کلستومی و مراقبت‌های پرستاری آن

کلستومی و مراقبت های آن یکی از مهارت های تخصصی پرستاران در بخش های جراحی بوده و مورد نیاز بیمارانی است که به هر دلیل، بخشی از لوله گوارشی آنها از راه پوست شکم به خارج باز شده است.

کولستومی یک روش تهاجمی جراحی است که به دلایل مختلف روی دستگاه گوارش تحتانی بیمار انجام می شود. همانطور که ذکر شد در طی این عمل بخشی از لوله گوارشی بیمار از راه پوست شکم به خارج باز شده و ترشحات دستگاه گوارش از این طریق دفع می گردد.  از آنجا که ممکن است مدت زمان زیادی  بیمار در این شرایط باقی بماند، لازم است که جهت پیشگیری از عوارض احتمالی، آموزش های لازم را از پرستاران بخش دریافت کرده و بعد از ترخیص از بیمارستان بکار بندند.

معمولاً كولوستومي 6-3 روز پس از جراحي شروع  به دفع ميكند. ترشح مدفوعي در كلستومي عرضي نرم است و پوست را تحريك مي كند و ترشح در كلستومي نزولي كمي سفت تر است و كمتر پوست را تحريك مي كند. در کلستومی سگمنت صعودي، روده بزرگ خيلي شل تر است و تحريك پوستي بيشتر مي باشد. تحريك با عفونت قارچي و درماتيت آلرژيك است؛ اگر قارچي بود از پودر نيستاتين استفاده مي شود.

كل ترشحات روده اي در طي یک روز، حاوي يك ليتر شيره پانكراس، نيم ليتر صفرا و سه ليتر ترشحات غدد روده كوچك مي باشد. زمان ماندگاری غذا در معده از نيم ساعت تا چند ساعت متغير مي باشد. 4 ساعت پس از صرف غذا، مواد وارد ايلئوم انتهايي مي شوند و 12 ساعت بعد به ركتوم رسيده و در حدود 25% مواد باقيمانده ممكن است تا 3 روز بعد از صرف غذا نيز در ركتوم باقي بماند.

جذب آهن و كلسيم در دوازدهه جذب چربي، پروتئین، كربوهيدرات، سديم، و كلرايد در ژژنوم جذب B12 و نمك هاي صفراوي در ايلئوم جذب P ،Mg  و K از روده كوچك  مي باشد. بيش از 80% جذب پروتئين در cm 100 اول ژونوم صورت مي گيرد.

باكتري هاي روده بزرگ به تجزيه بيشتر مواد زايد، بخصوص پروتئين هاي هضم و جذب نشده و نمك هاي صفراوي كمك مي كند. آب و الكتروليت ها در كولون جذب مي شوند. 10% نشاسته بدون جذب به كولون مي رود. بيشتر اسيدهاي چرب در دوازدهه و اول ژژنوم جذب مي شوند. اسيدهاي صفراوي كونژوگه در ايلئوم انتهايي جذب خون باب مي شود و اگر ايلئوم برداشته شود اين چرخه را قطع مي كند و چربي هضم نمي شود و مقدار زيادي اسيد چرب به كولون مي رود.

كليه ويتامين ها از روده كوچك جذب و اگر صفرا نباشد جذب ويتامين هاي محلول در چربي مختل مي شود. كولون با جذب آب و الكتروليت به حفظ تعادل بدن كمك مي كند. بعضي اسيد آمينه هاي چرب و بعضي ويتامين ها به كندي از روده بزرگ جذب مي شوند. هر روز ml 2000-1000 محتويات ايلئوم حاوي 90% آب وارد سكوم مي شود و در انتها تنها 200-100 ميلي مدفوع دفع مي شود.

1. براي تعویض كيسه کلستومی ابتدا كيسه قبلي را به آرامي در آورده و محل را شستشو دهید. زمان شستشو ترجيحاً بعد از صرف غذا انتخاب مي شود. شستشو در هر روز بايد در زمان معيني انجام شود. قبل از شستشو، بيمار روي يك صندلي روبروي توالت يا روي خود توالت مي نشيند، يك مخزن شستشو با ظرفيت 1000-500 میلی لیتر در ارتفاع 50-45 سانتيمتري بالاي استوما آويزان مي شود. پانسمان يا كيسه برداشته شده و مراحل زیر اجرا مي شود.
2. از يك صفحه يا نايلون مخصوص استوما در هنگام شستشو استفاده كنيد. انتهاي آن را در توالت قرار دهيد تا مدفوع و آب مستقيما وارد توالت شود. اين كار از انتشار بو و پاشيدن آب جلوگيري مي كند.

