آشنائی با روش آتل گیری و انواع آن

بیماران ترومائی به طور شایعی با آسیب‌های عضلانی اسکلتی به مراکز مراقبت‌های اولیه،‌ درمانگاه‌های مراقبت‌های اورژانس و بخش‌های اورژانس مراجعه می‌کنند. بسیاری از آسیب‌های دیستال اندام‌ها را می‌توان در ابتدا در شرایط سرپایی با استفاده از روش‌های پایه آتل‌بندی درمان نمود. آتل‌بندی، اندام‌های آسیب دیده را بی‌حرکت می‌سازد و از آسیب بیشتر جلوگیری می‌کند، درد و خونریزی را کاهش می‌دهد و اجازه می‌دهد که ترمیم آغاز شود.

شایع‌ترین اندیکاسیون‌های استفاده از آتل در شرایط سرپایی عبارتند از: شکستگی‌ها، دررفتگی‌ها و پیچ‌خوردگی‌ها. ثابت کردن یک شکستگی اندام با استفاده از آتل، در امتداد هم قرار گرفتن استخوان را حفظ خواهد کرد و ناراحتی بیمار را تخفیف می‌بخشد. پس از جا انداختن یک مفصل در رفته، وضعیت آناتومیک با به کارگیری یک آتل حفظ می‌شود. همچنین آتل‌بندی ممکن است به منظور قرار دادن اندام در وضعیت عملکردی و به‌منظور تخفیف درد برای بیماران دچار پیچ‌خوردگی‌های لیگامانی مورد استفاده قرار گیرد.

کنتراندیکاسیون‌ها

اگرچه کنتراندیکاسیون مطلقی برای به کار بردن یک آتل موقتی برای یک اندام آسیب دیده وجود ندارد، چند موقعیت منحصر به فرد وجود دارد که باید لحاظ شوند. تورم طبیعی اندام که پس از یک آسیب ایجاد می‌شود می‌تواند چالش‌هایی را در تعیین اینکه ایمن‌ترین روش برای بی‌حرکت‌سازی کدام است به وجود آورند. تورم اغلب مانع از گچ‌گیری دور تا دوری یک اندام شکسته در دوره ابتدایی پس از آسیب می‌شود زیرا در درون یک قالب سفت ادامه تورم می‌تواند به آسیب عصبی‌ـ‌عروقی منجر ‌شود(شکل۱). آتل‌ها جایگزینی عالی هستند، زیرا ساختار باز آنها بی‌حرکتی کافی را فراهم می‌سازد در حالی که این امکان را نیز ایجاد می‌کند که فرایند تورم طبیعی بدون آسیب عصبی ـ عروقی بارز روی دهد (شکل ۲). در آسیب‌هایی که مستعد تورم شدید هستند،‌ حتی یک آتل نیز می‌تواند با افزایش تورم محدودکننده شود. در صورتی که تورم وسیعی مورد انتظار است، قراردادن پدهای اضافی در زیر آتل فضایی برای اتساع را فراهم می‌سازد.

هنگامی که آسیب عصبی ـ عروقی در نتیجه یک شکستگی یا دررفتگی ایجاد شده است،‌ پیش از اقدام و تلاش اولیه برای جااندازی فوری نباید آتل‌بندی انجام گیرد. پزشکان باید در مورد نقایص حرکتی، اختلالات حسی و فقدان یا کاهش نبض‌ها که نشانه‌های اختلال در خونرسانی کافی یا کارکرد اعصاب محیطی هستند، هوشیار باشند. این یافته‌ها انجام جااندازی را به منظور بازگرداندن جریان عروقی یا کارکرد عصبی قبل از تعبیه آتل اجباری می‌سازند. برای شکستگی‌های نیازمند ارزیابی جراحی اورژانس، نظیر شکستگی‌های باز که ممکن است به درمان جراحی احتیاج داشته باشند، باید با یک متخصص ارتوپدی مشاوره انجام داد. از آتل‌های موقتی می‌توان به منظور تخفیف درد و پیشگیری از آسیب اضافی حین انتقال مجروح به یک مرکز اورژانس یا هنگام انتظار برای انجام ارزیابی یک پزشک متخصص ارتوپد استفاده نمود.

