اطلاعیه سایت
بيماران ترومائی به طور شايعي با آسيب‌هاي عضلاني ـ اسکلتي به مطب‌هاي مراقبت‌هاي اوليه، درمانگاه‌هاي مراقبت‌هاي اورژانس و بخش‌هاي اورژانس مراجعه مي‌کنند. بسياري از آسيب‌هاي ديستال اندام‌ها را مي‌توان در ابتدا در شرايط سرپايي با استفاده از روش‌هاي پايه آتل‌بندي درمان نمود. آتل‌بندي، اندام‌هاي آسيب ديده را بي‌حرکت مي‌سازد و از آسيب بيشتر جلوگيري مي‌کند، درد و خونريزي را کاهش ميدهد و اجازه ميدهد که ترميم آغاز شود.
شايع‌ترين انديکاسيون‌هاي استفاده از آتل در شرايط سرپايي عبارتند از: شکستگي‌ها، دررفتگي‌ها و پيچ‌خوردگي‌ها. ثابت کردن يک شکستگي اندام با استفاده از آتل، در امتداد هم قرار گرفتن استخوان را حفظ خواهد کرد و ناراحتي بيمار را تخفيف مي‌بخشد. پس از جا انداختن يک مفصل در رفته، وضعيت آناتوميک با به کارگيري يک آتل حفظ مي‌شود. همچنين آتل‌بندي ممکن است به منظور قرار دادن اندام در وضعيت عملکردي و به‌منظور تخفيف درد براي بيماران دچار پيچ‌خوردگي‌هاي ليگاماني مورد استفاده قرار گيرد.
کنترانديکاسيون‌ها
اگرچه کنترانديکاسيون مطلقي براي به کار بردن يک آتل موقتي براي يک اندام آسيب ديده وجود ندارد، چند موقعيت منحصر به فرد وجود دارد که بايد لحاظ شوند. تورم طبيعي اندام که پس از يک آسيب ايجاد مي‌شود مي‌تواند چالش‌هايي را در تعيين اينکه ايمن‌ترين روش براي بي‌حرکت‌سازي کدام است به وجود آورند. تورم اغلب مانع از گچ‌گيري دور تا دوري يک اندام شکسته در دوره ابتدايي پس از آسيب مي‌شود زيرا در درون يک قالب سفت ادامه تورم مي‌تواند به آسيب عصبي‌ـ‌عروقي منجر شود(شکل1). آتل‌ها جايگزيني عالي هستند، زيرا ساختار باز آنها بي‌حرکتي کافي را فراهم مي‌سازد در حالي که اين امکان را نيز ايجاد مي‌کند که فرايند تورم طبيعي بدون آسيب عصبي ـ عروقي بارز روي دهد (شکل 2). در آسيب‌هايي که مستعد تورم شديد هستند، حتي يک آتل نيز مي‌تواند با افزايش تورم محدودکننده شود. در صورتي که تورم وسيعي مورد انتظار است، قراردادن پدهاي اضافي در زير آتل فضايي براي اتساع را فراهم مي‌سازد.
هنگامي که آسيب عصبي ـ عروقي در نتيجه يک شکستگي يا دررفتگي ايجاد شده است، پيش از اقدام و تلاش اوليه براي جااندازي فوري نبايد آتل‌بندي انجام گيرد. پزشکان بايد در مورد نقايص حرکتي، اختلالات حسي و فقدان يا کاهش نبض‌ها که نشانه‌هاي اختلال در خونرساني کافي يا کارکرد اعصاب محيطي هستند، هوشيار باشند. اين يافته‌ها انجام جااندازي را به منظور بازگرداندن جريان عروقي يا کارکرد عصبي قبل از تعبيه آتل اجباري مي‌سازند. براي شکستگي‌هاي نيازمند ارزيابي جراحي اورژانس، نظير شکستگي‌هاي باز که ممکن است به درمان جراحي احتياج داشته باشند، بايد با يک متخصص ارتوپدي مشاوره انجام داد. از آتل‌هاي موقتي مي‌توان به منظور تخفيف درد و پيشگيري از آسيب اضافي حين انتقال مجروح به يک مرکز اورژانس يا هنگام انتظار براي انجام ارزيابي يک پزشک متخصص ارتوپد استفاده نمود.
