مقالات پژوهشی

ثابت سازی شکستگی دنده در افراد مسن – مقاله پژوهشی

Rib fracture fixation in the 65 years and older population

ثابت سازی شکستگی دنده در افراد مسن موضوع یک مقاله پژوهشی است که در یک مرکز پذیرش بیماران تروما در آمریکا انجام شده است.

عنوان کامل این مقاله “ثابت کردن شکستگی دنده در افراد ۶۵ سال و  افراد مسن تر (تغییر الگو در استراتژی مدیریت  در یک مرکز ترومای سطح یک” است که به فارسی ترجمه و برای اولین نوبت در سایت “پرستاران توانمند ایران” منتشر شده است.

مقدمه:

شکستگی دنده بعد از ترومای قفسه سینه یک آسیب رایج  و معمول است. این  بیماری معمولا با  آسیب ها و عوارض جانبی و خطر  مرگ و میر همراه است و می­تواند منجر به ناتوانایی های طولانی مدت، استفاده طولانی مدت از داروهای مسکن، پنومونی و مشکلات تنفسی ­شود که توانبخشی سایر آسیب ها را مختل می ­کند.

تاکنون گزینه ­های قبلی درمان این آسیب باعث محدود شدن عملکرد بدن در حالت بی­حسی ، مشکلات ریوی، اختلال در اکسیژن رسانی کافی، و تاخیر در بهبود و ترمیم زخم شده است.

تاثیر شکستگی دنده در  افراد  ۶۵ سال و نیز بیماران مسن ­تر به همراه میزان مرگ و میر، میزان پنومونی به خوبی ثبت و مستند شده است. با پیشرفت روش­های پلاتین گذاری برای ثابت سازی (فیکساسیون) شکستگی های دنده و همچنین ثابت سازی قفسه سینه، الگوی مدیریت  شکستگی  دنده  تغییر یافته است که  اکنون  به  عنوان  درمان  موثر  و عملکردی  مورد استفاده می ­باشد .

اما علائم مطلق و معیار  انتخاب  بیمار برای  این درمان  هنوز  قطعی نشده است، گرچه  تحقیقات  قبلی پیشرفت هائی را  در کم شدن میزان مرگ ومیر و بیماریهای مربوط به  پنومونی پس از پلاتین گذاری دنده (Rib Plating) (RP) نشان داده­ اند، اما این  بررسی­ ها  از موارد نسبتا  کوچکی  هستند و نتایج  مربوط به افراد  ۶۵ سال و  افراد  مسن­ تر به طور  ویژه آنالیز نمی شود.

هدف از انجام این تحقیق بررسی تاثیر کلینیکی RP بر روی افراد  ۶۵ سال و بیماران مسن تر بعد از آسیب در مقایسه با درمان سنتی می ­باشد. این روش میزان مرگ ومیر و میزان پنومونی کمتری را  نشان می دهد و همچنین  به بهبودی سریع تر کمک می­کند.

روش کار :

با تایید رسمی کمیته تحقیق در مرکز ترومای سطح یک، یک تحقیق گذشته نگر جهت تحلیل و آنالیز پیامد­های شکستگی دنده دربیماران  ۶۵ سال و مسن تر که با یک روش جراحی (RP) (نفر ۲۳ ) و یا روش غیر جراحی (Non Operation) (NO) 50 نفر که  روش های  قدیمی  و ترکیب شده  با شیوه های چند مدلی کنترل درد و توزیع  اکسیژن  مکمل مدیریت شدند،  انجام شد.

داده ­های کلینیکی از لیست تروما جمع آوری شدند. داده ها مربوط به شیوه ­ی زندگی و رضایت عملکردی بیماران از طریق  پرسشنامه  حاصل شده  و گروه  تحت  جراحی به شیوه آینده نگر بررسی شدند به این صورت که در طی دو هفته، دو ماه بعد و سپس  چند ماه بعد از ترخیص مورد بررسی قرار گرفتند. داده ­های پرسشنامه بازتابی از رضایت بیماران از وضعیت عملکردی، استفاده از داروهای مسکن، وضعیت خوابیدن و دراز کشیدن و فقدان مشکل  تنفسی را  مشخص نمود.

