سنگ شکنی برون اندامی با امواج شوکی (ESWL)
امروزه به طور گسترده دردرمان بیماران مبتلا به سنگ های دستگاه ادراری مورد استفاده قرار می‌گیرد.
سنگ شکنی سنگهای کلیه و حالب
نوع درمان سنگها باید متناسب با شرایط بیمار برنامه ریزی شود و انتخاب درمان فقط به توصیه گاید لاین ها بستگی ندارد بلکه به انتخاب بیمار، امکانات موجود، وضعیت بیمار و مهارت پزشک نیز بستگی دارد.
1) اندیکاسیونها
1-1) سنگهای کلیه
طبق گایدلاین انجمن ارولوژی اروپا (EAU) در مورد سنگ های ادراری، خارج کردن اکتیو سنگ برای سنگهای کلیه بالای 7-6 میلیمتر توصیه می شود. اگر سنگ علامتدار باشد حتی سنگ های کلیه زیر 6 میلیمتر نیز می تواند جهت درمان مدنظر قرارگیرند. در بیماران با آناتومی نرمال کلیه، برای کلیه سنگهای زیر 20 میلیمتر پل میانی – فوقانی SWL به عنوان خط اول درمان پیشنهاد می شود. تنها استثناء سنگهای اسیداوریکی هستند که برای آنها کمولیتولیز توصیه شده است. برای سنگهای پل تحتانی stone free rate کمتر میباشد بنابراین درمانهای آلترناتیو (PNL و یورتروسکوپی) باید مورد توجه باشند.
1-2) سنگ های حالب
برای سنگ های حالب توصیه های درمانی بسته به سایز سنگ دارد: SWL برای سنگ حالب فوقانی زیر 10 میلیمتر توصیه می شود و برای سنگ های بزرگتر SWL یا یورتروسکوپی توصیه میشود. برای سنگ های حالب دیستال زیر 10 میلیمتر SWL یا یورتروسکوپی توصیه می شود ولی برای سنگ های بزرگترترجیحا یورتروسکوپی توصیه می شود. برای سنگهای اسید اوریکی استنت گذاری و کمولیتولیز ارجحیت دارد.
1-3) سایر اندیکاسیونهای SWL
قطعات باقیمانده بعد از PNL (روش ساندویچ)، استنتها و کاتترهای Encrusted، بیماری پیرونی، سنگهای مجاری صفراوی و غدد بزاقی، انواعی از اختلالات موسکولواسکلتال
2) کنتراندیکاسیونها
حاملگی تنها کنتراندیکاسیون مطلق SWL می باشد که بخاطر اثر زیانبار بالقوه آن برروی جنین است. اگرچه گزارشاتی از زنان تحت SWL که در مراحل اولیه حاملگی بوده اند وجود دارد که عوارض جانبی یا مالفورماسیون های جنینی قابل تشخیص در جنین گزارش نشده است. قدرت باروری مردان وزنان توسط SWL تحت تاثیر قرار نمیگیرد.
اختلالات خونریزی دهنده اصلاح نشده یک کنتراندیکاسیون نسبی است که به خاطرخطر هماتوم ساب کپسولر یا اینترارنال یا هماچوری دائم به همراه تشکیل لخته و ایجاد کولیک های کلیوی به دنبال آن می باشد. اصلاح اختلال انعقاد خون قبل از SWL باید مشابه اقدامات جراحی مینور تا متوسط انجام شود و انعقاد خون باید 12 تا 24 ساعت بعد از SWL اصلاح شود.
داروهای ضدپلاکت باید حداقل 1 هفته قبل از درمان قطع شود. در مواردی که داروی ضدانعقاد قابل قطع نمی باشد یورتروسکوپی Flexible برای خارج کردن سنگ به عنوان انتخاب درمانی آلترناتیو ترجیح داده می شود.
آنوریسم های شریان کلیه یا آئورت از کنتراندیکاسیون های نسبی هستند چون خردشدن و مهاجرت پلاک های آترواسکلروتیک یا حتی پارگی آنوریسسم ممکن است رخ بدهد. با این وجود اطلاعات نشان می دهد که بیماران دچار این مشکلات به طور مطمئنی می توانند به شرط رعایت احتیاطات لازم تحت این درمان قرارگیرند.
