیل هاپتن باعث بروز حساسیت می شوند .

فاکتور دیگر که در ایجاد حساسیت دخالت دارد روش مصرف دارو می باشد   .مهمترین راههای ایجاد حساسیت, تزریق عضلانی , وریدی و استفاده مو ضعی دارو می   باشد . این اثرات به علت حضور آنتی ژن در پوست و غلظت بالای آنتی ژن دارویی در   خون در هنگام تزریق وریدی می باشد. مصرف خوراکی دارو کمتر ایجاد حساسیت دارویی   می کند .

شاخص های کلینیکی:

· ADR   عامل عمده ایجاد بیماری در هر ارگانی می باشد .

· واکنش های دارویی که دارای علائم پوستی می باشند به وسیله فعالیت   متابولیک و ایمو نولو ژیک ایجاد می شوند . شایع ترین شاخص پوستی واکنش های   دارویی راشهای مور بیلی فورم می باشد .

· راش های اریترو ماتوز , ماکو پاپولار یک تا سه هفته بعد از مصرف   دارو ایجاد می شود .

· واکنش نوع اول ممکن است همراه با واکنش نوع سوم یاواکنش های شبه   آلرژی دیده شود .

· واکنش های حساسیت پوستی غیر آلرژی شدید (مانند اریتم مولتی فورم   , سندرم استیون –جانسون و نکروز سمی اپیدرم ) به علت اینکه با مرگ وزندگی ارتباط   دارند بایستی سریع تشخیص داده شوند .

· راش های اگزمایی معمولا در اثر مصرف مو ضعی دارو بوجود می آیند و   جز واکنش های نوع 1V   می باشند

تشخیص ADR:

1. تاریخچه کلینیکی : آیا واکنش ADRمی باشد ؟

بدست آوردن تاریخچه ای از جزئیات کلینیکی در پذیرفتن اینکه واکنش   احتمالا ADRمی باشد بسیار مهم است   و بایستی مشخص کرد که آیا یک اثر فار ماکولوژیکی یا یک واکنش حساسیت می باشد .

مهمترین سوالاتی که در ارزیابی کلینیکی مطرح میشود عبارتند از :

· ارتباط بین مصرف دارو و شروع واکنش چیست ؟

· آیا داروهای دیگر که همزمان مصرف شده اند می توانند باعث بروز   واکنش شوند ؟

1. آیا شرایطی در بیمار مشاهده شده است که بروز واکنش را تو جیه   کند ؟

2. تاریخچه کلینیکی : آیا واقعا یک آلرژی داروئی می باشد؟

مطرح کردن سوالات زیر به تشخیص حسلسیت وابسته به سیستم ایمنی   (آلرژیک ) و غیر وابسته به سیستم ایمنی کمک می کند. این سوالات عبارتند از :

· آیا واکنش با مصرف دارو برای اولین دفعه مشاهده می شود ؟

· واکنش از چه نوعی است ؟

· چه مدت بعد از مصرف دارو واکنش ایجاد می شود ؟

آیا واکنش با مصرف دارو برای اولین دفعه مشاهده   می شود ؟

واکنش های ایمنی برای اینکه ایجاد شوند بایستی قبلا فرد در معرض   عامل آلرژن قرار گرفته باشد و بعد از زمانی پاسخ ایمنی ایجاد شده باشد . وقتی که   برای اولین بار دارو مصرف می شود واکنش ها غالبا بروز نمی کنند و بیمار برای   اولین بار که دارو را مصرف می کند تحمل نشان می دهد .با مصرف اولین دوز دارو در   دوره بعدی بعد از هفته ها و ماهها واکنش ایجاد می شود مگر اینکه حساسیت قبلی به   داروی دیگری که خصو صیات آنتی ژنتیک مشابه دارد وجود داشته باشد( مثل پنی سیلین   ها و سفالو سپورین ها که حلقه بتا لاکتام دارند ) .

نوع واکنش چه بوده است ؟

کهیر, آنژیوادم , برونکو اسپاسم وشوک آنافیلاکسی به علت فعالیت   ماست سل ها ایجاد می شوندو اغلب یک مکانیسم ایمنی در ایجاد آنها دخالت دارد .   اما با مصرف داروهایی مثل آسپیرین, مواد حاجب یا وانکو ما یسین برای اولین دفعه   ماست سل ها یا مکانیسم های غیر ایمنی فعال می شوند . اگزانتم های ماکو پاپولار   مانند بثورات موربیلی فورم ودیگر راشهای غیر اختصاصی به وسیله واسطه هایTcellبه وجود می آیند . به همین دلیل شرح حال دقیق و مستند نظیر گرفتن   عکس از راش پوستی توسط بیمار (اگر این راش موقت باشد ) می تواند به مشخص شدن ماهیت   واکنش کمک کند و آن را از راش های کهیری و موربیلی فورم متمایز نماید .

