تفکر انتقادی و تصمیم گیری بالینی پرستاران

مقدمه:
رشد سریع علم و تکنولوژی در سازمانهای مراقبتهـای بهداشتـی در طـی ۳۰ سـال اخـیر پرستارانی را طلب میکند که بتوانند با سطوح بالاتر تفکـر و قدرت استـدلال با این تغییرات پیچیده برخورد کنند (۱). علاوه بر آن شرایط نامطمئن و متغیر بیماران مستلزم آن است که پرستاران تصمیم گیرندگان باکفایتی باشند تا بتواننـد پاسخگـوی نیازهـای مددجویـان خـود باشنـد (۲). با توجـه به این شرایـط و به علـت پیچیده تر شدن فرآیند تصمیم گیری، به کارگیری تفکـر انتقادی ضـروری است. تفکر انتقـادی به عنوان مهارت اندیشیدن، قضاوت هدفمند و خود تنظیم است که در نتیجه تفسیر، تجزیه و تحلیل، ارزشیابی و استنباط شکل گرفته است (۳و۴). زمانی که پرستار انتقادی فکر میکند سریعتر و آسانتر بـه مشـکل دست یافتـه و مـیتواند تصمیمـات منطقـی که مناسب حـال مددجوی خاص باشـد اتخاذ کند (۵).
تصمیم گیری در رابطه با مراقبتهای بیمار از نقشهـای مهم پرستـاری است و تفکر انتقـادی مـیتواند به پرستار برای اتخـاذ تصمیم درسـت کمک کند. اگر فرد انتقادی فکر کند به خاطر فهم درست از موضوع تصمیم گـیری درستی خواهد داشت (۶و۷). هدف اصلی از توسعه تفکر انتقادی در برنامه آموزش پرستاری افزایش قدرت تصمیم گیری مستقل در این حرفه است (۸). 
با وجود اینکه در بسیـاری از تعاریف تفکـر انتقادی، تصمیم گـیری به عنوان جزیـی از تفکر انتقـادی ذکر مـیشود و پیامد و ماحصـل تفکـر انتقادی، تصمیم گیری است اما مطالعات در زمینه ارتبـاط بین تفکر انتقادی و تصمیم گـیری بالینی نتـایج همخوانـی ندارد. در بعضـی از مطالـعات ارتباط کاملاً مشخص و معنی دار بین تفکر انتقادی و تصمیم گـیری بالینی نشـان داده شده اسـت و بعضی دیگر از مطالعات نتوانستند ارتباط معنی دار و مثبتـی را پیدا کنند. با توجه بـه اهـمیت تفکر انتقادی و تصمیم گـیری بالینی مطالعه حاضر بـر آن است برآوردی از تواناییهای تفکر انتقادی و تصمیم گیری بالینـی پرستاران داشته باشد. علاوه بر آن ارتبـاط بین این دو مفهوم را در پرستـاران مورد بررسی قرار دهد. اهداف این مطالعه شامل: تعـیین و مقایسه میانگـین امتیـاز تفکـر انتقـادی پرستـاران شاغل در بخشهـای عمومـی و ویژه بیمارستان منتخب دانشگاه علوم پزشکی اصفهـان در سـال ۱۳۸۳. تعیین و مقـایسه میانگین امتیـاز تصمیم گیری بالینی پرستاران شاغل در بخشهای عمومی و ویـژه بیمارستان منتخب دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در سال ۱۳۸۳. تعیین رابطه بین  میانگین امتیاز تفکر انتقادی و تصمیم گیری بالینی پرستـاران شاغل در بیمارستـان منتخب دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در سال ۱۳۸۳.

● مواد و روشها:
این مطالعه یک پژوهش توصیفی همبستگـی بوده و روش جمع آوری اطلاعات آن به صورت مقطعی است که با ۱۴۰ نمونه در دو گروه ۷۰ نفری از پرستاران بخشهای ویژه و عمومی بهصورت تک مرحلهای و با نمونهگیری تصادفی طبقه بندی شده است. این مطالعه به منظور تعیین ارتباط بین تفکـر انتقـادی و تصمیم گـیری بالینی پرستـاران شاغـل در بخشهـای عمومی و ویژه بیمارستان منتخـب دانشگاه علوم پزشکـی اصفهان در سال ۱۳۸۳ صورت گرفته است. 