1. قبل از شروع کار اجازه دهيد مقداري از محلول شستشو جريان يابد تا لوله و كاتتر باز شده و حباب هاي هوا آزاد شوند؛ زيرا هوا نبايد وارد كولون گردد چرا كه درد كرامپي ايجاد مي كند.
2. كاتتر را لوبريكه کرده و به آرامي در داخل استوما قرار دهيد. كاتتر را بيش از cm 8 فرو نبرید، شيلد را محكم در روبروي استوما قرار دهيد تا از برگشت جريان آب جلوگيري كند.
3. اگر كاتتر به راحتي جلو نمي رود، با جريان آب كاتتر را به جلو ببريد. هرگز فشار به كاتتر وارد نكنيد. سرعت كند جريان آب به ريلاكس شدن روده و تسهيل عبور كاتتر كمك مي كند. كرامپهاي دردناك معمولا به علت سرعت زياد يا مقدار زياد آب و محلول ايجاد مي شوند. براي تحريك تخليه معمولا ml 300 آب كافي است. در شستشو هاي بعدي ممكن است اين حجم بيشتر شود و به 1000-500 تا ml 1500 برسد.
4. اجازه دهيد تا مايع شستشو به آرامي وارد كولون شود. اگر كرامپ شكمي ايجاد شد، لوله را ببنديد و به بيمار فرصت دهيد تا استراحت كند. آب بايد ظرف مدت 10-5 دقيقه جريان يابد
5. پس از وارد كردن آب به مدت 10 ثانيه شيلد را نگه داريد. سپس آن را برداريد.
6. براي برگشتن آب 15-10 دقيقه وقت بگذاريد. سپس اطراف استوما را خشك كنيد يا از دستمال مخصوص استفاده كنيد. بيشتر آب، مدفوع و گاز در طي 15-10 دقيقه خارج مي شود.
7. در حدود 45-30 دقيقه بعد، ملافه را بر داريد و بيمار را بلند كنيد. راه رفتن به شروع پريستال و خروج محلول شستشو كمك مي كند.
8. موضع را با آب و صابون تميز كنيد و خوب خشك نماييد. تميزي و خشك بودن تا ساعت ها راحتي بيمار را فراهم مي كند.
9. پانسمان يا كيسه كلستومي را عوض كنيد. بيمار بايد از يك كيسه استفاده كند. تا كلستومي به اندازه كافي كنترل شود. ممكن است پانسمان لازم باشد.
10. بعد از شستشو، پارچه نرم را روی پوست اطراف استومی گذاشته و بر مي داريم و هيچ كششي در ناحيه انجام نمي دهيم. سپس كيسه تميز را به آرامي در ناحيه گذاشته و مدت 30 ثانيه روي پوست استوما فشار مي دهيم و زماني كه 65 تا 75 درصد پر شد آن را بر مي داريم. اكثر كيسه ها يكبار مصرف بوده و عايق بو هستند. بعضي بيماران سريعاً روش تخليه را ياد گرفته و فقط روي استوما گاز گذاشته و باند الاستيك مي بندند و بعد از ديدن موكوس و دفع گاز شستشو مي دهند.

1. پوست اطراف استوما بايد بدون هيچگونه تحريكي به رنگ صورتي روشن باشد و مشابه پوست شكم باشد.
2. با آب گرم و صابون پوست را تميز كنيد، اين كار تحريك پوستي را به حداقل مي رساند. خشك كردن پوست از تروماي آن جلوگيري مي نمايد.
3. نحوه استفاده از محافظ پوست (‌پودر، ژل، خمير و ويفر) را به بیمار آموزش دهيد. محافظ هاي پوست، اطراف استوما را از آنزيم ها و باكتري محافظت مي كنند.
4. به بيمار توصيه كنيد از غذاهاي حاوي سلولز يا همي سلولز خودداري كند. غذاهاي سلولز دار، باقي مانده غير قابل جذب غذاهاي گياهي هستند. آنها آب را جذب كرده، حجيم مي شوند و دفع را تحريك مي كنند.
5. اعتدال در مصرف ميوه هاي محركي همچون انگور و موز توصيه شود تا مقدار مدفوع را افزايش دهند.
6. مصرف و دفع مايعات را اندازه بگيريد و وزن را به طور روزانه كنترل كنيد. كاهش يا افزايش يك ليتر مايع در وزن بدن 2/2 پوند تغيير ايجاد مي كند.
7. سطوح سديم و پتاسيم سرم و ادرار را بررسي نماييد. سديم، الكتروليت اصلي تنظيم كننده تعادل آب است. استفراغ ميزان سديم سرم و ادرار را كاهش مي دهد. مقدار سديم ادرار نسبت به سديم سرم حساس تر و سريع تر است. سديم در تركيب با پتاسيم كار مي كند كه آن نيز به علت استفراغ كاهش مي يابد. كمبود قابل توجه پتاسيم، بيكربنات پتاسيم داخل سلولي را كاهش مي دهد كه منجر به اسيدوز و هيپرونتيلاسيون جبراني مي شود.
8. تورگور پوست و ظاهر زبان را مشاهده و ثبت كنيد. توانايي پوست در برگشتن به شكل نرمال پس از فشردن آن در بين انگشتان، نشان دهنده هيدراسيون كافي است. در افراد پير، تأخير در برگشت پوست طبيعي است. تغيير در غشاهاي مخاطي زبان دقيق تر است و زودتر هيدراسيون را نشان مي دهد.
9. محتويات ايلئوم مايع بوده و به طور مداوم خارج مي گردند بنا براين بيمار بايد در تمام اوقات از يك كيسه استفاده كند. استوما بايد 3 هفته پس از جراحي دوباره چك شود. در اين زمان ادم فروكش كرده است. اندازه نهايي كيسه و نوع آن بعد از 3 ماه تعيين مي گردد. بعد از اين زمان وزن بيمار پايدار شده و شكل استوما حالت ثابتي به خود مي گيرد. كيسه معمولا هر 4-2 روز يكبار عوض مي شود. هر زمان كه بيمار از سوزش يا خارش در زير صفحه يا محل درد در محل استوما شكايت كند، ابزار استوما بايد تعويض شود. تعويض روتين آن، صبح زود قبل از صبحانه يا 4-2 ساعت بعد از غذا و زماني است كه روده كمترين فعاليت را داشته باشد.
10. به مدت 30 ثانيه روي چسب كيسه فشار آوريد تا كاملا بچسبد.
11. از يك اسپري KENALOG استفاده كنيد و روي پوست پودر نيستاتين بپاشيد.يا اينكه از يك عامل ويفر Stomahesive استفاده كنيد.
12. براي 8-6 هفته اول رژيم غذايي كم باقي مانده توصيه مي شود. از ميوه هاي رسيده و سبزيجات استفاده مي شود. اين غذاها منابع مهم ويتامين A و C هستند.
13. اگر مدفوع خيلي خشك باشد مصرف نمك افزايش مي يابد يا مايعات، حجم مدفوع را افزايش نمي دهد. زيرا آب اضافه از طريق ادرار دفع مي شود.
14. غذاهايي همچون اسفناج و جعفري در مجراي روده خاصيت بوگيري دارند. غذاهايي كه توليد بو مي كنند، كلم، پياز و ماهي هستند.
15. مصرف قرص هاي ساب كربناته بيسموت سه تا چهار بار در روز ممكن است تجويز شوند (اثر ضد زخم پپتيك اين دارو باعث خنثي شدن اسيد معده، مهار فعاليت پپسين، افزايش ترشح موكوس معده شده و در كاهش بو موثرند).

1. اسهال که منجر به دهيدراتاسيون و از دست دادن الكتروليت مي شود و بايد با استفاده از آب، سديم و پتاسيم درمان شوند.
2. سنگ ادراري و سنگ كيسه صفرا در ايلئوستومي سه برابر شايعتر است؛ زيرا پس از عمل جراحي، جذب اسيدهاي صفراوي مختل مي شود. اسپاسم كيسه صفرا موجب شكم درد شديد در طرف راست و بالاي شكم مي شود كه به پشت و شانه راست انتشار مي يابد. در بيماران ايلئوستومي، سنگ ادراري به دليل دهيدراتاسيون ثانويه به كاهش مصرف مايعات تشكيل مي شود.
3. درد شديد پايين شكم كه به پاها انتقال مي يابد. هماچوري و علائم دهيدراتاسيون، نشان دهنده اختلالات ادراري مي باشد.
4. تنگي استوما كه به علت اسكار بافت حلقوي در محل استوما تشكيل شده و بايد اسكار را از طريق جراحي برداشت.