بیماریهایی مانند سندرم استیون –جانسون, نکروز سمی اپیدرم , زخم   موکوس و تب بالاکه تهدید کننده زندگی بیمار هستند به وسیله سلول های memory Tcell   ایجاد می شوند .

چه مدت بعد از مصرف دارو واکنش ایجاد می شود ؟

در بروز واکنش های فوری که چند دقیقه تا یکساعت بعد از مصرف دارو   ایجاد می شوند واسطه های IgE ودر واکنش های تاخیری که   بیشتر از یکساعت بعد از مصرف دارو ایجاد می شود واسطه های Tcellدخالت دارند . واکنش های تاخیری به شکل های مختلفی می باشند از جمله   :راشهای مور بیلی فورم , ماکو پاپولار , اگزانتم های بولوس یا پوسچولار .

تشخیص واکنش های حساسیتی ایجاد شده بوسیله واسطه   IgE:

1. تست پوستی:

تستهای پوستی (بوسیله خراش پوست یا تزریق داخل جلدی ) برای   تعدادمحدودی از واکنشهای حساسیتی ایجاد شده بوسیله واسطه های IgEارزش دارد . شاخص ترین واکنش حساسیتی ,

حساسیت نسبت به داروی پنی سیلین می باشد . این دارو دارای   ایزوتوپهایی می باشد که به وسیله سیستم ایمنی شناخته می شوند .این ایزوتوپها به   دو دسته ماژور و مینور تقسیم می شوند .

قسمت ماژور شامل 95% متا بولیت های پنی سیلین می باشد و قسمت مینور   فقط 5%متابولیت ها را شامل می شود . تست با شنا سا گر های ماژور و مینور از طریق   خراش پوستی انجام می گیرد و در صورتی که تست خراش پوستی منفی باشد از تست داخل   جلدی استفاده می شود . یک برجستگی تاولی شکل به قطر حداقل 3 میلی متر یا بیشتر   نسبت به مورد منفی کنترل اگر همراه با اریتم یا قرمزی باشد تست مثبت محسوب می   شود .

مطالعات نشان داده است که وجود تست منفی در بیماران با سابقه   بالینی نامشخص به این معنی است که پنی سیلین را می توان باخطر کمتر از 4% تجویز   نمود .

داروهای از دسته پنی سیلین ها بایستی تست پوستی شوند, ازآن جهت که   با تغییر روش تجویز تعدادی از بیماران نسبت به زنجیر جانبی بتالاکتام واکنش   ایمنی نشان می دهند.

داروهای دیگر که تست خراش پوستی و داخل جلدی در مورد آنها ارزش   دارد عبارتند از :

شل کننده های عضلانی, انسولین, استرپتو کیناز, محصولات بیو لوژیکی   مثل ژلوفیوزین .

پچ هایی که جهت انجام تست به کار می روند حاوی 5% داروی اصلی در یک   حامل مثل پترولاتوم می باشند .

واکنش بعد از 72-48 ساعت اندازه گیری می شود . این پچ ها برای   بررسی واکنش های غیر ایمنی استفاده می شود ولی ارزش کلینیکی آن محدود می باشد .   در هر صورت برا ی واکنش های حساسیت دارویی هیچ تست پوستی با ارزشی وجود ندارد که   به علت عدم وجود میانجی های Ig E و اپی توپها (متابولیت   دارو می باشد یا از شکسته شدن دارو بوجود آمده است ) می باشد .

2. تست خونی IgE:

تست های RAST,ELISA   تستهای آزمایشگاهی می باشند که برای تشخیص آنتی بادی های Ig E   سرم استفاده می شوند . تست های خونی فقط برای بعضی از آنتی بیو تیک ها بتا   لاکتام وجود دارند آنها معمولا نسبت به تست های پوستی حساسیست کمتری دارند ولی   اختصاصی تر می باشند . تست های آزمایشگاهی بایستی همراه با بررسی کلینیکی و تست   پوستی انجام شوند .

ارزیابی :آیا دارو را تست کنیم ؟

تست تهاجمی دارو یی عبارتند از تجویز کنترل شده و مر حله به مر حله   یک دارو جهت تشخیص یک واکنش افزایش حساسیت دارویی.

