مراقبت های پرستاری از بیمار تحت ونتیلاتور

به منظور انجام مراقبت‌های پرستاری از بیمار بستری در بخش ICU که تحت تهویه مکانیکی با دستگاه ونتیلاتور قراردارد؛ ابتدا باید به بررسی دقیق سیستم‌های مختلف بدن پرداخت و در نهایت مشکلات بیمار و تشخیص‌های پرستاری را استخراج نمود.

جهت بررسی اولیه بیمار تحت ونتیلاتور باید قفسه سینه را از نظر قرینه‌بودن تنفس و وجود الگوهای غیرطبیعی تنفس مشاهده نمود. صداهای ریه (برونکیال و وزیکولار) از نظر قرینه بودن، تهویه هر دو ریه، وجود رال سمع شود. پس از سمع در صورت نیاز باید بیمار ساکشن شود و یا در صورت امکان تحت فیزیوتراپی تنفسی قرارگیرد.
قفسه سینه بیمار باید از نظر وجود آمفیزم زیرجلدی و پیشرفت آن، بخصوص در صورت وجود تراکئوستومی و یا کارگذاری چست تیوب و نیز در شکستگی دنده‌ها  با احتیاط لمس شود. عکس ریه بیمار باید مکرراً از نظر پیشرفت یا پسرفت علایم بهبودی کنترل و موردبررسی قرارگیرد.
همچنین نتایج آزمایش ABG جهت بررسی بیمار از نظر کفایت تهویه از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.

جهت اطمینان از تهویه کافی هر دو ریه، انتهای لوله باید حد اقل سه سانتیمتر بالای کارینا (محل دو شاخه شدن نای) قرارگیرد. بعد از انیتوباسیون باید صداهای تنفسی در هر دو طرف سمع شود. در صورت مناسب بودن تهویه محل خروج لوله از دهان یا بینی باید توسط چسب یا ماژیک علامت گذاری گردد؛ تا در بررسی‌های بعدی از جابجاشدن لوله اطلاع حاصل شود. جهت اطمینان از جاگیری مناسب تیوب باید عکس ریه کنترل گرفته شود.

کاف پرشده می‌تواند سبب ایجاد فشار روی تراشه شده، جریان خون به ناحیه را کاهش داده و منجر به صدمه به دیواره‌ی تراشه و طناب‌های صوتی گردد. جهت جلوگیری از این عارضه هر 2 ساعت پس از ساکشن دقیق دهان وحلق، باید کاف را به مدت چند دقیقه خالی کرد. معمولاً حداکثر فشار وارده بوسیله کاف باد شده نباید از 20-15 میلیمتر جیوه تجاوز نماید.

بدلیل آنکه بیمار تحت ونتیلاتور قادر به سرفه موثر نیست؛ باید در صورت لزوم ساکشن ترشحات ریوی انجام شود.

1. کنترل بیمار از نظر بروز دیسترس تنفسی پس از کارگذاری لوله سینه  باید صورت گیرد.
2. ممکن است بدلیل بد کار گذاشته شدن لوله، بیماردچار پنوموتوراکس فشارنده شود؛ که علایم آن به صورت کوتاه شدن شدید تنفس، حرکات پارادوکسیکال قفسه سینه، اتساع وریدهای گردنی، سیانوز، افت فشار خون، شوک و هیپررزونانس قفسه سینه در کل است.
3. – مشاهده تداوم درناژ لوله سینه
4. – مشاهده حرکت مایع در لوله با هر تنفس، جهت بررسی عملکرد لوله سینه
5. – کنترل مقدار، رنگ و خصوصیات در ناژ هر 5 دقیقه در دقایق اول بعد از لوله‌گذاری و سپس هر یک ساعت در صورت خونی بودن مایع تخلیه شده و گزارش در ناژ بیشتر از 150 میلی‌لیتر در ساعت که می‌تواند به علت وجود یک کانون خونریزی دهنده فعال در ناحیه باشد.

تنظیم ونتیلاتور باید با آنچه که در کاردکس و چارت بالای سر بیمار نوشته شده است؛ چک شود. کلیه پارامترهای دستگاه شامل: Peep ،Mode ،RR ،VT ،Fio2 باید به دقت تنظیم و با ذکر ساعت در چارت بیمار ثبت گردد.

نبض بیمار باید از نظر تعداد، نظم، کیفیت و قدرت کنترل شود. به یاد داشته باشید؛ که در بخش ICU تنها کنترل روتین نبض رادیال کافی نیست، بلکه به دلیل بی حرکت بودن بیمار واحتمال بروز ترومبوز ومشکلات عروقی، نبض‌های پا نظیر دورسی پدیس در هر دو پا و در هر شیفت کنترل و ثبت شود.

کنترل فشار سیستول و دیاستول و سپس محاسبه فشار نبض بسیار مهم است. فشار نبض عبارت است از تفاضل فشار سیستول و دیاستول: PP = S – D . در حالت طبیعی مثلا در فشار خون 120/80فشار نبض برابر با 40 میلیمتر جیوه است.

جهت بررسی بروز نارسایی قلبی در بیمارانی که بصورت دراز مدت تحت ونتیلاتور قراردارند موردبررسی قرارمی‌گیرد.

کنترل cvp هر یک ساعت ضرورت دارد؛ مقدار طبیعی آن بین 4+ تا10+ سانتیمتر آب است ونمایانگر بازگشت خون وریدی است.

هر یک ساعت باید کنترل شود. میزان طبیعی آن بین6 تا  12 میلیمتر جیوه است. اگر میزان 18 میلیمتر جیوه افزایش یابد نمایانگر بروز احتقان ریوی است و زمانی که میزان  آن به بیشتر از 25 تا 30 میلیمتر جیوه برسد؛ نشان دهنده ی بروز ادم ریه است.

جهت این کار باید حدود 5 ثانیه با انگشت خود برروی ناخن دست بیمار فشار وارد آورید؛ سپس انگشت خود را برداشته بلافاصله تا زمان برگشت مجدد رنگ صورتی ناخن شروع به شمارش اعداد بر حسب ثانیه نمایید. میزان طبیعی این زمان زیر 2 ثانیه است. بین 2تا 3 ثانیه نمایانگر نارسایی پمپ خون و بیشتر از آن نشان دهندۀ بروز علایم شوک در بیمار است.

قلب باید از نظر حضور صدای سوم (گالوپS3) که جزو اولین نشانه‌های نارسایی قلبی در بیمار است؛ سمع گردد.

عواملی که موجب ناراحتی و اضطراب شدید و ناگهانی در بیمار تحت تهویه مکانیکی می‌شوند عبارتند از: کاهش اکسیژناسیون، درد و ترس.

بنابراین در صورتی که بیمار ناگهان دچار چنین حالاتی شود؛ ابتدا باید او را از نظر میزان اکسیژن دریافتی، نیاز به ساکشن کردن و برقراری مناسب تهویه مورد بررسی قرارد اد. سپس با توجه  به ارتباط غیرکلامی بیمار و لمس بدن وی میزان درد بدن او را بررسی کرد. بخاطر داشته باشید اغلب بیماران تحت تهویه مکانیکی به دلیل بی‌حرکتی دچار درد وخستگی در ناحیه پشت و نواحی تحت فشار بدن می‌شوند؛ و نیاز به تغییر پوزیشن و ماساژ نواحی مربوطه را دارند. برقراری ارتباط کلامی، ارتباط چشمی ولمس بیمار، حین انجام مراقبت‌های پرستاری و یا هر زمانی که بیمار نیاز به آنها داشته باشد؛ می‌تواند به میزان قابل توجهی از ترس واضطراب وی بکاهد.

وضعیت هوشیاری و پیشرفت یا پسرفت آن در طی درمان با ونتیلاتور باید مورد توجه پرستاران بخش مراقبتهای ویژه قرارگیرد.  کاهش GCS میزان مرگ ومیر آنها را افزایش می‌دهد. بیمارانی که  GCS آنها کمتر از 5 امتیاز باشد؛ درصد مرگ و میر حدود 50 در صد است.

بررسی اندام‌ها ی بیمار از نظر وجود ادم، سیانوز، فلبیت، حرارت و رطوبت مهم است.

بررسی این سیستم باید هر یک ساعت به صورت زیر انجام شود:

1. محاسبه‌ی میزان مایعات دریافتی در ساعت
2. محاسبه‌ی میزان مایعات دفع شده در ساعت
3. . مقایسه میزان جذب و دفع مایعات
4. . بررسی ناحیه ورود سوند از نظر التهاب وآلودگی
5. . بررسی خصوصیات ادرار
6. بررسی سیستم گوارشی

بیماران تحت ونتیلاتور ممکن است Npo باشند؛ و یا از طریق لوله معده، ژژنوستومی یا ایلئوستومی مایعات پرکالری و پرپروتئین دریافت نمایند. همچنین در بیمارانی که دچار بالانس منفی ازت شده باشند؛ ممکن است از هایپرالیمنتاسیون استفاده شود.
الف) در بیماران Npo، باید میزان سدیم و پتاسیم روزانه و یا در صورت لزوم کنترل شود. کاهش پتاسیم سرم علاوه بر ایجاد ریتم‌های نامناسب قلبی نظیر pvc های مکرر، منجر به دیستانسیون شکم و ایلئوس پارالیتیک خواهدشد. بنابراین کمبود آن باید توسط اضافه نمودن کلرور پتاسیم به سرم بیمار جبران گردد.
ب) تغذیه از طریق لوله معده یا ژژنوستومی، مایع مغذی باید با سرعتی آهسته به بیمار گاواژ شود.
ج) تغذیه کامل از راه وریدی یا هایپرالیمانتاسیون،TPN: این نوع تغذیه عبارتست از انفوزیون مستقیم محلول‌های هایپرتونیک دکستروز، اسیدهای آمینه و مواد اضافی شامل ویتامین‌ها، مواد معدنی و الکترولیت‌ها بداخل جریان خون، از طریق کاتتر ورید مرکزی.

هنگام تغذیه کامل از راه ورید باید نکات پرستاری زیر را دقیقاً مد نظر قرارداد:

1. بیمار روزانه وزن شود.
2. کلیه موادغذایی مورد استفاده بیمار دقیقاً ثبت شود.
3. میزان جذب و دفع مایعات (بخصوص میزان دفع از طریق استفراغ، اسهال و استومی‌ها و زخم‌ها) دقیقاً ثبت گردد.
4. بیمار روزانه مورد معاینه و بررسی فیزیکی قرارگیرد.
5. جهت کنترل دقیق قطرات سرم، از پمپ انفوزیون استفاده شود.
6. در صورتیکه سرم زودتر از زمان مقرر تمام شد تا شروع زمانی که تغذیه وریدی مجدداً آغاز شود؛ از سرم قندی 20% استفاده شود.
7. در طول مدتی که تغذیه وریدی انجام نمی‌شود؛ قندخون بیمار از طریق تست تیپ ادراری یا اندازه گیری گلوکز سرم کنترل گردد.
8. هرگز نباید از ست‌های فیلتر دار برای انفوزیون استفاده کرد زیرا بعضی از ذرات این محلول‌ها بزرگتر از آن هستند که بتوانند از فیلتر عبور کنند.
9. در طول اولین 30 دقیقه از انفوزیون محلولها، علایم حیاتی باید هر 10دقیقه کنترل و ثبت شود.
10. در صورت بروز هر نوع عوارض جانبی، انفوزیون باید قطع گردد.
11. درجه حرارت بیمار باید هر 4-6 ساعت کنترل شده. حرارت بالاتر از 37.8 درجه سانتی گراد گزارش گردد.
12. جهت جلوگیری از رشد قارچها، محلول‌های TPN باید در جای خنک نگهداری گردد و قبل از انفوزیون، حتماً باید محلول از نظر کدورت و یا وجود رشته‌های درون شیشه چک شود.
13. انفوزیون هر کدام از محلول ها نباید بیشتر از 12ساعت باشد.
14. بیمار باید مداوم از نظر علایم هایپوگلیسمی و یا هایپرگلیسمی مورد کنترل قرارگیرد.
    

بیماری که از طریق لوله معده وژژنوستومی تغذیه می‌شود؛ باید روزانه حداقل یک بار دفع داشته باشد. در صورت عدم دفع باید صداهای شکمی بیمار و نیز سطح پتاسیم سرم وی کنترل شود. بیماری که دچار کمبود پتاسیم سرم باشد؛ باید بلافاصله NPO شود و در صورتیکه NGT نداشته باشد باید برای وی گذاشته شود.

استرس اولسر، بروز سندرم DIC، نارسایی ثانویه مغز استخوان در اثر تهویه طولانی مدت با ونتیلاتور و نیز درمان با داروها ی ضدانعقاد عواملی هستند که می‌توانند منجر به خونریزی از دستگاه گوارش به صورت تخلیه خون از طریق NGT و یا ملنا شوند؛ که باید بررسی و گزارش شوند.

در بیماران تحت ونتیلاتور دادن دهان شویه لااقل سه نوبت در روز جهت حفظ بهداشت دهان ضرورت دارد. به منظور شستشوی دهانی می‌توان از محلول رقیق جوش شیرین ویا سرم فیزیولوژی استفاده کرد.Airwayبیمار نیز باید روزی دوبار تعویض شود.

1. پوست بیمار باید از نظر وجود ادم محیطی، تورگور پوست و میزان تعریق موردبررسی قرارگیرد. وجود استوما در سطح پوست نظیر کلستومی و ایلئوستومی باید مورد توجه خاص قرارگیرد . زیرا ترشحات این استوماها بسیار قلیایی و سوزاننده است و به سرعت می‌تواند موجب بروز التهاب و زخم سوختگی در سطح بدن شود.
2. جراحات و زخم‌های مر بوط به انسزیون جراحی باید از نظر خونریزی و ترشحات مورد بررسی قرارگیرد.
3. فشار لوله تراشه به کناره دهان بیمار می‌تواند منجر به بروز زخم فشاری در کنار لب شود. لذا باید به طور مرتب محل قرارگیری لوله از یک سمت دهان به طرف دیگر آن تغییر مکان داده شود.
4. پوست بیمار باید از نظر بروز زخم فشاری وسایر زخم‌های فشاری مورد بررسی دقیق قرارگیرد.

جهت دریافت فایل نرم افزار آموزشی کار با ونتیلاتور خواندن دو مقاله زیر توصیه می‌شود:

دانلود نرم افزار آموزش کار با دستگاه ونتیلاتور اویتادراگر

شبیه ساز ونتیلاتور همیلتون