تجهیزات مورد نیاز

در هنگام وجود یک زخم باز اصول حفاظت همگانی مناسب را برای مواجهه بالقوه با مایعات بدن به کار ببندید. مواد و وسایل مورد نیاز برای آتل‌بندی ابتدایی اندام عبارتند از: آسترکشی، پدهای پنبه‌ای، رول‌ها یا ورقه‌های گچ یا فایبرگلاس، باندهای کشی به همراه گیره یا نوار چسب، قیچی بزرگ و یک سطل آب. در صورت امکان از پارچه یا پد برای حفظ لباس‌های بیمار [از کثیف شدن] در طی آتل‌بندی استفاده کنید. انواع متنوعی از آتل‌های از پیش آماده به عنوان جایگزینی برای رول‌ها و ورقه‌های گچی به صورت تجاری در دسترس هستند. پیش از شروع فرایند تعبیه آتل، اطمینان حاصل نمایید که تمامی موارد و وسایل لازم به راحتی در دسترس شما هستند.

آمادگی

پیش از آتل‌بندی به دقت اندام آسیب دیده را مورد معاینه قرار دهید. قصور در نمایان ساختن کامل محل آسیب دیده ممکن است به عدم شناسایی آسیب‌های همراه با پیامدهای وخیم منجر گردد. نبض‌ها، کارکرد حرکتی و کارکرد حسی را ارزیابی نمایید تا مشخص شود که آیا نیازی به مداخله اورژانس یا ارزیابی توسط یک پزشک متخصص وجود دارد یا خیر. پیش از قرار دادن آتل آسیب‌های پوست یا بافت نرم را به طور مناسبی مورد مداوا قرار دهید.

پیش از ساخت آتل، بیمار را با یک پارچه یا گان بپوشانید تا لباس‌هایش کثیف نشوند. هرگونه جااندازی فوری شکستگی‌ها یا دررفتگی‌ها را به طور کامل انجام دهید و تمامی جواهرات را از اندام بیمار خارج نمایید. ممکن است استفاده از داروهای مسکن یا بی‌حس کننده به منظور کنترل درد حین آتل‌بندی ضرورت یابد،‌ به ویژه در صورتی که پیش از قراردادن آتل به جااندازی نیاز باشد. بیمار را در یک وضعیت راحت قرار دهید به طوری که این امکان برای شما فراهم شود که به راحتی به تمامی نقاط اندام آسیب دیده و نیز به مواد و وسایل مورد نیاز برای کار دسترسی داشته باشید.

روش‌های پایه‌ آتل‌بندی

اولین قدم در ساخت آتل قراردادن یک لایه محافظ با استفاده از یک آستر پارچه‌ای کشی است (شکل ۳). از چین خوردن آستر اجتناب کنید و طول مناسبی از آن را ببرید به طوری که از هر دو انتهای آتل مقداری آستر بیرون بماند. برای آتل اندام فوقانی، سوراخ کوچکی را بر روی آستر ببرید تا انگشت شست از آن عبورکند. سپس آستر را از روی انگشت بیمار به پایین بکشید تا سوراخ ایجاد شده در قاعده انگشت شست قرار گیرد. برای راحتی بیمار و به منظور ایجاد فضا برای تورم احتمالی پدهای پنبه‌ای را روی آستر قرار دهید. پد را دور اندام بپیچید به طوری که هر لایه ۵ – ۵/۲ سانتی متر از لایه قبلی را بپوشاند و دو لایه پد قرار دهید (شکل ۴). در نواحی برجستگی‌های استخوانی یا مناطقی که احتمال آزردگی وجود دارد یا در صورتی که تورم قابل توجهی مورد انتظار است از لایه‌های اضافی پد استفاده نمایید. برای ایجاد یک لایه یکنواخت از پد پنبه‌ای می‌توان آن را کمی کشید یا پاره نمود ولی از کشیدن بیش از حد آن اجتناب کنید که ممکن است موجب فشار محیطی خیلی زیادی شود. از قراردادن مقدار زیادی پد در سطح قدامی مفصل آرنج اجتناب کنید،‌ زیرا این کار ممکن است به ایجاد نقاط فشار پوستی و تورم در زیر آتل منجر گردد. هنگام آتل‌بندی یک مفصل تحت یک زاویه،‌ پد را به دور اندام در وضعیت‌ نهایی مورد انتظار بپیچید. این کار از چین‌خوردگی که می‌تواند به ایجاد نقاط فشار پوستی در زیر آتل منجرشود جلوگیری می‌کند.