در سه حالت این تست ممکن است به منظور شنا سایی واکنش های آلرژ یک   مورد توجه قرارگیرد :

v وقتی که بررسی های دارویی حاکی از یک رابطه   علت ومعلولی بالینی کم تا متوسط بین دارو و ADRباشد ,درضمن واکنش شدید نبوده و تست های آزمایشگاهی غیر قابل   دسترسی باشد ,تست تهاجم دارویی به منظور رد کردن یا مجاز بودن مصرف دارو در   آینده ممکن است مورد توجه قرار گیرد .

v زمانی که بررسی های بالینی نشان دهدکه یک   داروی بخصوص علت ADRاست و یک جایگزین سالم   مورد نیاز باشد, یک داروی دیگر که از نظر شیمیایی یا ساختمانی متفاوت باشد تحت   کنترل دقیق تست می شود تا احتمال واکنش متقاطع بین این دو دارو رد شود .

v وقتی که یک دارو با احتمال بالایی از نظر   واکنش دارویی با یا بدون تستهای پوستی تائید کننده مطرح باشد و یک داروی انتخابی   باشد ,یک تست PROVOCATION   جهت اثبات این مسئله انجام می گیرد و در صورتی که مثبت باشد اقدام به حساسیت   زدایی کرده و نهایتا دز درمانی دارو تجویز می شود .

قاعده کلی انجام یک تست دارویی عبارت است از شروع دارو در دزهای   بسیار کم (بسیار پایین تر از دز درمانی )و تکرار آن در دزهای بالاتر (معمولا دو   برابر می کنیم)تا زمانی که به آستانه تحریک برسیم و اولین علامت بالینی تظاهر   کند .

اگر هیچ علائم بالینی ظاهر نشود تست داروئی زمانی متو قف میشودکه   به دز درمانی برسیم . فواصل بین تجویز دز ممکن است از 15 دقیقه تا چند ساعت   متغیر باشد که این میزان بستگی به نوع دارو و روش تجویز آن دارد .

حساسیت زدایی :

انجام حساسیت زدایی برای بسیاری از داروها امکان پذیر است. به این   صورت که دزهای دو برابر دارو بعد از یک تست پوستی مثبت مکررا تجویز می شوند و تا   رسیدن به دز درمانی ادامه می یابد.

فرایند حساسیت زدایی مانند تست پوستی می باشد بااین تفاوت که در   تست پوستی وقتی که واکنش مثبت می شود انجام تست متوقف می شود در حالی که در   حساسیت زدایی علی رغم ماکنش های خفیف اولیه تجویز دارو ادامه می یابد . مکانیسم   حساسیت زدایی به خوبی شناخته

نشده است ولی در بعضی مواردعلت ,تخلیه گرانول های ماست سل می باشد.

فرایند حساسیت زدایی دائمی نیست( بر خلاف بعضی از ایمونو تراپی های   آلر زن مانند ایمونو تراپی با سم زنبور عسل) و تنها در مورد دز های نگهدارنده   روزانه دارو کار برد دارد . قطع دز نگهدارنده باعث بر گشت افزایش حساسیت نسبت به   دارو در طی چند روز می شود و تجویز دارو کاربرد دارد . قطع دز نگهدارنده باعث بر   گشت افزایش حساسیت نسبت به دارو در طی چندروز می شود و تجویز دارو در آینده در   صورتی که دز نگهدارنده دارو را متو قف کنیم نیاز به حساسیت زدایی مجدد دارد .

آلو پو رینول , آنتی بیو تیک ها ی بتا لاکتام و آسپیرین دارو هایی   هستند که حسلسیت زدایی در مورد آن ها مو ثر بو ده است .

مواردی از واکنش های ADR:

1. آنتی بیو تیک های بتا لاکتام :

واکنش نسبت به دارو های بتا لاکتام شایع ترین واکنش های نو ع Bمی باشد . زمانی که آموکسی سیلین همزمان با یک عفو نت ویرو سی (مو   نونو کلئوز عفو نی ) مصرف می شود اگزانتمای ماکوپا پو لار مور بیلی فورم شایع می   باشد . زمانی که عفو نت ویروسی درمان شود می توان از داروی آموکسی سیلین استفاده   نمود .

در مواردی که بیمار سابقه حساسیت نسبت به پنی سیلین ها را دارد و   استفاده از این دارو ها ضروری می باشد می توان از یک سفالو سپورین استفاده نمود

در بررسی 11مورد بیماری که به علت سابقه حساسیت نسبت به پنی سیلین   از سفالوسپورین استفاده کر ده اند, واکنش نسبت به سفالو سپورین هادر 4/4% از   بیمارانی که نسبت به پنی سیلین ها واکنش پوستی مثبت نشان داده اند مشاهده می   شود.