تجهيزات مورد نیاز
در هنگام وجود يک زخم باز اصول حفاظت همگاني مناسب را براي مواجهه بالقوه با مايعات بدن به کار ببنديد. مواد و وسايل مورد نياز براي آتل‌بندي ابتدايي اندام عبارتند از: آسترکشي، پدهاي پنبه‌اي، رول‌ها يا ورقه‌هاي گچ يا فايبرگلاس، باندهاي کشي به همراه گيره يا نوار چسب، قيچي بزرگ و يک سطل آب. در صورت امکان از پارچه يا پد براي حفظ لباس‌هاي بيمار [از کثيف شدن] در طي آتل‌بندي استفاده کنيد. انواع متنوعي از آتل‌هاي از پيش آماده به عنوان جايگزيني براي رول‌ها و ورقه‌هاي گچي به صورت تجاري در دسترس هستند. پيش از شروع فرايند تعبيه آتل، اطمينان حاصل نماييد که تمامي موارد و وسايل لازم به راحتي در دسترس شما هستند.
آمادگي
پيش از آتل‌بندي به دقت اندام آسيب ديده را مورد معاينه قرار دهيد. قصور در نمايان ساختن کامل محل آسيب ديده ممکن است به عدم شناسايي آسيب‌هاي همراه با پيامدهاي وخيم منجر گردد. نبض‌ها، کارکرد حرکتي و کارکرد حسي را ارزيابي نماييد تا مشخص شود که آيا نيازي به مداخله اورژانس يا ارزيابي توسط يک پزشک متخصص وجود دارد يا خير. پيش از قرار دادن آتل آسيب‌هاي پوست يا بافت نرم را به طور مناسبي مورد مداوا قرار دهيد.
پيش از ساخت آتل، بيمار را با يک پارچه يا گان بپوشانيد تا لباس‌هايش کثيف نشوند. هرگونه جااندازي فوري شکستگي‌ها يا دررفتگي‌ها را به طور کامل انجام دهيد و تمامي جواهرات را از اندام بيمار خارج نماييد. ممکن است استفاده از داروهاي مسکن يا بي‌حس کننده به منظور کنترل درد حين آتل‌بندي ضرورت يابد، به ويژه در صورتي که پيش از قراردادن آتل به جااندازي نياز باشد. بيمار را در يک وضعيت راحت قرار دهيد به طوري که اين امکان براي شما فراهم شود که به راحتي به تمامي نقاط اندام آسيب ديده و نيز به مواد و وسايل مورد نياز براي کار دسترسي داشته باشيد.
روش‌هاي پايه آتل‌بندي
اولين قدم در ساخت آتل قراردادن يک لايه محافظ با استفاده از يک آستر پارچه‌اي کشي است (شکل 3). از چين خوردن آستر اجتناب کنيد و طول مناسبي از آن را ببريد به طوري که از هر دو انتهاي آتل مقداري آستر بيرون بماند. براي آتل اندام فوقاني، سوراخ کوچکي را بر روي آستر ببريد تا انگشت شست از آن عبورکند. سپس آستر را از روي انگشت بيمار به پايين بکشيد تا سوراخ ايجاد شده در قاعده انگشت شست قرار گيرد. براي راحتي بيمار و به منظور ايجاد فضا براي تورم احتمالي پدهاي پنبه‌اي را روي آستر قرار دهيد. پد را دور اندام بپيچيد به طوري که هر لايه 5 – 5/2 سانتی متر از لايه قبلي را بپوشاند و دو لايه پد قرار دهيد (شکل 4). در نواحي برجستگي‌هاي استخواني يا مناطقي که احتمال آزردگي وجود دارد يا در صورتي که تورم قابل توجهي مورد انتظار است از لايه‌هاي اضافي پد استفاده نماييد. براي ايجاد يک لايه يکنواخت از پد پنبه‌اي مي‌توان آن را کمي کشيد يا پاره نمود ولي از کشيدن بيش از حد آن اجتناب کنيد که ممکن است موجب فشار محيطي خيلي زيادي شود. از قراردادن مقدار زيادي پد در سطح قدامي مفصل آرنج اجتناب کنيد، زيرا اين کار ممکن است به ايجاد نقاط فشار پوستي و تورم در زير آتل منجر گردد. هنگام آتل‌بندي يک مفصل تحت يک زاويه، پد را به دور اندام در وضعيت نهايي مورد انتظار بپيچيد. اين کار از چين‌خوردگي که مي‌تواند به ايجاد نقاط فشار پوستي در زير آتل منجرشود جلوگيري مي‌کند.