جامعه پژوهش این مطالعه شامل کلیه پرستاران مقطـع لیسانس شاغـل در بخشهـای عمومی و ویژه بیمارستان الـزهرا (س) وابسته به دانشـگاه علوم پزشکـی اصفهـان بوده است. معیـار ورود شامـل کلیه پرستـاران مقطـع لیسـانس بوده کـه آمادگی روحی و جسمی برای شرکت در مطالعه داشته انـد و حداقل شش ماه در بخش فعلی خود مشغول به کار بوده باشند.
ابزار مورد استفاده در این مطالعه پرسشنامه های مشتمل بر سه بخش اطلاعات دموگرافیک، آزمون مهارتهـای تفکر انتقادی کالیفرنیـا و پرسشنامه تصمیم گـیری بالینی بود. پرسشنامه مهارتهـای تفکر انتقادی کالیفرنیا شامل ۳۴ سؤال است که ۴۵ دقیقه زمان جهت پاسخگویی نیاز دارد. آزمون مهارتهای تفکر انتقادی کالیفرنیا برای ارزشیابی توانایی تفکر منطقـی، ارزشیابی اثربخشی برنامه، پژوهش و آموزش مداوم، مفید است. این آزمون توسط انجمن فلاسفه آمریکا و نظام دانشگاهـی کالـیفرنیا تدوین شده است (۹). پرسشنامه تفکر انتقـادی با شرکـت ۴۰۵ دانشجـوی کارشناسـی پرستاری از دانشگاههای علوم پزشکی تهران تعیین روایی و پایایی شده است. ضریب اعتماد آزمون به روش همبستگی درونی و با استفاده از فرمول شماره ۲۰ کودر- ریچاردسون ۶۲/۰ بوده است. جهـت تعیین اعتبار سازه آزمـون پس از انجـام تحلـیل محتوی عاملی از روشهـای همبستگـی درونی و تفاوتهای گروهی استفاده شده است. در ارتباط با هنجار نمرات دانشجویان پرستاری، جـدول توزیع فراوانـی حاکی از توزیـع نرمـال نمرات آزمون تفکر انتقادی بوده است (۱۰).
پرسشنامه تصمیم گیری در این مطالعه براساس فرآیند تصمیمگیری از کتاب(IOWA outcomes project: nursing outcomes classification) استخـراج شده است (۱۱). تعداد سئـوالات این پرسشنامه ۱۵ مورد و از نوع لـیکرت و حداکثر نمره آن ۷۵ است. پژوهشگر جهت تکمیل این پرسشنامه زمانی حدود ۱۰ دقیقه را منظور کرد. در کل تکمیل این ابزار به حدود ۵۵ تا ۶۰ دقیقه زمان نیاز داشت. 
پرسشنامه تصمیمگیری نیز جهت تعیین روایی محتوایی در اختیار تعدادی از اعضای هیأت علمی دانشـکده پرستاری و مامایـی اصفهان قـرار داده شد و پس از تأیید روایی، پایایی آن مورد آزمون قرار گرفت. روش همبستگی درونی حاکی از آن بود که همه خرده آزمونها با نمره کل آزمون از همبستگی مثبت و بالایی برخوردار است (ضریب همبستگی درونی آزمون با استفاده از آلفا کرانباخ ۸۳/۰ بهدست آمد). جهت بررسی پایایی پرسشنامه از آزمون مجدد در ۱۰ پرستار از بخشهای عمومی و ویژه بیمارستان الزهرا (س) استفاده شد. پایایی پرسشنامه با استفاده از آزمون همبستگی پیرسون با ضریب ۹۲/۰ مورد تأیید قرار گـرفت. پس از انتخاب نمونه های تحقیق به صورت نمونه گیری تصادفی در صورت اعلام آمادگی پرسشنامـه در اختیـار آنهـا قـرار مـیگرفت و پـس از معرفـی پژوهـش، مدت زمان تکـمیل پرسشنامه به آنهـا متذکر میشد. با توجه به شرایط بیمارستان، آزمون به صورت فردی و یا گروهی برگزار میشد.