در صورتی که واکنش نسبت به پنی سیلین ها فوری و وابسته به IgEمیباشد بایستی تست پوستی انجام شود و در صورتی که واکنش یک واکنش   فوری نیست تست دارویی برای استفاده کردن از سفالوسپورین ها بایستی انجام گیرد .

2. دارو های ضد التهاب غیر استرو ئیدی :

حساسیت نسبت به آسپیرین و ضد التهاب های غیر استروئیدی دیگر ممکن   است اهمیت کلینیکی داشته باشد . یک نوع سندرم بالینی آسم با شروع تاخیری همراه   با پولیپ بینی بوده که از سن 30 یا 40 سالگی شروع می شود .

این واکنش ها ,واکنش های غیر ایمنی می باشند که دراثر افزایش مقدار   لو کو ترین (به علت مهار آنزیم سیکلو اکسیژناز 1 ) ایجاد می شوند .

این افراد نسبت به آسپیرین و تمام دارو های ضد التهاب غیر استرو   ئیدی قدیمی تر حساس می باشند اما دارو هایی را که مهار کننده سیکلو اکسیژناز 2   هستند تحمل می کنند (سلکوکسیب).

البته سندر م های کلینیکی دیگری نیز وجود دارد که هیچ سابقه ای از   آسم یا آرتریت وجود نداشته او فرد نسبت به دارو های ضد التهاب غیر استرو ئیدی   حساسیت داشته است . این حساسیت ممکن است یک واکنش ایمو نو لو ژیک باشد که واسطه   های IgE   در ایجاد آن دخالت دارند.

3. مهار کننده های سیستم رنین –آنژیو تانسین: (ACE)

1%-5/%از بیمارانی که داروهای مهار کننده ACE   مصرف می کنند دچار آنژیو ادم می شوند .

واکنش آنزیو ادم چند ساعت تا چند سال بعد از مصرف دارو ایجاد می   شود و در بیش از20 % موارد تهدید کننده زندگی می باشد . این واکنش یک واکنش غیر   ایمنی می باشد که در اثر تجمع کنین ها (از جمله برادی کنین ) در پلا سما ایجاد   می شود .

در صورتی که بیمار در حین مصرف این دارو ها دچار آنژیو ادم شود   بایستی سریع دارو را قطع کند.

موارد نادر ی از آنژیو ادم بعد از مصرف آنتاگونیست های رسپتور   آنژیو تانسین مشاهده شده است که ممکن است برادی کنین در ایجاد آن نقشی نداشته   باشد .

4. آنتی بیو نیک های سو لفو نامیدی:

واکنش های تاخیری مانند اگزانتمای ماکو پاپولارکه در اثرمصرف   کوتریماکسازول ایجاد می شوند به علت پاسخ میانجی های Tcellبه متابولیت های فعال سولفونامیدمی باشد. در بعضی موارد بالینی این   واکنش ها فراوانتر می باشند . این واکنش ها در بیماران مبتلا به ایدز به میزان   80-20 درصد و در افراد سالم به میزان 3-1 درصد مشاهده می شود که احتمالا به علت   تغییر متا بولیسم های دارویی می باشد .

مشکل کلینیکی دیگر وجود واکنش متقابل بین آنتی بیو تیک های سولفو   نامیدی و دارو های مشتق ازسولفو نامید (دیورتیک ها ,سولفونیل اوره ,سلکو کسیب و   سوما تریپتان ) می باشد .

 

اشتراک گذاری مطلب
برچسب ها : , ,

راهنما

در این سایت شما به اطلاعات متنوعی در رابطه با پرستاری، مهارتها و علوم مرتبط با آن و نیز مطالب مرتبط با ارتقاء سلامت و بهداشت دست خواهید یافت. سوالات و نیازهای پرستاری خود را با ما درمیان بگذارید.

درباره irannurse.ir admin :

تاکنون یک نظر ثبت شده است.

  1. Thank you for your article.Thanks Again. Awesome.

پنج × یک =

معادله امنیتی را وارد کنید: * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.

تمام حقوق مادی , معنوی , مطالب و طرح قالب برای این سایت محفوظ است - طراحی شده توسط پارس تمز

با خرید از فروشگاه سایت ضمن دریافت فایل های متنوع آموزشی به جمع هزاران حامی سایت پرستاران توانمند ایران بپیوندید رد کردن