گروه  (NO)  با پرسشنامه  مشابه به روش  گذشته  نگر  مورد بررسی  قرار  گرفتند از بیمارانی که مصاحبه شدند خواسته شده  بود تا مفهوم  سوالات را در فاصله زمانی و به طور جزئی و مختصر در پرسشنامه بیان کنند.

بیمارانی که از سال  ۲۰۰۹ -۲۰۱۵  پذیرش  شدند و درمان RP دریافت نمودند با گروه  NO از نظر میانگین سنی  و  نوع  آسیب همسان شدند. گروه  کنترل(NO)  از  بیماران  پذیرش شده  از سال ۲۰۰۳ تا ۲۰۰۸  بودند . حدود  ۵۰  بیمار از لیست  تروما که معیار های زیر را  داشتند انتخاب شدند:

سن  ۶۵ سال و بالاتر – شکستگی دنده به عنوان تشخیص پذیرفته شده – امتیازهای ثبت شده از شدت آسیب (ISS)  که باگروه  RP  برابر  بودند . مرفولوژی شکستگی دنده و میزان جابه جایی شکستگی نیز در دو گروه برابر بوده است. منظور از جابه جایی تغییر حداقل یک دوم عرض دنده می باشد.  داده ­های دموگرافیک بدست آمدند.

متغیرهای وابسته­ ای که آنالیز شدند شامل ISS، تعداد  شکستگی دنده، میزان مرگ ومیر، تعداد روزهای بستری، نیاز به مراقبت ویژه ( ICU )، شدت پنومونی، مشکلات تنفسی، دفعات بستری مجدد، مدت زمان لازم برای بهبودی و توانبخشی بوده است.

جهت  مقایسه دو گروه در قسمت­های مختلف از آزمون­های آماری X۲ یا  تست دقیق فیشر برای اعداد کوچک استفاده  گردید و همچنین جهت بررسی توزیع  نرمال متغیرها از آزمون T استفاده شد. میانگین و انحراف معیار نیز گزارش گردید. توزیع غیر نرمال داده ­ها با استفاده از آزمون ویلکاکسون بررسی گردید و میانگین و میانه گزارش شد.

نتایج : از سال  ۲۰۰۳ تا  ۲۰۰۸ انتخاب تصادفی  ۵۰  بیمار با شکستگی دنده که تحت جراحی پلاتین گذاری  قرار نگرفته اند و با محدوده سنی ۶۵ تا ۹۷ سال و میانگین نمره مقیاس  ۱۹= ISS ، (۱۴-۲۳) با ۲۳ نفر از بیماران با  شکستگی دنده که تحت عمل جراحی پلاتین گذاری قرار گرفتند مقایسه شدند که  میانگین سنی ۶۳ -۸۹ سال و نمره مقیاس  ۲۱ISS= ، (۱۶-۲۶) داشتند،.  تعداد  پیچیدگی  شکستگی دنده   نیز در هر دو  گروه آنالیز گردید (جدول ۱ ).

مرفولوژی شکستگی که در قسمت جلویی و عقبی با جابجایی کمتر از ۱/۲ عرض دنده در تمامی بیماران  مورد  بررسی  قرار گرفت.

میانگین تعداد روزهای  بستری در بیمارستان ۱۷ روز (۱۰-۲۳)، در گروه NO و ۱۸روز  (۱۴-۲۳) در گروه RP بوده است. میانگین روزهای بستری درICU  در گروهNO,  و RP به ترتیب ۱۲روز (۷-۱۷) و ۸ روز (۵-۱۱) بوده است (جدول ۲). چهار مورد بستری  مجدد به علت  مشکلات تنفسی، دو مورد مرگ،  هفت مورد پنومونی و هفت مورد پلورال افیوژن  و ۱۹ مورد پنوموتراکس عود کننده در گروه NO  مشاهده گردید که این موارد در گروه RP  صفر بوده  است (  P<0/01) (جدول ۲).