در نهـایت پس از تکمیل پرسشنامه هـا امتیاز تفکـر انتقادی و تصمیـم گیری بالینـی پرستـاران بخشهـای عمومـی و ویـژه محـاسبه شد و بـا استفـاده از نرم افـراز آماری SPSS مورد تحلیـل قرار گرفت. جهت تجزیه و تحلیل اطلاعـات از آزمونهـای آمـاری آنالـیز واریانس، آزمـون t و همبستگی پیرسون استفاده شد.
● نتایج:
نتایج حاصل از این پژوهش نشان داد بیشترین فراوانی واحدهـای مورد پژوهش (۶/۴۸ درصد) در ۲۰ تا ۳۰ سال قرار داشتند، البته محدوده سنی ۳۱ تا۴۰ سال نیز فراوانـی بالایی (۷/۴۰ درصد) داشـت. نتـایج نشان داد کـه اکثریت واحدهـای مـورد پژوهـش (۸۵ درصـد) را زنـان تشکـیل میدادند. همچنین بیشترین توزیع فراوانی سابقه کاری (۹/۴۲ درصد) مربوط به سابقه کاری ۱ تا ۵ سال بوده است. معدل دوره کارشناسـی اکثریت واحدهای مورد پژوهـش (۷/۸۵ درصد) بین ۱۵ تا ۵/۱۷ و سال فارغ التحصیلـی اکثر آنها (۷/۷۰ درصد) بین سالهای ۱۳۷۱ تا ۱۳۸۰ بود. علاوه بـر آن بیشتـر واحدهـای مـورد پژوهـش (۷/۶۰درصـد) در دانشگاههـای گروه ۱ (دانشگاههـای مادر) تحصیـل کرده بودند. میانگین امتیـاز تفکر انتقـادی پرستاران بخشهـای عمومی ۶۷/۱۰ بـا انحراف معیار ۸۷/۲ و پرستاران بخشهای ویژه ۶۱/۱۰ با انحراف معیار ۹۴/۲ بود. مقایسه نمره تفکر انتقادی پرستاران بخشهای ویژه و عمومی تفاوتی را در دو گروه نشان نداد. 
همچنین نتایج مطالعه میانگین امتیاز تصمیم- گیری بالینی پرستاران بخشهای عمومی ۶۶/۶۱ با انحـراف معیار۱۰/۸ و پرستاران بخشهـای ویژه ۲۷/۶۳ با انحراف معیار ۹۸/۵ بود. از نظر تصمیم گیری بالینی نیز مقایسه دو گروه تفاوتی را بین نمره تصمیم گیری بالینی پرستاران بخشهای ویژه و عمومی نشان نداد. با این وجـود میانگین نمره تصمیم گیری بالینی پرستاران بخشهای ویژه تا حدی بالاتر از پرستاران بخشهای عمومی بود که الـبته از لحاظ آماری معنـی داری نبود. 
