پرستاری از بیماران بعد از بیهوشی در بخش ICU

در بیمارانی که به طور مستقیم از اتاق عمل به بخش مراقبت های ویژه منتقل و پذیرش می شوند، اساس مراقبت بر شرایط فیزیکی بیمار و روش های موثر تاکید دارد. بنابراین پرستاران باید با استاندارد های مراقبتی برای بیمارانی که بیهوشی دریافت کرده اند (در ساعات اولیه بعد از عمل جراحی)، و نیز با مدیریت عوارض و پیچیدگی های مخفی آشنا باشند. در اصل بایستی همه بیمارانی که بطور مستقیم از اتاق عمل پذیرش شده اند تحت حمایت های استاندارد مونیتورینگ بعد از عمل قرار گیرند. پایش دائمی در ابتدای ورود آنها به بخش ICU  الزامی است .

در هنگام انجام بیهوشی با حرکت داروها و عوامل استنشاقی بیهوشی از آلوئول ریه به خون شریانی، برون ده قلبی با درجاتی تحت تأثیر قرار می گیرد . داروهای بیهوشی به وسیله جریان خون در شبکه وسیع خون رسانی بافتی، در دسترس بافت ها قرار می گیرند. بعضی از عوامل و دارو های استنشاقی و بیهوشی محلول در چربی های بدن بوده و در بافت های با لایه ضخیم چربی جذب می شوند. بافتهای با لایه ضخیم چربی، شبکه عروقی زیادی ندارند و بنابراین در بیماران با وزن بالا دوره ریکاوری بعد از استفاده از عوامل استنشاقی بیهوشی در مدت زمان طولانی تری ادامه می یابد. بنابراین برای پایش همودینامیکی بیمار بعد از عمل جراحی، پرستار باید نسبت به تأثیر و عملکرد عوامل بیهوشی (داروها و گازهای استنشاقی) درک صحیح و اطلاعات بیشتر از حد معمول داشته باشد. از جمله این اثرات عبارتند از :

• تاکیکاردی بعد از مصرف داروی “این فلوران” و “ایزوفلوران”
• هیپوتانسیون بعد از مصرف داروهای “این فلوران”و “سیوفلوران” و “دسفلوران”
• کاهش برون ده قلبی بعد از مصرف داروی “دسفلوران”
• کاهش مقاومت عروق بعد از مصرف داروهای “این فلوران” و “دسفلوران”. “این فلوران” و “هالوتان” قلب را نسبت به سیتیکول آمین ها حساس می کنند .

داروهای استنشاقی بیهوشی تنفس را در بدن کاملا محدود کرده و تبادلات گازی جهت تنفس را کاهش می دهند. لذا مراقبت پرستاری در زمینه ریکاوری این بیماران شامل:

• مدیریت و ادراه راه هوائی و اکسیژن تراپی
• تنفس های عمیق و مانیتورینگ و پایش جهت کاهش تعداد تنفس می باشد.

مراقبت های پرستاری همچنین مستلزم استفاده از پایش علایم حیاتی جهت بررسی عملکرد قلبی و عروقی، جلوگیری و یا درمان تهوع و استفراغ بعد از عمل و مدیریت درد است، (تأثیرات نیتراتها) زیرا دارو های بیهوشی خواص ضد درد ندارند.

بعد از ورود و پذیرش بیمار پروسه ریکاوری نسبت به عوامل بلوک کننده عصبی – عضلانی از عضلات بزرگتر نسبت به عضلات کوچکتر، باید مورد توجه باشد. عوامل بلوک کننده عصبی – عضلانی  نیز خواص ضد درد و یا خواص مربوط به رها سازی و ریلکس شدن عمومی را ندارند، بنابراین باید داروهای اختصاصی مناسب تهیه شوند. اگر پرستاران از بیمارانی مراقبت می کنند که بی حسی نخاعی دریافت کرده اند ، باید هر ۱۵ دقیقه یکبار تا بازگشت عملکرد حسی و حرکتی ، ارزیابی از نظر حس و حرکت انجام شود .