گرچه در گروه RP بروز مشکلات تنفسی، مرگ، پنومونی، پلورال افیوژن  مشاهده نشد ولی اختلاف آماری معنی دار نبوده است و شیوع  پنومونی راجعه  مشاهده  شده در  گروه NO  از نظر آماری معنی دار  بوده است P< 0/01)) فاصله  اطمینان ۹۹%.

درصد برابری از بیماران درهر دو گروه بعد از ترخیص توانبخشی شدند.  و میانگین زمانی حدود  ۱۹ و ۲۹ روز برای گروهRP  وNO  بوده است. متوسط روزهای توانبخشی بیماران گروه RP   ده روز کمتر بوده است. (جدول ۲).

کیفیت زندگی نیز در بیماران مورد بررسی قرار گرفت که در آن رضایت بیماران از  بهبودی عملکرد در گروه  RP بیشتر بوده است (جدول ۳ ).

شانزده نفر از پنجاه بیمار در گروه NO  در مقایسه با  ۱۸نفر از  ۲۳ نفر گروه RP  پاسخ­گو بودند.  ده نفر از ۱۸ بیمار در گروه تحت جراحی در مدت ۴ ماه  نیاز به مسکن نداشتند درحالیکه ۴ نفر از ۱۶ بیمار در گروه غیر جراحی اینگونه بودند. ۱۸ نفر از ۱۸  بیمار گروهRP در طی  دو ماه  هیچگونه مشکل تنفسی نداشتند در حالیکه  ۴ نفر از ۱۶ بیمار NO  در ۴ ماه اینگونه بودند .

۱۸  نفر  از ۱۸ بیمار گروه RP  پس از  دو هفته  خواب راحت را  گزارش دادند در حالیکه تنها  ۸  نفر  از  ۱۶  بیمار گروه NO   پس از ۴ ماه خواب راحت داشتند.  ۱۸ نفر  از  ۱۸ بیمار گروه  RP از فعالیت  فیزیکی خود در طی دو هفته رضایت داشتند در حالیکه ۴ نفراز ۱۶ نفرگروهNO  پس از ۴ ماه آن را عنوان کردند.

میزان پاسخ گروهRP و رضایتمندی از عملکرد و خواب راحت پس از دو هفته در مقایسه  با گروهNO   از  نظر آماری معنی دار بوده است.  میزان پاسخ  گروه RP  از رضایت عملکردی، خواب راحت و عدم  وجود مشکلات  تنفسی و خستگی در طی دو ماه و همچنین  ۴ ماه پس از ترخیص  در  مقایسه با  گروه NO  از  نظر آماری اختلاف  معنی داری داشته است.

بحث: شکستگی دنده در سن ۶۵ سال یا بالاتر می­تواند تا  ۲۰ درصد خطر مرگ داشته باشد و خطر پنومونی ریوی۱۹ درصد است. همچنین میزان  مرگ ومیر  تا ۱۰ درصد  افزایش یافته و بعد از آن برای هرشکستگی اضافی در دنده ­ها میزان زنده ماندن برای فرد کمتر می­شود .

محققان گروهRP به این نتیجه رسیدند که ثبات قفسه سینه در بیمارانی که دنده ­هایشان شکسته است، باعث می­شود که  میزان مراقبت پزشکی و نیز مراقبت­های ویژه ICU درآنها  به حداقل برسد.  شواهد از تثبیت شکستگی دنده برای بهبود  وضعیت بیمار حمایت می­کند و این باعث می­شود بیماران سریعتر به حالت نرمال بدنی خود برسند.

کاهش در مصرف  داروهای مسکن، ممانعت کردن از تراکئوستومی ، مقیاس کیفیت بهتر زندگی چندین نکته جهت بررسی و تحقیق در مورد ثابت سازی شکستگی دنده می باشد که به نظر می­رسد کامل است.

از نظر محقق هیچ مطالعه ­ای در مورد بررسی تاثیرات  RP برروی افراد  ۶۵ سال یا بیماران مسن­ تر و در مورد دسته بندی بیماران با نتایج داده ­های ثبت شده مخالف نبوده است. بنابراین اعتقاد ما براین است که ما داده ­های بیشتری از مدیریت­ اجرایی مربوط به بیماران ۶۵ سال به بالا مبتلا به شکستگی دنده ارائه دهیم.

در این تحقیق ما مشخص کردیم که RP  در بیماران ۶۵ سال و افراد مسن­ تر باعث عملکرد بهتری در مراقبت­های ویژه ICU طی دوره توانبخشی آنها می­ شود که این در مقایسه با  گروه کنترل آسیب دیده انجام  شده است، علی­رغم اینکه بیماران در مجموع ISS بالاتری داشتند.

این مطالعه گذشته ­نگر نشان می­دهد که ارتباطی بین  کاهش مدت زمان بستری در ICU و  توانبخشی در بیماران مسن مبتلا به شکستگی دنده وجود دارد. گرچه هیچکدام از  بیماران گروهRP  مجددا پذیرش نشدند در گروه جراحی مشخص گردید که مدت زمان بستری در بیمارستان به نسبت  گروه  کنترل  ۱/۶  بوده  است که این تفاوت  تاثیرات چند فاکتوری در بردارد.

برخی  بیماران که ایمپلنت داشتند بعد از پذیرش سریعا جراحی نشدند  و جای گذاری RP دیرتر صورت گرفت و در زمانیکه روش  قدیم موثر نبود  مجددا به بیمارستان مراجعه نمودند.

بنابراین مدت زمان بستری در بیمارستان طولانی­تر گردید. همچنین بهبود وضعیت بدنی بعد از عملکرد بالقوه RP  در این بیماران در افرادی ایمپلنت دنده داشتند باعث شد که آنها به  مراقبت­های شدید در خانه نیازمند نباشند که این به نسبت انتقال ضروری و فوری بیمار برای بهره مندی از امکانات توانبخشی موثرتر بوده است .

امتیازات کلی ISS در گروه جراحی بالاتر بوده است و به طور بالقوه  مدت زمان ترخیص را کمتر کرده است به گونه­ ا­ی  که  در سایر جراحات ممکن است این بر روی وضعیت ترخیص تاثیر گذار باشد. بعلاوه نواحی تحت پوشش سازماندهی مرکز تروما ما که در طی مدت زمان گروه جراحی آنالیز شد، نه تنها منجر به انتقال بیماران به سطح سوم مراقبتی شد، بلکه مشکلاتی جهت ترخیص به موقع ایجاد کرد زیرا  بسیاری از بیماران مجبور بودند مسافت طولانی را طی کنند .

منطقه ما در طی دوره  زمانی جراحی جهت کاهش مقیاس های امکانات توانبخشی برای تمام سطوح روانشناسی ثانویه  ایالات متحده و موضوعات مالی فدرال مد نظر قرار گرفت به خصوص در موضوع کم کردن مسافت بیماران و افزایش مدت زمان  اقامت در بیمارستان. همچنین در گروه کنترل که در آن  شکستگی دنده عمده­ترین علت پذیرش بوده است ترخیص بیماران موقتا به خاطر نبود مداخلات جراحی و زمان ریکاوری ، سریعتر انجام شده است.

گروه PR در مقایسه با گروه کنترل هیچ گونه مشکلات پس از تروما و پس از جراحی را نداشتند . همچنین در گروه PR   هیچ گونه مرگ ومیری مشاهده نشد. این نتایج از بررسی داده­ های قدیمی پیش بینی شده است. نتایج ما نشان می­دهد که ثابت سازی اولیه قفسه سینه با کاهش وقوع پنوموتراکس و همو تراکس، پنومونی و بستری مجدد در بیماران گروه سنی ۶۵ سال به بالا که تحت درمان با PR  هستند مرتبط می­ باشد.

پرسشنامه ­ای جهت بررسی میزان مسکن مصرفی بیماران یا مشکلات تنفسی و رضایت از شیوه ­ی زندگی آنها طراحی شده است. گرچه میزان پاسخگویی به تحقیق در هر دو گروه ۱۰۰ درصد نبوده است. پاسخ های یکسان شامل کاهش مصرف مسکن، نبود اولیه مشکلات تنفسی و دستیابی به رضایت اولیه از شیوه ­ی زندگی در گروهی که کاشت دنده داشتند  در مقایسه با گروه کنترل (NO) بوده است.