قطعه‌ای از گچ خشک را انتخاب کنید که عرض آن مختصری بیش از اندام باشد،‌ طول آتل مورد نیاز را اندازه‌گیری نمایید و سپس باند گچی خشک را به آن اندازه ببرید. به منظور محدود کردن ناراحتی ایجاد شده در اثر حرکت اندام آسیب دیده، برای تعیین طول گچ مورد نیاز، اندام غیر درگیر را اندازه‌گیری نمایید. برای آتل‌های اندام فوقانی حداقل از ۸ لایه گچ و برای آتل‌های اندام تحتانی حداقل از ۱۲ لایه گچ استفاده کنید تا مطمئن شوید آتل آماده شده به اندازه کافی قوی است. در صورتی که لازم است آتل استحکام بیشتری داشته باشد از لایه‌های اضافی استفاده کنید.

یک سطل را پر از آب ولرم نمایید و گچ را در آن غوطه‌ور سازید تا از آب اشباع شود. آب‌گرم به زودتر خشک شدن گچ منجر می‌شود در حالی که آب سرد زمان بیشتری را برای قالب‌گیری فراهم می‌سازد. یک واکنش اگزوترمیک سبب آزاد شدن حرارت در هنگام خشک شدن گچ می‌شود و می‌توان از ایجاد آسیب‌های حرارتی با اجتناب از استفاده از آب بسیار داغ (بیش از ۵۰ درجه سانتیگراد)، به کارگیری آتل‌هایی با ضخامت کمتر از ۲۴ لایه واجتناب از به کارگیری مواد عایق نظیر بالش در زمان فرایند خشک شدن پیشگیری نمود.

ورقه‌های گچ خیس را به صورت عمودی بالای سطل نگه دارید و با استفاده از ۲ انگشت دست و با حرکت رو به پایین آنها را فشار دهید. با این کار از لایه لایه ماندن ورقه‌ها در هنگام از بین بردن چین‌ها و خارج کردن آب اضافی اطمینان حاصل می‌شود.

گچ را روی پدهای پنبه‌ای قرار دهید (شکل ۵). گچ را به آرامی روی محیط اندام و در یک وضعیت آناتومیک مناسب قالب‌گیری نمایید. یک لایه اضافی پد پنبه‌ای را به منظور نگه داشتن آتل در محل مورد استفاده قرار دهید (شکل ۶) و انتهاهای آسترکشی را روی آتل تا بزنید. از یک باندکشی برای ثابت کردن آتل در محل استفاده کنید به این صورت که آن را از جهت دیستال به پروگزیمال در آتل بپیچید (شکل ۷) و دقت نمایید که فشار بیش از حد بر اندام اعمال نشود.

پیش از آنکه گچ خشک شود، اندام را در موقعیت آناتومیک مورد نظر قرار دهید. برای قالب‌گیری آتل روی اندام به آرامی از کف دست‌ها استفاده کنید و مواظب باشید تا از ایجاد دندانه و برجستگی که ممکن است به نقاط فشار منجر شوند اجتناب نمایید. بدون دستکاری بیشتر یا حرکت اندام بیمار اجازه دهید تا خشک شود. زمان مورد نیاز برای خشک شدن براساس ضخامت آتل، دمای آب و میزان آب خارج شده در هنگام ساختن آتل متغیر است. هنگامی که آتل به طور کامل خشک شد،‌ بی‌حرکت شدن کافی، وضعیت آناتومیک، قدرت آتل و راحتی بیمار را کنترل نمایید. در این مرحله، برای شکستگی‌ها یا دررفتگی‌هایی که نیازمند جااندازی پیش از قراردادن آتل هستند، ممکن است به کلیشه‌های رادیوگرافی نیاز باشد.

آتل‌های اندام فوقانی

آتل وولار (Volar)

از آتل وولار (شکل ۸، A) می‌توان به منظور بی‌حرکت کردن پیچ‌خوردگی مچ، شکستگی استخوان تریکتروم یا دررفتگی استخوان لونیت (Lunate) یا شکستگی سر استخوان‌های متاکارپ دوم تا پنجم استفاده نمود. این آتل باید در امتداد سطح وولار ساعد از سر استخوان‌های متاکارپ تا نقطه‌ای درست پروگزیمال به سر استخوان رادیوس امتداد یابد، به طوری که امکان خم شدن بدون مشکل مفصل آرنج را فراهم سازد. ساعد را در وضعیت خنثی قرار دهید، در حالتی که شست رو به بالا و مچ در وضعیت اکستانسیون ۲۰ درجه است.