ارزیابی عملکرد حسی استفاده از تحریک پوستی لازم است . برای ارزیابی بلوک های حرکتی ، تحریک و تشویق بیمار به حرکت دادن اندام های تحتانی مورد نیاز است . بیمارانی که بی حسی نخاعی دریافت نموده اند باید از نظر ایجاد عوارضی چون : هایپوتانسیون ، برادی کاردی ، تهوع و استفراغ ، سر دردهای بعد از بی حسی نخاعی ، بررسی شوند. این نوع سردرد با جایگزین نمودن مایعات و دریافت داروهای منقبض کننده عروقی و یا هر دو مورد مذکور درمان می شود . برادی کاردی نیز با داروهای آتروپین و جایگزینی مایعات درمان می شود . تهوع و استفراغ هایی که به شکل تیپیکال از هایپوتانسیون منشا می گیرند با جایگزینی مایعات و گازها با دارو های ضد تهوع مدیریت می شوند. در سردرد هایی که به علت درناژ مایع مغزی نخاع از ناحیه کمری رخ می دهند، اگر درمان با ضد درد و مایع درمانی ، موثر نباشد ، بستن محل بی حسی نخاعی با لخته خون مورد نیاز است .

با پذیرش و ورود بیمار به ICU باید تجهیزات مونیتورینگ سریعا به بیمار اختصاص داده شود . تبادل اطلاعات (ما بین تیم درمانی) شامل گفتگو در مورد روش درمانی اجرا شده ، وضعیت های زمینه ای و تاریخچه جراحی و آخرین جراحی و نوع آن و  وقایع مهم حین جراحی ، کنترل جذب و دفع مایعات ( که جهت تخمین زدن میزان خون از دست رفته در جراحی است) می باشد. از زمانی که بیمار مانیتورینگ می شود ارزیابی های وسیع و جامع شروع و اجرا می شود .

معنی استاندارد و دقیق بودن مراقبت پرستاری در شرایط حاد این است که همه اطلاعات ارزیابی به شکل مناسب و با دقت کامل جمع آوری گردد . علایم حیاتی هر ۱۵ دقیقه یا ۲۰ دقیقه ثبت می شوند و سپس هر ۱۵ دقیقه تا زمانی که نیاز باشد. اطلاعات مخصوص جراحی نیز باید جمع آوری شود. همچنین بیمار باید از نظر علایم آمادگی جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی ( ونتیلاتور ) مورد ارزیابی قرار گیرد . انواعی از پارامترها ( همودینامیک مناسب ، تنفس خوب ) به اضافه توانایی بالا نگه داشتن سر بیش از ۵ ثانیه و توانایی محکم نگه داشتن دست به عنوان تابلو  بالینی جداسازی از ونتیلاتور مطرح هستند . بیمارانی که تحت بیهوشی عمومی قرار می گیرند باید اکسیژن مرطوب از راه کانولای بینی دریافت کنند تا لحظه ای که در نموادر پالس اکسی متری ، درصد اشباع اکسیژن بالای ۹۳ % داشته باشند . بیمارانی که یک داروی استنشاقی بیهوشی دریافت کرده اند برایشان رژیم پدال “رکاب زدن” مورد نیاز می باشد . این رژیم در بیماران از طریق: بالا بردن سر تخت  (مگر اینکه دارای عوارض باشد) و تشویق به تنفس های عمیق و مکرر و با فاصله ایجاد می شود . این رژیم به تبادل و جابجایی گازهای بیهوشی استنشاق شده در هنگام بیهوشی که در ریه متمرکز و جمع شده اند کمک می کند تا به هوای اطراف تخلیه شوند .

تنظیم درجه حرارت یک امر اساسی است . کاهش درجه حرارت بدن که به کمتر از ۳۶ درجه سانتی گراد و ۸/۹۶ درجه فارنهایت عوارض فوق العاده مضر و شدیدی دارند. از جمله این عوارض تنگی و انقباض عروق ، افزایش افتر لود ، افزایش تقاضای اکسیژن انواع ترومبوز ، آنژین، انفارکتوس میوکارد ، کاهش عملکرد پلاکتی کاهش برون دهی قلبی و برادی کاردی و آرتیمی است.

وجود لرز باعث افزایش ریسک اسیدوز متابولیک همراه با افزایش تعداد تنفس و هایپوکسی می شود. لذا مراقبت پرستاری در زمینه گرم نمودن بیمار باید مورد توجه باشد. درجه حرارت بدن باید به محض پذیرش در ICU  و نیز دوره پایانی ریکاوری ارزیابی شود. زمانی بیمار دیگر نیازمند مراقبت های پرستاری بعد از بیهوشی نیست که طبق ضوابط و قوانین (دستورالعمل های درمانی) توسط پزشک مورد ویزیت و ارزیابی نهایی قرار گیرد. این ضوابط باید شامل: کفایت و عملکرد مناسب راه های هوایی، درصد مناسب اشباع اکسیژن، علایم حیاتی مناسب، سطح هوشیاری کامل، توانایی و قدرت عضلانی و کنترل درد باشد.

برای ارزیابی تأثیرات داروهای بیهوشی و آرام سازی  بر روی سیستم های: مغزو اعصاب ، گردش خون و تنفس بیماران سیستم نمره بندی «آلوریت» می تواند استفاده شود . آلوریت سیستم نمره بندی است که از ۰ تا ۲ برای سطح فعالیت و حرکت، سطح هوشیاری، توانایی تنفس، فشار خون و رنگ بیمار تقسیم بندی شده است . در این سیستم اصلاحی نیز صورت گرفته که در آن پوست از نمودار پالس اکسی متری برای درصد اشباع خون استفاده می شود.

بیمار بعد از پایان بیهوشی باید نمره ۸ یا بالاتر از آن را از خط پایه بدست بیاورد تا هوشیاری کاملی ایجاد شده باشد. وقتی یک بیمار با پذیرش در ICU تحت ریکاوری قرار می گیرد ضروری است که خویشاوندان بیمار نسبت به وضعیت بیمارشان اطلاعات به روز داشته باشند. ارتباط پرستار با اقوام بیمار در دوره های منظم و قانونی ، لازم است و ملاقات بیمار نیز توصیه می شود . پرستار ICU باید با عوارض و پیچیدگی های دوره اولیه بعد از جراحی و اداره نمودن آن دوره، آشنا باشد.

کاهش تنفس و هایپوکسی دو  مورد از شایع ترین عوارض مکرر گزارش شده هستند. دو مورد مذکور با مدیریت و درمان داروها و عوامل بیهوشی درمان می شوند. تشخیص به هنگام این مسائل با پالس اکسی متری و مانیتورینگ CO₂ انجام می شود و ارزیابی این بیماران ضروری می باشد. درمان های مختلفی با توجه به نتایج و تأثیر مسایل مربوطه وجود دارد. ممکن است لارنگواسپاسم رخ دهد که مربوط به لوله گذاری داخل تراشه ، آسپیراسیون ، ساکشن ترشحات داخل حلق می باشد. (برای پیشگیری از ایجاد این عارضه) بیمار باید تشویق به سرفه شود و سرفه نیز باید با تمام قدرت باشد تا قسمتی از گرفتگی و اسپاسم از بین رود. ونتیلاسیون با فشار مثبت با ماسک و کیسه ذخیره بازدمی اگر جواب مثبت نداد، بیمار باید با عوامل بلوک کننده عصبی – عضلانی کوتاه اثر یا لوله گذاری داخل تراشه مجدد درمان شود .

آدم غیر وابسته به قلب و ریه در دوره اولیه بعد از جراحی شایع است. در فشار انسدادی شریان ریه، آلوئولی که بالا نمی آید، در آن مایع و پروتئین انباشته می شود. علایم و نشانه های این مشکل شامل: افزایش تعداد تنفس، تاکی کاردی، کاهش درصد اشباع اکسیژن، صدای کراکل در تنفس و خلط کف آلود است که درمان شامل اکسیژن اضافی حمایت تنفسی و دیورتیک است.

کاهش فشار خون (هایپوتانسیون) نیز در دوره بعد از جراحی شایع می باشد. این نوع هایپوتانسیون در نتیجه کاهش حجم در پی از دست دادن مایعات در طول جراحی ایجاد می شود. سایر علل شامل: نقص و عدم کفایت قلب ، مقاومت پایین سیستم عروقی ، دیس ریتمی و هایپوکسی می باشد و با داشتن این علائم حاد، درمان باید سریعا آغاز شود. درمان ها شامل: اداره شرایط با دادن مایعات و اینوتروپ ها و استفاده از داروهای تنگ کننده عروق می باشد. این بیماران ممکن است نیازمند پوزیشن “ترندلنبرگ” – شوک پوزیشن – باشند. ( پاها صاف و بالاتر قرار گیرند) تا برون ده قلبی بالا رود و فشار خون افزایش یابد.

افزایش فشار خون (هایپرتانسیون) یکی دیگر از عوارض معمول بعد از جراحی می باشد. این موضوع می تواند وابسته به عملکرد سیستم سمپاتیک باشد که می تواند منجر به عوارضی در قلب، سیستم مغز و اعصاب و محل جراحی شود. علل قابل درمان هایپرتانسیون شامل: درمان درد، درمان اضطراب، درمان کاهش درجه حرارت بدن و هایپوکسی است.