در کل میانگین امتیاز تفکر انتقادی پرستاران ۶۴/۱۰ با انحراف معیار ۹/۲ و میانگین امتیاز تصمیم گیری بالینی آنها ۴۶/۶۲ با انحراف معیار ۱۴/۷ بود و یافتههـای پژوهش ارتباطی را بین امتیاز تفکر انتقـادی و تصمیم گـیری بالینی نشان نداد. در این پـژوهش بین نمره تفکر انتقـادی و بعضی از ویژگیهـای دموگرافیک مانند جنـس، سن، سابقـه کاری، معدل کارشناسـی، سال فارغ التحصیلی و دانشگاه محل تحصیل آزمونهای T، ضریب همبستگـی پیرسون و آنالـیز واریانس به عمل آمد که ارتباطی معنی داری مشاهده نشد. در حالـی که بین برخی از ویژگیهـای دموگرافیک شامل سن، سابقه کاری و سال فارغ التحصیلی با نمره تصمیمگیری بالینی ارتباط معنی دار بود (به ترتیـب با ۰۰۹/۰ و ۰۴/۰ P) در حالـی که بیـن سایر ویژگیها شامل جنس، معدل کارشناسی و دانشـگاه محل تحصیـل با تصمیم گـیری بالینـی ارتباطی دیده نشد.
● بحث:
یافته های ایـن پژوهش نشـان داد که میانگین امتیاز تفکر انتقادی پرستاران در حد پایین است. مطالعـات دیگر نیز در سطح کشور نمرات تفکر انتقادی پرستـاران و دانشجویـان را پایین نشـان داده اند (۱۲). علل متعـددی ممکن است در این مـورد مؤثر باشنـد که از جملـه آن مـیتوان بـه نارسائیهای آموزشی و حرفه ای اشاره کرد. علاوه بـر آن وضعیت شرکت کنندگان در زمان تکمیـل پرسشنامه نیز مـیتواند در پایین بودن نمره تأثیر گـذار باشد زیرا تکمیل پرسشنامه تفکر انتقـادی نیاز به تمرکـز، توجه و دقت دارد، در حالـی که ایجـاد این شرایـط در بیمارستـان به طـور کامـل امکانپذیر نبود. از طرفی به نظر مـیرسد شالوده سیستم آموزش و یادگیری در نظام آموزش کشور بیشتر بر افزایش و تقویت محفوظات تکیه داشته باشد و کمتر به تقویت و توسعه مهارتهای تفکر و نقادی اهمیت دهد. بعد از فارغ التحصیلی نیز جو فعلـی حاکم بر محیط کار، فرصتـی را برای رشد و توسعه مهارتهـای تفکر انتقادی ایجـاد نمیکند. از این رو لازم است مسئولان آموزشی کشور مانند بسیاری از کشورهای پیشرفته در این زمینه، توسعه تفکر انتقادی را از اهداف آموزشی خود قرار دهند و از استراتژیهای مناسب برای تقـویت آن استفاده کنند. در سطح حرفـه ای نیز مدیران و دستاندرکاران ارتقاء شغلـی پرستاری باید از شیوه های مختلف مانند برگزاری همایشها، کنفرانسهـا و کلاسهای آموزشی برای پرورش قدرت تفکر انتقادی پرستاران استفاده کنند. 
در این مطالـعه نمرات تصمیم گـیری بالینـی پرستاران بالا بود و در مقـایسه دو گروه تفاوت معنی دار آماری بین نمره تصمیم گـیری پرستاران در بخشهـای ویژه و عمومـی مشاهده نشد. در پژوهش حاضر ارتباطی بین تفکر انتقادی و تصمیم گیری بالینـی پرستاران مشاهـده نشد. یافته هـای این پژوهش مشابه نتایج مطالعاتی مانند مطالـعه گوردون (Gordon) ۱۹۸۰ و هیکس (Hicks) ۲۰۰۳ است که آنها نیز ارتباطی را بین تفکر انتقـادی و تصمیم گیری بالینی پیدا نکردند (۱۳و۱۴). این در حالـی اسـت که بعضی مطالـعات مانند مطالـعه شاین (Shin) ۱۹۹۸، توماس هیل (Hill) ۲۰۰۲ و مارتین (Martin) ۲۰۰۲ بین تفکر انتقادی و تصمیم گیری بالینی ارتباط پیدا کردهاند (۱۵، ۱۶ و ۱۷). 