آتل ناودانی اولنار

آتل ناودانی (guther) اولنار (شکل ۸، B) به منظور بی‌حرکت کردن شکستگی‌های واقع در امتداد سطح اولنار دست، شامل آسیب‌های استخوان‌های فالانژ و متاکارپ‌های چهارم و پنجم طراحی می‌شود. این آتل از مفصل اینترفالانژیال دیستال انگشت کوچک تا پروگزیمال ساعد امتداد می‌یابد. ساعد را در وضعیت خنثی و در حالتی که مچ ۲۰ درجه اکستانسیون دارد قرار دهید. مفاصل متاکارپوفالانژیال باید تحت زاویه ۵۰ درجه خم شوند در حالی که مفاصل اینترفالانژیال پروگزیمال و دیستال مختصرا خم شده‌اند.

آتل اسپایکای شست

آتل اسپایکای شست (شکل ۸، C) در سطح رادیال ساعد به منظور بی‌حرکت کردن شست و جلوگیری از فلکسیون واکستانسیون مچ قرار می‌گیرد. این آتل برای شکستگی‌های اسکافویید و لونیت، متاکارپ اول و شست مفید است. این آتل از نوک انگشت شست تا پروگزیمال ساعد امتداد می‌یابد. ساعد را در وضعیت خنثی قرار دهید در حالی که مچ ۲۰ درجه اکستانسیون پیدا کرده و شست مختصرا خم شده است.

آتل بلند بازو

آتل بلند بازو (شکل ۸، D) شکستگی‌های پروگزیمال ساعد و آرنج را بی‌حرکت می‌کند. این آتل همچنین قادر است شکستگی‌های داخل مفصلی دیستال استخوان بازو و اوله‌کرانون را در دوره‌ای که بیمار در انتظار جراحی است ثابت نماید. آتل مذکور از فلکسیون واکستانسیون آرنج جلوگیری می‌کند و سوپیناسیون (گردش به خارج) و پروناسیون (گردش به داخل) ساعد را محدود می‌نماید. این آتل در امتداد سطح خلفی بازو از مچ تا پروگزیمال استخوان بازو امتداد می‌یابد. آرنج را در وضعیت خم شدن ۹۰ درجه قرار دهید در حالی که ساعد و مچ وضعیت خنثی را حفظ می‌کنند.

آتل قندگیر (suger – tong)

آتل قندگیر (شکل ۸، E) برای شکستگی‌های مچ و دیستال ساعد به کار می‌رود. این آتل مچ و ساعد را بی‌حرکت می‌کند و از سوپناسیون و پروناسیون ساعد جلوگیری می‌کند. آتل مذکور از مفاصل متاکارپوفالانژیال روی سطح پشتی دست، در امتداد بازو، دور آرنج امتداد یافته سپس تا سطح وولار چین میانی کف دست برمی‌گردد. آرنج را در فلکسیون با زاویه ۹۰ درجه قرار دهید در حالی که ساعد و مچ در وضعیت خنثی نگه داشته می‌شوند.

آتل‌های اندام تحتانی

آتل خلف ساق

آتل خلف ساق (شکل ۸، F) به منظور ثابت کردن پیچ‌خوردگی‌های شدید، دررفتگی‌های جا انداخته شده مچ و شکستگی‌های دیستال ساق، مچ و پا مورد استفاده قرار می‌گیرد. این آتل از سر استخوان‌های متاتارس تا درست زیر سر استخوان فیبولا امتداد می‌یابد در حالی که در ناحیه مچ یک زاویه ۹۰ درجه را حفظ می‌کند. اطمینان حاصل کنید که سر استخوان فیبولا آزاد است تا از تحت فشار قرار گرفتن عصب پرونئال اجتناب شود. آتل‌های اندام تحتانی برای نگهداشتن وزن طراحی نمی‌شوند و بیمار باید از عصا استفاده نماید.

آتل خلف ساق رکاب‌دار

افزودن یک بخش رکابی جانبی به آتل خلف ساق ثبات آن را افزایش می‌دهد و از خم شدن به داخل (inversion) و خم شدن به خارج (eversion) مچ پا جلوگیری می‌کند (شکل ۸، G). این آتل بی‌حرکت‌سازی و ثبات بیشتری را برای شکستگی‌های نزدیک مچ فراهم می‌سازد.