دیس ریتمی های بعد از جراحی با توجه به احتمال میزان بروز بیشتر می تواند شامل: برادیکاردی، تاکیکاردی (AF,VF) و PVC باشد . تاکیکاردی های بطنی و فیبریلاسیون ها می تواند در بیماران با عدم بالانس الکترولیتی، هایپوکسی و کاهش درجه حرارت بدن رخ دهد. پروتکل های انجمن قلب آمریکا توصیه می کند که همه دیس ریتمی ها ی بعد از جراحی باید از پایه درمان شوند .

افزایش درجه حرارت بدن که به علت اختلالات ژنتیکی و یا در اثر پاسخ های هایپرمتابولیکی می تواند ایجاد شود با انتخاب نوع داروهای بیهوشی استنشاقی و سوکسیسیل کولین اداره و درمان می گردد. زمانی که بیماران در معرض تأثیر و رها شدن داروهای بیهوشی می باشند متعاقبا کلسیم داخل سلول های عضلانی آزاد می شوند که باعث تقویت انقاباض عضلانی و افزایش میزان انرژی می شود . زمانی که سلول های عضلانی می میرند و از چرخه انرژی خارج می شوند پتاسیم داخل سلول ها به داخل شبکه خونی می ریزد و میوگلوبین ها رها می شوند که می تواند منجر به ایست قلبی، نارسایی قلب و کلیه، کواگولوپاتی، صدمات مغزی شود.

علایم و نشانه های وابسته به افزایش درجه حرارت بدن شامل :

• سفتی عضلانی
• تاکی کاردی
• تاکی پنه
• بالا رفتن دی اکسید کربن
• سیانور
• هایپر کالمی و اسیدوز

تب می تواند آخرین علامت باشد . افزایش درجه حرارت به شکل بدخیم به شکل بارزی می تواند در اتاق عمل شروع شود اما می تواند ظرف ۲۴ ساعت بعد از جراحی نیز افزایش یابد.

افزایش درجه حرارت بدخیم را می توان با “دانترولن سدیم” که مانع رها شدن کلسیم می شود و همچنین هایپرونتیله کردن بیمار با اکسیژن ۱۰۰% تا جائیکه حجم دقیقه ای افزایش یابد و سطح دی اکسید کربن کاهش یابد، درمان نمود. دوز دانترولن سدیم می تواند برای ۴۸ ساعت ادامه یابد. درمان های دیگر شامل : خنک تر کردن درجه حرارت محیط، درمان هایپرتانسیون و دیس ریتمی ها می باشد.

کمبود سوکسینیل کولین استراز یک شرایط ژنتیکی نادر است که در آن بدن آنزیم مذکور را کم دارد. برای متابولیسم سوکسینیل کولین و بیشتر دارو های بیهوشی، سودوکولین استراز لازم است. یک بیمار با کمبود سودوکولین استراز  بی حسی طولانی تری خواهد داشت و نیازمند ونتیلاتور است تا زمانی که سودوکسیلین کولین از بین رود و بیمار دوباره قدرت تنفس لازمه را بازیابد، در این فاصله آرم سازی باید انجام شود و دارو های ضد درد استفاده شود.از وقتی بیمار وارد ICU می شود مدیریت بعد از بی حسی اپی دورال، هایپوتانسیون معمولا رخ می دهد که با جایگزین نمودن مایعات درمان آغاز می شود. سر تخت کمی بالا آورده شود مگر اینکه ضرر داشته باشد .

بیماران در دوره اولیه بعد از جراحی دارای سطوح بالایی از آسیب پذیری و عوارض هستند و ثابت ماندن سطح همودینامیک و پیش بینی سطح همودینامیک در این دوره شناور می باشد.

بطور خلاصه پرستار ICU که از اینگونه بیماران مراقبت می کند باید نسبت به داروهای بیهوشی و امکان ایجاد عوارض آنها اطلاعات کافی و آگاهی مناسبی داشته و در مراقبت از بیماران آسیب پذیر کوشا باشد .

بیشتر بخوانید: بیهوشی در جراحی مغز و اعصاب

نویسنده مقاله: رابرت کاپلو پرستار ویژه بالینی درمانی در بیمارستان دانشگاه اموری در شهر جورجیای آتالانتا

ترجمه و ارسال مقاله: خانم فاطمه ولی پرستار ویژه بخش ICU قلب باز بیمارستان کوثر سمنان

Critical care nurse : the journal for high acuity , progress:ve. And c