قطعه‌اي از گچ خشک را انتخاب کنيد که عرض آن مختصري بيش از اندام باشد، طول آتل مورد نياز را اندازه‌گيري نماييد و سپس باند گچی خشک را به آن اندازه ببريد. به منظور محدود کردن ناراحتي ايجاد شده در اثر حرکت اندام آسيب ديده، براي تعيين طول گچ مورد نياز، اندام غير درگير را اندازه‌گيري نماييد. براي آتل‌هاي اندام فوقاني حداقل از 8 لايه گچ و براي آتل‌هاي اندام تحتاني حداقل از 12 لايه گچ استفاده کنيد تا مطمئن شويد آتل آماده شده به اندازه کافي قوي است. در صورتي که لازم است آتل استحکام بيشتري داشته باشد از لايه‌هاي اضافي استفاده کنيد.
يک سطل را پر از آب ولرم نماييد و گچ را در آن غوطه‌ور سازيد تا از آب اشباع شود. آب‌گرم به زودتر خشک شدن گچ منجر مي‌شود در حالي که آب سرد زمان بيشتري را براي قالب‌گيري فراهم مي‌سازد. يک واکنش اگزوترميک سبب آزاد شدن حرارت در هنگام خشک شدن گچ مي‌شود و مي‌توان از ايجاد آسيب‌هاي حرارتي با اجتناب از استفاده از آب بسيار داغ (بيش از 50 درجه سانتيگراد)، به کارگيري آتل‌هايي با ضخامت کمتر از 24 لايه واجتناب از به کارگيري مواد عايق نظير بالش در زمان فرايند خشک شدن پيشگيري نمود.
ورقه‌هاي گچ خيس را به صورت عمودي بالاي سطل نگه داريد و با استفاده از 2 انگشت دست و با حرکت رو به پايين آنها را فشار دهيد. با اين کار از لايه لايه ماندن ورقه‌ها در هنگام از بين بردن چين‌ها و خارج کردن آب اضافي اطمينان حاصل مي‌شود.
گچ را روي پدهاي پنبه‌اي قرار دهيد (شکل 5). گچ را به آرامي روي محيط اندام و در يک وضعيت آناتوميک مناسب قالب‌گيري نماييد. يک لايه اضافي پد پنبه‌اي را به منظور نگه داشتن آتل در محل مورد استفاده قرار دهيد (شکل 6) و انتهاهاي آسترکشي را روي آتل تا بزنيد. از يک باندکشي براي ثابت کردن آتل در محل استفاده کنيد به اين صورت که آن را از جهت ديستال به پروگزيمال در آتل بپيچيد (شکل 7) و دقت نماييد که فشار بيش از حد بر اندام اعمال نشود.
پيش از آنکه گچ خشک شود، اندام را در موقعيت آناتوميک مورد نظر قرار دهيد. براي قالب‌گيري آتل روي اندام به آرامي از کف دست‌ها استفاده کنيد و مواظب باشيد تا از ايجاد دندانه و برجستگي که ممکن است به نقاط فشار منجر شوند اجتناب نماييد. بدون دستکاري بيشتر يا حرکت اندام بيمار اجازه دهيد تا خشک شود. زمان مورد نياز براي خشک شدن براساس ضخامت آتل، دماي آب و ميزان آب خارج شده در هنگام ساختن آتل متغير است. هنگامي که آتل به طور کامل خشک شد، بي‌حرکت شدن کافي، وضعيت آناتوميک، قدرت آتل و راحتي بيمار را کنترل نماييد. در اين مرحله، براي شکستگي‌ها يا دررفتگي‌هايي که نيازمند جااندازي پيش از قراردادن آتل هستند، ممکن است به کليشه‌هاي راديوگرافي نياز باشد.
آتل‌هاي اندام فوقاني
آتل وولار (Volar)
از آتل وولار (شکل 8، A) مي‌توان به منظور بي‌حرکت کردن پيچ‌خوردگي مچ، شکستگي استخوان تريکتروم يا دررفتگي استخوان لونيت (Lunate) يا شکستگي سر استخوان‌هاي متاکارپ دوم تا پنجم استفاده نمود. اين آتل بايد در امتداد سطح وولار ساعد از سر استخوان‌هاي متاکارپ تا نقطه‌اي درست پروگزيمال به سر استخوان راديوس امتداد يابد، به طوري که امکان خم شدن بدون مشکل مفصل آرنج را فراهم سازد. ساعد را در وضعيت خنثي قرار دهيد، در حالتي که شست رو به بالا و مچ در وضعيت اکستانسيون 20 درجه است.
آتل ناوداني اولنار
آتل ناوداني (guther) اولنار (شکل 8، B) به منظور بي‌حرکت کردن شکستگي‌هاي واقع در امتداد سطح اولنار دست، شامل آسيب‌هاي استخوان‌هاي فالانژ و متاکارپ‌هاي چهارم و پنجم طراحي مي‌شود. اين آتل از مفصل اينترفالانژيال ديستال انگشت کوچک تا پروگزيمال ساعد امتداد مي‌يابد. ساعد را در وضعيت خنثي و در حالتي که مچ 20 درجه اکستانسيون دارد قرار دهيد. مفاصل متاکارپوفالانژيال بايد تحت زاويه 50 درجه خم شوند در حالي که مفاصل اينترفالانژيال پروگزيمال و ديستال مختصرا خم شده‌اند.
آتل اسپايکاي شست
آتل اسپايکاي شست (شکل 8، C) در سطح راديال ساعد به منظور بي‌حرکت کردن شست و جلوگيري از فلکسيون واکستانسيون مچ قرار مي‌گيرد. اين آتل براي شکستگي‌هاي اسکافوييد و لونيت، متاکارپ اول و شست مفيد است. اين آتل از نوک انگشت شست تا پروگزيمال ساعد امتداد مي‌يابد. ساعد را در وضعيت خنثي قرار دهيد در حالي که مچ 20 درجه اکستانسيون پيدا کرده و شست مختصرا خم شده است.
آتل بلند بازو
آتل بلند بازو (شکل 8، D) شکستگي‌هاي پروگزيمال ساعد و آرنج را بي‌حرکت مي‌کند. اين آتل همچنين قادر است شکستگي‌هاي داخل مفصلي ديستال استخوان بازو و اوله‌کرانون را در دوره‌اي که بيمار در انتظار جراحي است ثابت نمايد. آتل مذکور از فلکسيون واکستانسيون آرنج جلوگيري مي‌کند و سوپيناسيون (گردش به خارج) و پروناسيون (گردش به داخل) ساعد را محدود مي‌نمايد. اين آتل در امتداد سطح خلفي بازو از مچ تا پروگزيمال استخوان بازو امتداد مي‌يابد. آرنج را در وضعيت خم شدن 90 درجه قرار دهيد در حالي که ساعد و مچ وضعيت خنثي را حفظ مي‌کنند.
آتل قندگير (suger – tong)
آتل قندگير (شکل 8، E) براي شکستگي‌هاي مچ و ديستال ساعد به کار مي‌رود. اين آتل مچ و ساعد را بي‌حرکت مي‌کند و از سوپناسيون و پروناسيون ساعد جلوگيري مي‌کند. آتل مذکور از مفاصل متاکارپوفالانژيال روي سطح پشتي دست، در امتداد بازو، دور آرنج امتداد يافته سپس تا سطح وولار چين مياني کف دست برمي‌گردد. آرنج را در فلکسيون با زاويه 90 درجه قرار دهيد در حالي که ساعد و مچ در وضعيت خنثي نگه داشته مي‌شوند.
آتل‌هاي اندام تحتاني
آتل خلف ساق
آتل خلف ساق (شکل 8، F) به منظور ثابت کردن پيچ‌خوردگي‌هاي شديد، دررفتگي‌هاي جا انداخته شده مچ و شکستگي‌هاي ديستال ساق، مچ و پا مورد استفاده قرار مي‌گيرد. اين آتل از سر استخوان‌هاي متاتارس تا درست زير سر استخوان فيبولا امتداد مي‌يابد در حالي که در ناحيه مچ يک زاويه 90 درجه را حفظ مي‌کند. اطمينان حاصل کنيد که سر استخوان فيبولا آزاد است تا از تحت فشار قرار گرفتن عصب پرونئال اجتناب شود. آتل‌هاي اندام تحتاني براي نگهداشتن وزن طراحي نمي‌شوند و بيمار بايد از عصا استفاده نمايد.
آتل خلف ساق رکاب‌دار
افزودن يک بخش رکابي جانبي به آتل خلف ساق ثبات آن را افزايش ميدهد و از خم شدن به داخل (inversion) و خم شدن به خارج (eversion) مچ پا جلوگيري مي‌کند (شکل 8، G). اين آتل بي‌حرکت‌سازي و ثبات بيشتري را براي شکستگي‌هاي نزديک مچ فراهم مي‌سازد.
آتل رکاب‌دار مشابه آتل قندگير براي اندام فوقاني است. آتل را در قسمت‌هاي مديال و لترال ساق به کار مي‌گيرند؛ اين آتل از برجستگي (tuberosity) تيبيا شروع شده، پا را دور ميِ‌زند و درست زير سر استخوان فيبولا پايان مي‌يابد. آتل را در حالي که مچ در زاويه 90 درجه است قالب‌گيري نماييد.
تصوير A آتل وولار، تصوير B آتل ناوداني اولنار، تصوير C آتل اسپايکاي شست، تصوير D آتل بلند بازو. تصوير E آتل قندگير، تصوير F يک آتل خلف ساق و تصوير G آتل خلف ساق رکاب دار را نشان ميدهد.
مراقبت پس از آتل‌بندي
اندام را بلافاصله پس از تکميل آتل‌بندي مورد ارزيابي مجدد قرار دهيد. کارکرد حرکتي و حسي ديستال اندام را ارزيابي کنيد. نبض‌ها را لمس کنيد، رنگ ديستال اندام را ارزيابي نماييد و پر شدن مجدد مويرگي را مورد ارزيابي قرار دهيد. اطمينان حاصل کنيد که آتل تکميل شده راحت است و محدود کننده نيست و درد بيمار کنترل شده است. هرگونه ناراحتي را مورد توجه قرار دهيد و آن را با به کارگيري پدهاي پنبه‌اي اضافي در زير آتل، شل کردن باند کشي يا در نظر گرفتن استفاده از يک آويز گردني در مورد آتل‌هاي بلند بازو برطرف نماييد.
مراقبت روتين پس از به کارگيري آتل بايد شامل بالا نگه داشتن اندام، استفاده از کيسه‌هاي يخ، تجويز دارو براي درد يا خارش و برقراري ارتباط مناسب به منظور ارايه دستوراتي براي پيگيري طبي بيمار باشد. به بيمار گوشزد کنيد که آتل را تميز و خشک نگه دارد و آن را پيش از موعد مقرر خارج نکند.
عوارض
به بيمار دستورات شفاهي و فهرستي از نشانه‌ها و علايمي که مراجعه فوري براي بررسي بيشتر را ايجاب مي‌کنند ارايه دهيد. ساختار باز آتل نگراني از پيدايش نشانگان کمپارتمان را در مقايسه با قالب دورتادوري کمتر مي‌کند. با اين حال، يک آتل نيز مي‌تواند در اثر لايه‌هاي پنبه پيچيده شده و همزمان با پيشرفت تورم سبب فشار و تنگي گردد. در صورتي که هر گونه نشانه‌اي از اختلال عصبي ـ عروقي يا نشانگان کمپارتمان، نظير افزايش تورم، بدتر شدن درد، تغيير رنگ ديستال اندام، حرکت مشکل انگشتان دست يا پا يا تغيير در کارکرد حسي وجود داشته باشد، بيمار بايد فورا مراجعه نمايد.
آتل‌بندي نقش عمده‌اي را در درمان اوليه آسيب‌هاي عضلاني ـ اسکلتي، به ويژه آنهايي که شامل شکستگي‌هاي اندام، دررفتگي‌هاي مفصل و پيچ‌خوردگي‌هاي شديد هستند بازي مي‌کند. يک آتل به درستي تعبيه شده، اندام آسيب ديده را ثابت مي‌کند، ناراحتي را تخفيف ميدهد و اجازه ميدهد که فرايند بهبود آغاز گردد. براساس نوع آسيب، آتل ممکن است تنها درمان مورد نياز باشد يا ممکن است اقدام مهمي براي تخفيف ناراحتي تا زمان انجام بررسي بيشتر يا مداخله جراحي باشد.
جهت دریافت فیلم آموزشی آشنائی با تکنیک های پایه آتل گیری اینجا کلیک کنید.
جهت دریافت اسلاید آموزشی (پاورپوینت) انواع آتل و گچ اینجا کلیک کنید.
منابع:
1)Fitch MT, et al. Basic splinting techniques. New England Journal of Medicine December 25, 2008; 359: e32
2)Body As, et al. Splints and casts: indications and Methods. American Family Physician September 1, 2009; 80: 491-9.
ترجمه: دکتر احسان مهدي‌زادهwww.salamatiran.com
3)برونر سودارث، پرستاری داخلی و جراحی، پرستاری بیماریهای اورتوپدی، ترجمه پوران سامی، تهران، نشر بشری، چاپ اول 1386
راهنما