محدودیت های تحقیق:

تحقیق ما چند محدودیت دارد : مثلا  اعتبار مالی پایین این مطالعه به علت مطالعه کوهورت. اگر چه قدرت تحقیق محدود می باشد و نتایج ما بیانگر آن است که مغایرتی در نتایج اصلی وجود ندارد و این منجر به این شده است که باورکنیم نتایج  ما معنی دار است.

محدودیت دیگر نبود معیار استاندار بیماران است. تصمیم برای انتخاب PR  در تحقیق ما بر اساس ارزیابی چند حالتی از ناراحتی بیماران  از مشکلات تنفسی، اشباع اکسیژن بیمار، عملکرد تنفسی، تجهیزات پزشکی موجود از قبل و تعداد شکستگی دنده در بازسازی سه بعدی از توموگرافی ­های قفسه سینه می­باشد.

ما قصد داریم پروتکلی ایجادکنیم تا زمان پذیرش شکستگی دنده را معین کرده و به این شکل زمان بهبودی و ترخیص را سرعت ببخشیم.

تمامی الگوهای شکستگی در گروه کنترلی ونیز گروه PR  آنالیز شد و معلوم گردیدکه توزیع یکسانی از چندگانگی ، دوطرفه بودند. یکجانبه بودن و پیچیدگی در بردارند (جدول ۱ ). گرچه هیچ گونه مقیاس رسمی یا امتیازی به عنوان  مقیاس کیفی از شدت  شکستگی ها  هنوز ارائه نشده است. که  این امر بایددر تحقیقات آینده مورد توجه قرار بگیرد .

نتیجه­ گیری :

تحقیق پایلوت ما توسط چند گزارش از بیمار محدود شده است ولی این تحقیق بیانگر نتایج مهمی است که ارزیابی­های بعدی را در بر خواهد داشت. افراد ۶۵ سال و بیماران مسن تر اغلب مشکلات فیزیولوژیک حساسی را خواهند داشت که با بیماریهای زمینه ای موجود از قبل معرفی می­شوند که این باعث میشود شکستگی دنده در آنها منجر به یک جراحی خطرناک شود.

ما در گروه جراحی  خود هیچ  مرگ و میر  و مشکلات تنفسی را مشاهده نکردیم و شاهد ترخیص سریع از حوزه توانبخشی بودیم. نتایجی که بر اساس ارزیابی ­های گذشته نگر از نیاز به مصرف کوتاه مدت مسکن، دستیابی به خواب راحت و نبود اولیه مشکلات تنفسی در بیماران تحت درمان پیش بینی می­شوند که بر اساس  ارزیابی کوهورت از میزان مرگ ومیر و میزان التهاب ریوی در این  بیماران می­باشد.

همچنین PR در افراد مسن منجر به  ترخیص سریع و  بدست آوردن سلامت می­شود که بر اساس ارزیابی و احتمال کم شدن نیاز به داروهای مسکن، دستیابی به خواب راحت و نبود اولیه مشکلات تنفسی در بیماران مورد نظر بوده است .

ثبات شکستگی دنده یک موضوع  مهم در امر جراحی در استراتژی مدیریت سنتی در جراحات موجود در قفسه سینه  می­باشد. وقتی که داده های پژوهشی  تاثیر مثبتی را منعکس کنند مبنی بر اینکه ثابت سازی قفسه سینه در حفظ حیات بیمار و بهبود جراحت بیمار مثبت عمل کرده است، در  نهایت  عملکرد PR  به عنوان مانور درمانی مقدماتی برای درمان شکستگی دنده به کار می ­آید .

 اختصارات متن:

[۱] Rib Plating

[۲] Non Operation

[۳] Injury Severity Scores

[۴] Student T Test

ترجمه مقاله پژوهشی:

۱- فاطمه زینعلی (کارشناسی ارشد  پرستاری گرایش آموزش داخلی جراحی – دانشگاه علوم پزشکی استان سمنان)

۲- معصومه کرکه آبادی (کارشناس پرستاری – دانشگاه علوم پزشکی استان سمنان)

جهت دریافت اصل مقاله با ما تماس بگیرید.

برچسب ها
نمایش بیشتر

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

بستن