داکچـر (Duchscher) در مورد عدم کـشف ارتبـاط بیـن تفکـر انتقـادی و قضـاوت بالینـی (تصمیم گیری بالینـی) اظهار مـی دارد که علـت این امـر ممـکن است بیشتر ناشـی از نقایص ابزار مورد استفاده باشد تا کمبود ارتباط بین این دو مفهوم. از نظر او واضح سازی اصطلاحات تفکر انتقادی و قضاوت بالینی و ارزیابی اعتبار و قابلیت کاربرد ابزار مورد استفاده برای سنجش آنها در پرستاری نیاز به تحقیقات بیشتر دارد (۱۸). 
در این مطالعه سن، سابقه کاری و سال فارغ التحصیلـی با نمـره تصمیم گـیری بالینی ارتبـاط داشت. به نظر میرسد که هر چه سن بالاتر رود و سابقـه کاری بیشتر شود به دلیل کسب تجربه بیشتر توانایی تصمیمگیری فرد بهتر میشود. 
همچنین دور از انتـظار نیست که با توجه به اینکـه بین سن و سابـقه کاری با تصمیم گـیری بالینی ارتباط وجود دارد، بین سال فارغ التحصیلی و تصمـیم گیری بالینـی نیز ارتباط وجود داشتـه باشد زیرا سال فارغ التحصیلی تا حدودی با سن و سابقه کاری ارتباط دارد. این پژوهش ارتباطی را بین نمره تفکر انتقادی و ویژگیهای دموگرافیک نشان نداد. 
در انتها پیشنهاد میشود که مطالعات مشابهی با حجـم نمونه بیشتر و با استفـاده از ابزارهـای دیگر تصمیم گـیری بالینی (مانند سناریوی بالینی و مطالـعات موردی یا مشاهده مستقیم در محیط بالین) و تفکر انتقادی انجام شود. همان طور که اشاره شد  به عقیده بسیـاری از محققین در این زمینه علت عدم کشف ارتباط بین تفکر انتقادی و تصمیم گیری بالینی بیش از آنکه به نبود ارتباط بیـن این دو مـربوط باشد به ابزار مورد استفـاده برای سنجش آنها بر مـیگردد. با توجه به پایین بودن نمره تفکر انتقادی پرستاران، پیشنهاد دیگر پژوهشگـر انجام مطالـعات تجربی با برنامه های آمـوزش تفکـر انتقـادی و بررسـی تـأثیر آن بر مهارتهای تفکر انتقادی است.

شایسته صالحی
عضو هیأت علمی(استادیار) گروه بهداشت دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان.
E-mail: Salehi@nm.mui.ac.ir
مسعود بهرامی، سید عباس حسینی، کبری آخوندزاده 
منابع:
۱. Simpon E, Cowtney M. Critical thinking in nursing education, International journal of nursing practice ۲۰۰۱; ۸ (۲): ۸۹-۹۸.
۲. ادیب حاج باقری م، احمدی ف. تصمیمگیری بالینی: راهی برای توانمندسازی حرفهای در پرستاری. مجله ایرانی آموزش در علوم پزشکی ۱۳۸۲؛ (۱۰): ۱۰-۳. 
۳. حسینی ع، بهرامی م. مقایسه تفکر انتقادی در دانشجویان سال اول و آخر مقطع کارشناسی، آموزش در علوم پزشکی۱۳۸۱؛ (۶): ۲۵-۲۱.
۴. Simpon E, Cowtney M. Critical thinking in nursing education, International journal of nursing practice ۲۰۰۱; ۸ (۲): ۸۹-۹۸.
۵. حسینی ع، بهرامی م. مقایسه تفکر انتقادی در دانشجویان سال اول و آخر مقطع کارشناسی، آموزش در علوم پزشکی۱۳۸۱؛ (۶): ۲۵-۲۱.
۶. ادیب حاج باقری م، احمدی ف. تصمیمگیری بالینی: راهی برای توانمندسازی حرفهای در پرستاری. مجله ایرانی آموزش در علوم پزشکی ۱۳۸۲؛ (۱۰): ۱۰-۳. 