آتل رکاب‌دار مشابه آتل قندگیر برای اندام فوقانی است. آتل را در قسمت‌های مدیال و لترال ساق به کار می‌گیرند؛ این آتل از برجستگی (tuberosity) تیبیا شروع شده، پا را دور میِ‌زند و درست زیر سر استخوان فیبولا پایان می‌یابد. آتل را در حالی که مچ در زاویه ۹۰ درجه است قالب‌گیری نمایید.

تصویر A آتل وولار، تصویر B آتل ناودانی اولنار، تصویر C آتل اسپایکای شست، تصویر D آتل بلند بازو. تصویر E آتل قندگیر، تصویر F یک آتل خلف ساق و تصویر G آتل خلف ساق رکاب دار را نشان میدهد.

مراقبت پس از آتل‌بندی

اندام را بلافاصله پس از تکمیل آتل‌بندی مورد ارزیابی مجدد قرار دهید. کارکرد حرکتی و حسی دیستال اندام را ارزیابی کنید. نبض‌ها را لمس کنید، رنگ دیستال اندام را ارزیابی نمایید و پر شدن مجدد مویرگی را مورد ارزیابی قرار دهید. اطمینان حاصل کنید که آتل تکمیل شده راحت است و محدود کننده نیست و درد بیمار کنترل شده است. هرگونه ناراحتی را مورد توجه قرار دهید و آن را با به کارگیری پدهای پنبه‌ای اضافی در زیر آتل، شل کردن باند کشی یا در نظر گرفتن استفاده از یک آویز گردنی در مورد آتل‌های بلند بازو برطرف نمایید.

مراقبت روتین پس از به کارگیری آتل باید شامل بالا نگه داشتن اندام، استفاده از کیسه‌های یخ،‌ تجویز دارو برای درد یا خارش و برقراری ارتباط مناسب به منظور ارایه دستوراتی برای پیگیری طبی بیمار باشد. به بیمار گوشزد کنید که آتل را تمیز و خشک نگه دارد و آن را پیش از موعد مقرر خارج نکند.

عوارض

به بیمار دستورات شفاهی و فهرستی از نشانه‌ها و علایمی که مراجعه فوری برای بررسی بیشتر را ایجاب می‌کنند ارایه دهید. ساختار باز آتل نگرانی از پیدایش نشانگان کمپارتمان را در مقایسه با قالب دورتادوری کمتر می‌کند. با این حال، یک آتل نیز می‌تواند در اثر لایه‌های پنبه پیچیده شده و همزمان با پیشرفت تورم سبب فشار و تنگی گردد. در صورتی که هر گونه نشانه‌ای از اختلال عصبی ـ عروقی یا نشانگان کمپارتمان، نظیر افزایش تورم، بدتر شدن درد، تغییر رنگ دیستال اندام، حرکت مشکل انگشتان دست یا پا یا تغییر در کارکرد حسی وجود داشته باشد، بیمار باید فورا مراجعه نماید.

آتل‌بندی نقش عمده‌ای را در درمان اولیه آسیب‌های عضلانی ـ اسکلتی، به ویژه آنهایی که شامل شکستگی‌های اندام، دررفتگی‌های مفصل و پیچ‌خوردگی‌های شدید هستند بازی می‌کند. یک آتل به درستی تعبیه شده، اندام آسیب دیده را ثابت می‌کند، ناراحتی را تخفیف می‌دهد و اجازه می‌دهد که فرایند بهبود آغاز گردد. براساس نوع آسیب، آتل ممکن است تنها درمان مورد نیاز باشد یا ممکن است اقدام مهمی برای تخفیف ناراحتی تا زمان انجام بررسی بیشتر یا مداخله جراحی باشد.

جهت دریافت اسلاید آموزشی (پاورپوینت) انواع  روشهای گچ گیری و آتل بندی لطفا اینجا کلیک کنید.

منابع:

۱)Fitch MT, et al. Basic splinting techniques. New England Journal of Medicine December 25, 2008; 359: e32

۲)Body As, et al. Splints and casts: indications and Methods. American Family Physician September 1, 2009; 80: 491-9.
ترجمه:   دکتر  احسان مهدی‌زادهwww.salamatiran.com

۳)برونر سودارث، پرستاری داخلی و جراحی، پرستاری بیماریهای اورتوپدی، ترجمه پوران سامی، تهران، نشر بشری، چاپ اول ۱۳۸۶