در بیماران دچار UTI حاد ابتدا باید عفونت درمان شود تا از انتشار باکتری و توکسین ها به بافت و بدن بیمار پییشگیری شود و سپس تحت SWL قرارگیرند.
انسداد دیستال به سنگ میتواند از عبور قطعات سنگ جلوگیری کند.علل احتمالی عبارتند از تنگی گردن کالیس، دیورتیکول کالیس، تنگی UPJ، تنگی حالب، BPH و تنگی مجرا و مه آ. اگر آنومالی مربوطه قابل اصلاح نباشد ممکن است به عنوان کنتراندیکاسیون SWL محسوب شود.
ازدیگر کنتراندیکاسیون ها، بیماران دچار مالفورماسیون های موسکولواسکلتال است که امکان گرفتن پوزیشن موردنظر یا اتصال درست به دستگاه مقدور نباشد.
درافرا د خیلی چاق، فاصله سنگ-پوست ممکن است از عمق نفوذ Shock wave بیشتر باشد یا وزن بیمار فراتر از مقدار مطمئن قابل تحمل توسط دستگاه باشد.
به خاطر تحمل کم نسبت به درد، برخی بیماران ممکن است برای درمان بدون بیهوشی مناسب نباشند. اگر تسهیلاتی در محل برای درمان بیماران تحت بیهوشی عمومی یا sedation وجود دارد، باید مدنظر باشد به عبارتی این بیماران ممکن است تحت درمانهای آلترناتیو قرار گیرند.
3) عوارض SWL
عوارض کلی SWL کمتر از یورتروسکوپی یا PNL و نادر هستند. خطرات اصلی عبارتند از رنال کولیک و UTI. باید به بیماران درباره علائمی که نیاز به مراجعه مجدد آنها دارد هشدار داد و باید یک رضایت نامه آگاهانه توسط بیمار امضاء شود.
3-1) باقیمانده های انسدادی سنگ
حالب ظرفیت محدودی برای خروج سنگ ها دارد. قطعا ت باقیمانده بزرگتر بعد از SWL میتوانند باعث رنال کولیک وانسداد حالب شوند. به عنوان مثال ممکن است منجر به ایجاد Steinstrasse شود که به معنی گیرکردن قطعات سنگ در حالب است. معمولا قطعات کوچکتر پشت یک قطعه بزرگتر گیر می افتند.
فاکتورهای مستعدسازعدم Fragmentation شامل سایز سنگ، تعداد آن، جنس، محل و مورفولوژی کلیه هستند.
نتایج SWL وابسته به اوپراتور است. بهترین stone free rate توسط اوپراتوری به دست آمده است که بیشترین تعداد بیماران را درمان کرده است.
قطعات باقیمانده زیر 5 میلیمتر گاهی اوقات غیرقابل اهمیت از نظر کلینیکی نامیده میشوند که شانس بالای عبور خودبخود را بدون درمان کمکی دارند. به هرحال UTI فعال، اپیزود های علامتدار و رشد مجدد سنگ که نیاز به درمان مجدد پیدا کند در 59-21 % موارد گزارش شده است که این یافته ها پیشنهاد می کند که قطعات غیرقابل اهمیت از نظر کلینیکی یک نامگذاری غلط است و باید از آن اجتناب کرد.
3-2) عوارض عفونی
به علت آسیب بافتی و پارگی عروق، باکتریها و اندوتوکسینهای آنها می توانند به جریان خون راه یابند. همچنین باکتریهای آزادشده از سنگ های عفونی، می توانند جذب سیستمیک شوند. نهایتا اینکه باکتریوری، باکتریمی، اوروسپسیس، آبسه پری نفریک، اندوکاردیت، اندوفتالمیس کاندیدایی وکلبسیلایی، سپتی سمی کاندیدایی، سل ارزنی وحتی مرگ سپتیک گزارش شده است.
3-3) اثر بافتی SWL
آسیب بافتی بعد از SWL، براساس ایجاد ضایعات عروقی است که با تعداد Shock wave، سطح انرژی و مقدار کلی انرژی Shock wave استفاده شده مرتبط است.
ماکروهماچوری شایعترین تظاهرات بالینی ترومای کلیه بعد از SWL است و چند روز بعد به طور خودبخود برطرف می شود.
انسیدانس هماتوم های کلیوی علامتدار زیر 1 % است. به حال به طور روتین CT اسکن یا MRI بعد از SWL شیوع تا 4 % هماتوم را نشان داده اند.
فاکتورهای خطر بالقوه هماتوم شامل اختلالات انعقادی، مصرف داروهای ضدپلاکت، چاقی، دیابت، سن بالا، هیپرتانسیون،افزایش شدت وتعداد Shock wave و نوع ژنراتور مولد Shock wave است.
هماتوم ها در اغلب موارد به صورت کنسرواتیو درمان میشوند.
فانکشن کلیوی بعد از SWL دچار آسیب می شود و GFR و RPF (Renal plasma flow) کاهش می یابند. این پارامترها مدت کوتاهی بعد از درمان نرمال می شود و تاکنون هیچ صدمه طولانی مدت کلیوی در رابطه با SWL گزارش نشده است.
اینکه درمان سنگهای با SWL منجر به انسیدانس بالایی از هیپرتانسیون شود، مورد کنتراورسی است.
صدمات GI به دنبال SWL نادرند وعبارتند از زخم معده یا روده، هماتوم یا پرفوراسیون احشاء، هماتوم کبد وطحال، فیستول حالب-کولون وپانکراتیت در 81/1 % موارد.
آریتمی قلبی حین SWLشایع است اما رویداد یک حادثه قلبی مرگبار یا شواهد بیوشیمیایی آسیب میوکارد بسیار نادر است. دربیماران دارای پیس قلبی درمان میتواند بطور مطمئن با احتیاطات مناسب و با همکاری نزدیک یک کاردیولوژیست انجام شود.
4) فاکتورهای پیش بینی کننده نتایج بالینی
SWLمی تواند بیش از90% سنگ های سیستم ادراری بالغین رادرمان کند.بهرحال بیمارانی وجوددارند که احتمال دارد SWLدرآنها باشکست همراه باشدوبایدگزینه های درمانی دیگرانتخاب شوند.مهم است که این بیماران راشناسایی کنیم.
4-1) عوامل موثر بر stone burden
میزان موفقیت SWL با افزایش سایز سنگ کم می شود. برای سنگهای بالای mm20، گزارش stone free rate زیر50% است. اینکه اندازه گیری بزرگترین قطر سنگ جهت ارزیابی قبلی SWL کافی است یا باید با اندازه گیری سایرابعاد، حجم آنرا تعیین کرد مورد کنتراورسی است. تعداد سنگها فاکتور پیش بینی کننده دیگری جهت ارزیابی میزان موفقیت است. هرچه تعداد سنگ بیشتر باشد میزان موفقیت کم می شود.
4-2) محل سنگ
سنگهای پل تحتانی میزان کلیرانس کمتری بعد از SWL در مقایسه با PNL دارند. یک علت آن این است گراویتی (جاذبه) سنگها را در بخش depending سیستم جمع کننده نگه میدارد. زاویه اینفندیبولوپلویک >70 درجه، طول اینفندیبولوم زیرcm3، عرض اینفندیبولوم بالای mm5 و وجودیک کالیس مینورمنفرد با outcome مطلوبتری همراه است.
برای سنگهای پل تحتانی mm20-11 برخی مولفین PNL یایورتروسکوپی را توصیه می کنند. برای سنگهای ایزوله زیرcm1 ، تفاوت آماری بارزی در stone free rate بین SWL ویورتروسکوپی وجود نداشته است.
4-3) جنس سنگ
سنگهای خیلی سخت مثل مونوهیدرات کلسیم، سیستین وبروشیت میزان خردشدن کمی دارند. یک CT بدون کنتراست کمک میکند تا بیماران با این نوع سنگها را تشخیص بدهیم. برای سنگهای با دانسیته بالای 1000 هانسفیلد، یک درمان آلترناتیو باید مدنظر باشد.
4-4) ابنورمالیتی های کلیه
هدف قراردادن سنگ در کلیه های Malrotate، نعل اسبی یادوپلیکه غالبا مشکل است و کلیرانس سنگ را کم می کند و جلسات مکرر موردنیاز است ولی اصول کار مشابه کلیه نرمال می باشد و برای سنگهای زیر mm20 ،SWL خط اول درمان می باشد.
4-5) چاقی
BMI بالای 30 و فاصله سنگ تاپوست بالای cm10-9 فاکتورهای پیش بینی کننده مستقلی در بروز شکست SWL هستند. انرژی امواج شوکی به میزان 20-10% برای نفوذ به هر cm6 بافت بدن کم می شود و همچنین تصویربرداری در افراد چاق مشکلتر می باشد. افراد چاق ریسک بالاتری از نظر هماتومهای کلیوی دارند. در این افراد یورتروسکوپی بیشترتوصیه می شود.
5) بهترین نتیجه بالینی و چگونگی بهبود میزان موفقیت
5-1) imaging قبل SWL
imaging مناسب قبل SWL در پیش بینی Outcome سنگ شکنی ضروری است. برای ارزیابی دقیق Burden سنگ، محل آن، فاصله پوست – سنگ و آناتومی سیستم ادراری، CT بدون کنتراست ترجیحا با بازسازسی کورونال توصیه می شود. اگر در مورد موقعیت سنگ در رابطه با سیستم جمع کننده شکی وجود دارد CT با کنتراست با بازسازی 3 بعدی یا IVU اطلاعات بیشتری میدهد.
علاوه بر CT یک گرافی ساده قبل از SWL برای به دست آوردن اطلاعات جدید در مورد محل سنگ مفید است.
5-2) استنت گذاری قبل SWL
استنت گذاری قبل SWL باید در بیماران با سایز سنگ بالای 20 میلیمتر یا کلیه منفرد جهت کاهش عوارض ناشی از قطعات خردشده مدنظر باشد. استننت گذاری باعث پیشگیری از ایجاد steinstreasse یا بروز عوارض عفونی نمیشود و حتی ممکن است منجر به کاهش کلیرانس سنگ به علت فلج حالب می شود.
5-3) آنتی بیوتیک (AB) قبل SWL
پروفیلاکسی AB استانداردی قبل از انجام این پروسیجر توصیه نشده است. AB باید در موارد U/C مثبت، سابقه UTI راجعه یا سنگ های شاخ گوزنی یا دستکاری حین SWL داده شود. AB باید حداقل 4 روز بعد از SWL ادامه یابد. گایدلاین های EAU توصیه به پروفیلاکسی AB برای کاتترهای متمکن، استنت و لوله نفروستومی کرده است.
5-4) کنترل درد
بیهوشی عمومی یا رژیونال در سنگ شکنهای نسل اول لازم است .دستگاههای جدید جهت راحتی بیمار تعدیل شده اند. بهرحال SWL هنوز یک روش بدون درد نمی باشد و آنالژی مناسب جهت ایجاد تحمل در بیمار و پرهیز از حرکت ناخواسته بیمار و پیشگیری از حرکت تنفسی زیاد بیمار که منجر به کاهش میزان ضربه به سنگ میشود لازم است.
درد ممکن است منجر به افزایش فشار خون شود. پاتوژنز درد ناشی از SWL نامشخص است.
داروها و تکنیک های متعددی جهت ایجاد آنالژزی موثر به کار میرود. شایعترین روش تجویز خوراکی یا رکتال NSAIDS و تزریق وریدی اپیوئیدهاست.
NSAID ها خصوصا دیکلوفناک (100 mg) آنالژزیک خوبی به ویژه وقتی رکتال استفاده شوند دارد. علاوه بر این، عملکرد ضدالتهابی و ضدادم دارند و جدار حالب را ریلاکس می کنند.