۷. Oermann M. Strategy to assess, develop and evaluate critical thinking, The journal of continuing education in nursing ۲۰۰۰; ۳۱: ۱۵۵-۱۶۱
۸. پازارگادی م و همکاران. تفکر انتقادی در آموزش علوم پزشکی. فصلنامه دانشکده پرستاری و مامایی شهید بهشتی۱۳۸۱؛ ۱۲ (۳۸): ۴۴-۳۶.
۹. معطری م وهمکاران. تأثیر باز اندیشی بر مهارتهای تفکر انتقادی دانشجویان پرستاری شهرستان تبریز. مجله آموزش در علوم پزشکی. ۱۳۸۱؛ (۴): ۵۸-۳۶.
۱۰. خلیلی ح،حسین زاده م. تعیین اعتماد، اعتبار و هنجار نمرات آزمونهای تفکر انتقادی کالیفرنیا فرم ب. مجله دانشکده پزشکی، ویژه نامه چهارمین همایش کشوری آموزش پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی تهران ۱۳۸۷: ۱۹۹.
۱۱. Johnsone M, Mass M, Moorheads S. IOWA outcomes project: nursing outcomes classification. ۲nd ed, St. Louis, Mosby. ۲۰۰۰.
۱۲. حسینی ع، بهرامی م. مقایسه تفکر انتقادی در دانشجویان سال اول و آخر مقطع کارشناسی، آموزش در علوم پزشکی۱۳۸۱؛ (۶): ۲۵-۲۱.
۱۳. Gordon J M. Congruency in defining critical thinking by nurse educator and non nurses scholars. Journal of advanced nursing ۲۰۰۰; ۳۹ (۸): ۳۴۰-۳۵۴.
۱۴. Hicks F D. Critical thinking and clinical decision making in critical care nursing:a pilot study. The journal of acute and critical care ۲۰۰۳; ۳۲: ۱۶۹-۱۸۰.
۱۵. Shin RK, Critical thinking and clinical decision making skill among senior nursing student in associate and baccalaureate programmes in korea. Journal of advanced nursing ۱۹۹۸; ۲۷: ۴۱۴-۴۱۸.
۱۶. Hill TV. The relationship between critical thinking and decision making in respiratory care students. Respiratory care ۲۰۰۲; ۴۷ (۵): ۵-۷.
۱۷. Martin C. The theory of critical thinking of nursing. Nursing education perspective ۲۰۰۲; ۲۳: ۲۴۳-۲۴۸.
۱۸. Duchscher B J. Catching the wave: understanding the concept of critical thinking, Journal of advanced nursing. ۱۹۹۹; ۲۹ (۳): ۵۷۷-۵۸۳.

Abstract
Title: Nurses’ clinical thinking and decision making. 
Authors: Dr. SH. Salehi, M. Bahrami, S. A. Hoseini, K. Akhoundzadeh 
Introduction: Nowadays in health care arena, the nurses are confronting with increasingly complicated situation constantly changing. This unreliable and unstable situation requires nurses with ability of decision making. Since decision making became more complex, critical thinking is necessary to use. Regarding the importance of critical thinking and clinical decision making in modern nursing, this study aims to estimate capacities of nurses and to evaluate their relationship. This is why most of the authors believe that critical thinking improves clinical decision making.
Methods: This research was a cross sectional descriptive correlation study. The study was planed with the purpose of detection of relationship between critical thinking and clinical decision making of nurses in general and intensive care wards. Furthermore, it is to compare nurses of general wards with nurses of intensive ones. This study was conducted on ۱۴۰ nurses in two groups (۷۰ nurses from general and ۷۰ nurses from intensive wards). The samples were selected based on stratified random sampling and the data were collected by a questionnaire. This questionnaire was consisted of three parts, demographic characteristics, clinical decision making inventory and California critical thinking skills test. Validity and reliability of the tool were confirmed with content validity, test retest and internal correlation. Data were analyzed with SPSS and descriptive and inferential statistics. 
Results: Mean score of critical thinking and clinical decision making for intensive care nurses were ