یادداشتی در مورد اجرای اعتباربخشی بیمارستان ها

هیچ کس مخالف اعتباربخشی بیمارستانها و ارتقای کیفیت خدمات نیست اما اجرای این برنامه در حالی که فشار کاری و روانی مضاعفی را به پرستاران و هزینه های گزافی را به بیماران و بیمارستانها وارد می کند، جای تأمل دارد.

بود آیا که در میکده ها بگشایند گره از کار فرو بسته ما بگشایند

 چند ماهی است که تب اعتبار بخشی و ارزشیابی بدنه سیستم بهداشت و مخصوصاً مراکز درمانی را برافروخته. از همان ابتدای امر معرفی این شیوه ارزشیابی با استرس فراوان به خصوص در جامعه پرستاری همراه بود.

 به نظر می رسد بخش اعظم این برنامه باید توسط پرستاران در بیمارستانها اجرا شود و این اصلی ترین علت نگرانی آنهاست. شاید اگر دانشی و آموزشی عرضه می شد و بعد ارزشیابی صورت می گرفت این عادلانه ترین راه بود اما این آموزش باید از یک منبعی سرچشمه می گرفت!

 البته بی انصافی بزرگی است اگر به این نکته اشاره نشود که تنها خواندن کتاب استانداردهای اعتبار بخشی در بیمارستانهای ایران وسوسه ای را در هر پرستاری ایجاد می کند و این تصور را ایجاد می کند که شاید این کتاب و این روش یکی از راههای تغییر در کیفیت خدمات ما باشد اما یک سوال باقی می ماند که آیا ما ظرفیت این تغییر در این مقیاس و این طور ناگهانی را داریم ؟

 اجازه بدهید به مبحث مدیریت تغییر و تحول اشاره ای داشته باشیم. مدلهای متفاوتی در ایجاد تغییر و تحول ارائه شده اما یکی از ساده ترین آنها مدل کرت لوین است که این مدل شامل سه گام اصلی است:

 1- شکستن یخ ها

 2- ایجاد تغییر

 3- انجماد مجدد

 گامهایی بسیار ساده، روان و شفاف که شاید اگر همین 3 گام ساده اجرایی می شد شاهد همکاری های بیشتر بودیم. در اغلب رفرنس ها به این جمله بر می خوریم که رمز موفقیت در ایجاد تغییرات در همین گام اول است و موفقیت در مرحله شکستن یخها با دادن آگاهی و آموزش میسر می شود.

 هیچگاه نمی توانم چشمهای نگران همکارانم را در واپسین روزهای ارزشیابی از ذهن خارج کنم. دردها و شکایتهایی که فقط می دیدم اما دستهای خیلی های ما خالی بود. بعدها که صحبت می کردیم فهمیدم چه تعداد قابل ملاحظه ای از همکارانم به دلیل حجم کاری بالای مستند سازی های بیمارستان، در رابطه با وظایف و نقششان در منزل دچار مشکل شدند.

 شاید پیش از اجرای این شیوه اعتباربخشی نیاز به مطالعات بیشتری بود. چرا که یکی از اصول ایجاد بهبود در کیفیت هر گونه تولید کالا یا خدمات، تغییر در مقیاس های کوچک است، به عنوان مثال هر بیمارستان کسری از بخش هایش را اعتبار بخشی کند یا یک واحد بالینی مانند بخش اورژانس یا یک واحد اداری یا تعداد محدودی از واحدها.

به این ترتیب هزینه ای که بر اثر اشتباهات ناشی از ناقص بودن اطلاعات در زمینه مدیریت استراتژیک به سیستم تحمیل می شود به میزان قابل ملاحظه ای کاهش می یابد، راه کار دیگر می توانست این باشد در هر شهر یک بیمارستان یا تعداد محدودی از بیمارستان ها در برنامه اعتبار بخشی شرکت داده می شدند.

 اجازه بدهید ماجرایی عینی را برایتان بازگو کنم: به یکی از بیمارستان های درجه یک عالی به عنوان همراهی بیمار مراجعه کردم و اتفاقاً به پرستار بیمار خودم را معرفی نکردم، در زمان ترخیص پرستار با یک دفتر بزرگ آموزش به بیمار بر بالین بیمارم حاضر شد و از بیمار اثر انگشت و امضا گرفت و آنژیوکت را کشید و گفت به سلامت!!! معترض شدم که خانم پرستار پس آموزش چه شد؟ گفتند همین دیگر بیماری را پیگیری کنید…

 پرستار زمانی را که باید به آموزش اختصاص داده شود را صرف مستند سازی کرده است و فرصت دیگری برای آموزش ندارد زیرا بیمار بعدی در انتظار اوست!

 اتفاقی که عملاً شاهد آن هستیم تابلوهای زیبا، کتابچه ها با پرینت رنگی و هزینه های گزاف و سرسام آور است و البته کمی عقبگرد در کیفیت ارائه خدمات!

 بر اساس تعریف بهره وری که شامل استفاده موثر و کارآمد از ورودیها یا منابع برای تولید یا ارائه خروجی ها است به ارائه هزینه ای که بیمارستان ها برای اجرایی شدن سنجه های اعتبار بخشی متقبل شدند می بایست شاهد بهبود کیفیت ارائه خدمات بالینی به بیماران به عنوان خروجی سازمانهای ارائه دهنده خدمات باشیم.

آماری در دست نیست اما همه ما می دانیم که از بالین بیمار دور ماندیم. در شرایط بحرانی اقتصادی که همه بیمارستانها با آن دست و پنجه نرم می کنند منطقی بودن هزینه های گزاف اعتبار بخشی را چه کسی تایید می کند؟

 شاید بهتر باشد نگاهی واقع بینانه داشته باشیم بر این مقوله که بسیاری از بیمارستانها در پرداخت حقوق و اضافه کاری های پرسنل دچار مشکل هستند.

 بی شک هیچ کس با حتی آگاهی اندک، مخالف اجرای برنامه ای برای افزایش کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی نیست اما، اگر بنا بر این است که بخش اعظم کار توسط پرسنل پرستاری اجرا شود باید امتیازاتی برای این گروه تیز قائل شد.

چگونه می شود که تزریق داروهای پر خطر توسط دو پرستار تایید و انجام شود؟! مگر توسط دو پزشک تجویز می شود یا فقط پرستاران هستند که خطا می کنند یا به هر دو پرستار یک مدرک فارغ التحصیلی اعطا می شود؟ حتی اگر شواهد نشان دهنده خطاهای بالینی است آیا بهتر نبود این گونه عنوان می شد تایید تزریق توسط پرستار مسئول شیفت و اجرای پرستار مسئول بیمار.

 از طرفی صرفاً نباید پرستاران مورد ارزیابی باشند. پزشکان نیز نقش موثری در ارائه خدمات دارندعملکرد آنها نیز مانند همه اقشار بالینی نیز باید مورد بررسی قرار گیرد. لزوم همراهی حداقل یک ارزیاب پزشک همراه تیم ارزشیابی واضح و مشخص است.

شاید لازم بود برای اینکه نشان داده شود این یک برنامه جدی است. یک پزشک شیوه دستور نویسی، مدارک تحصیلی و موارد مربوط به پزشکان را نیز چک می کرد اما در شرایط فعلی باز هم پرستار بخش باید پاسخگو باشد چرا پزشک مربوطه ساعت نوشتن دستوراتشان را ذکر نکردند؟!

 از بیمارستانی که در بخش بدون ایجاد شرایط ایمنی برای پرستار، شیمی درمانی انجام می شود حرفی به میان نمی آورم…

 به نظر می رسد حقوق ارائه دهندگان خدمت به کلی در این برنامه فراموش شده، مگر نه این است که یکی از 9 جز رسالت هر سازمان توجه به نیروی کار است، سوال اینجاست آیا کمبود نیروی پرستاری مسئله پوشیده ای است؟ اینکه در شیفتها بعضاً در هر بخش یک پرستار مشغول به انجام وظیفه است، در این شرایط چگونه می توان با تایید دو پرستار تزریق انجام داد؟

 در برنامه اعتبار بخشی چه سطحی از عملکرد خدمات پرستاری و مراقبتهای پرستاری ارزیابی می شود ؟

 در جایی که سزاوار بود مناسب بودن اتاق استراحت پرسنل، نسبت تعداد نیروها در هر شیفت به تعداد بیماران، حداقل دریافتی حقوق پرسنل یا سطح رضایتمندی پرسنل می توانست معیارهای بهتری برای بررسی عملکرد بیمارستان ها باشد.

 کمترین اقدام در این زمان می تواند اندازه گیری و بررسی میزان هزینه ای باشد که صرف اعتبار بخشی شده است، و نتیجه آن می تواند راهگشای ما در برنامه ریزی های آینده باشد.

 می دانم که این کوتاه تغییری در این روند ایجاد نخواهد کرد، به اشاره به این داستان بسنده خواهم کرد:

 گنجشکی با عجله و تمام توان به آتش نزدیک می شد و برمی گشت !

 پرسیدند:

 چه می کنی؟

 پاسخ داد:

 در این نزدیکی چشمه آبی هست و من مرتب نوک خود را پر از آب می کنم و آن را روی آتش می ریزم …

 گفتند :

 حجم آتش در مقایسه با آبی که تو می آوری بسیار زیاد است و این آب فایده ای ندارد

 گفت :

 شاید نتوانم آتش را خاموش کنم ،اما آن هنگام که خداوند می پرسد :

 زمانی که دوستت در آتش می سوخت تو چه کردی ؟

 پاسخ می دهم :

 هر آنچه از من بر می آمد

ملیحه طالبی جاغرق

مسئول کمیته اعتبار بخشی و ارزشیابی- سازمان نظام پرستاری مشهد