اپیوئیدها مثل فنتانیل و آلفنتانیل خاصیت آنالژزیک بیشتری دارند و بطور ایده آل به صورت وریدی تجویز می شوند. به خاطر عوارض جانبی مثل تهوع و استفراغ و دپرسیون تنفسی استفاده ازآنها نیاز به مانیتورینگ با EEG، فشار خون و Sat O2 دارد و در بیماران سرپایی کمتر بکار میروند.
5-5) Shock waves rate
فرکانس های پایین تر Shock wave منجر به خردشدن بهتر سنگ میشود و آسیب بافتی کمتری ایجاد میکند، در نتیجه Shock wave کمتری موردنیاز است وعوارض کمتری درمقایسه با سایر درمانها ایجاد می کند. طبق گایدلاین EAU فرکانس مطلوب 60 موج دردقیقه (1 هرتز) می باشد.
5-6) تعداد Shock waves
آسیب بافتی فقط با Rate Shock wave ومیزان انرژی آنها ارتباط ندارد بلکه به تعداد Shock wave نیز بستگی دارد ولی هیچ نظریه ای درباره حداکثر تعداد Shock wave مطلوب وجود ندارد و آن بسته به فاکتورهای متعددی مثل سطح انرژی، محل سنگ و نوع سنگ شکن دارد.
5-7) متصل کردن (COUPLING)
Coupling آکوستیک نقش حیاتی در موفقیت SWL دارد بطوریکه حتی حبابهای ریز هوا در لایه ژل بین نوک مولد Shock wave و بیمار مقدار قابل توجهی از انرژی را برمیگرداند و سبب کاهش خردشدن سنگ میشود.
برای بهینه کردن Coupling باید مقدار زیادی از یک ژل اولتراسوند با ویسکوزیتی کم را به کار برد و در مسیر اولتراسوند باید Coupling دقیق آکوستیک صورت گیرد.
5-8) کمپرس شکمی
استفاده از یک کمپرس شکمی منجر به کاهش حرکت بیمار و کاهش حرکت تنفسی بیمار میشود که به همین علت کمپرس شکمی شدیدا توصیه شده است. علاوه بر این کمپرس شکمی فاصله سنگ را در افراد چاق کم میکند.
5-9) Power Ramping
جهت Targeting و تحریک وازوکنستریکشن، درمان باید با سطوح کم انرژی شروع شود و به تدریج افزایش یابد (Ramping). در اینصورت کلیه ها آسیب عروقی کمتری متحمل می شوند و در نتیجه آسیب بافتی نیز کمتر می شود. علاوه بر این خردشدن سنگ بهتر و stone free rate بالاتری به دست می آید.
5-10) تصویربرداری حین SWL
به خاطر اینکه حین درمان بیماران میتوانند حرکت کنند یا می توانند محل سنگ را تغییر بدهند تصویربرداری حین SWL جهت اطمینان از مورد هدف قراردادن مطلوب توصیه شده است. بررسی خردشدن سنگ حین درمان مشکل است.
نشانه های غیرمستقیمی مثل صاف شدن لبه ها، فقدان دانسیته و حرکت قطعات جهت تشخیص خردشدن سنگ وجود دارد.
5-11) دق، دیورز و وارونه کردن بیمار
برای سنگهای پل تحتانی ترکیب دق درپوزیشن ترندلنبرگ و دیورز شدید باعث افزایش کلیرانس سنگ می شود ولی وقت و نیروی زیادی برای ایجاد آن لازم است که آنراغیرعملی می کند.
5-12) SWL emergency
خصوصا برای سنگهای حالب پروگزیمال، SWL در 6 ساعت اول بعد از شروع رنال کولیک با stone free rate بالایی همراه بوده است. یک توجیه برای این حالت این است که ممکن است پریستالتیسم حالب بعد از انسداد طولانی مدت کم شود که درنتیجه کلیرانس سنگ را با مشکل مواجه می کند.
5-13) درمان دارویی همزمان
درمان دارویی جهت دفع سنگ بعد از SWL منجر به افزایش قابل توجهی در stone free rate می شود.
داروهایی که بکار میروند شامل NSAID ها، آلفابلوکرها، بلوکرهای کانال کلسیم، آنتی موسکارینی ها، کورتونها یا ترکیبی از اینهاست. درمورد عوارض داروها باید به بیماران توضیح داد.
NSAID ها شامل مهارکنندگان سیکلواکسیژناز 2 نشان داده اند که التهاب لوکال، ادم و کنتراکشن حالب و فشار اینترارنال را کم می کنند اما بهبودی درخردشدن سنگ ثابت نشده است.
برای آلفا بلوکرها و بلوکرهای کانال کلسیم (نیفدیپین)، stone free rate بالاتر، زمان کمتر جهت خردشدن سنگ، کاهش درد و کاهش مصرف آنالژزیک ها حین عبور خودبخود سنگ حالب گزارش شده است. شل شدن حالب دور سنگ و افزایش فشار هیدروستاتیک حالب در بالای آن مکانیسم اثر احتمالی می باشد. این مزایا برای تامسولوسین دیده شده است اما سایر آلفابلوکرها اثر احتمالا مشابهی خواهند داشت.
بعد از SWL تمامی قطعات وارد حالب می شوند بنابراین حداقل آلفابلوکرها باعث کاهش چشمگیری در زمان خروج سنگ، اپیزودهای کولیکی کمتر و نیاز به آنالژزیک کمتری می شوند.
تامسولوسین با دوز 4/. میلی گرم (2/. در آسیایی ها) بهترین ماده توصیه شده است و استفاده از آلفا بلوکرها برای ارولوژیست ها بسیار متداول است.
اسکوپولامین نتوانسته است باعث کاهش نیاز به آنلاژزی با اپیوم ها در بیماران رنال کولیکی وافزایش میزان خروج سنگ شود.
فسفودی استراز اینهیبیتورها (PDEI)، کورتون ها و پاپاورین اثر شل کننده روی حالب، و خاصیت ضددردی داشته وعبور سنگ را نیز تسهیل می کنند اما مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
5-14) نیاز به درمان های مکرر
در برخی موارد خردشدن ناکافی سنگ، جلسات مکرر SWL بطور مطمئنی روی حالب حتی بعد از 1 روز قابل تکرار است. فاصله زمانی ایمن بین جلسات خصوصا برای سنگ های کلیوی کنتراورسی است.
5-15) پیگیری بعد از SWL
توافق کلی در مورد پیگیری بعد از SWL وجود ندارد. کلیرانس سنگ به زمان نیاز دارد و بیماران باید با تصویربرداری مناسب پیگیری شوند. به خاطر اینکه انسداد خاموش حالب گزارش شده است بررسی هیدرونفروز وانسداد خروجی ترجیحا با سونوگرافی باید در موارد مشکوک انجام شود.
SWL در اطفال
به خاطر غیر تهاجمی بودن، SWL خط اول درمان اورولیتیاز اطفال است و stone free rate عالی دارد. حالب کوتاهتر و الاستیک تر اطفال، سنگ ها را بهتر از حالب بالغین دفع میکند. حتی سنگهای بزرگ و شاخ گوزنی معمولا با حداقل جلسات، درمان می شوند و استنت گذاری ندرتا موردنیاز است.
به هرحال گایدلاین های EAU برای سنگ های اطفال با سایز بالای 20 میلی متر به جای SWL ،PNL را توصیه کرده است وسایر اندیکاسیون ها را مانند بالغین ذکر کرده است.
بسته به سن و تحمل بیمار SWL در بچه ها با بیهوشی عمومی انجام می شود. چون ارگانها به پوست نزدیکترند حین عبور Shock wave از بافتها انرژی کمتری به هدرمیرود و سطح انرژی باید متناسب با این وضعیت تنظیم شود.
مهران تابش
مطالب مرتبط
دیدگاهتان را بنویسید
این سایت، با هدف ارتقای دانش پرستاران، معرفی توانمندی های آنها و نیز دسترسی آزاد عموم بویژه دانشجویان و شاغلین حرفه پرستاری و پیراپرستاری به مطالب روز و مورد نیاز علمی، راه اندازی شده است.
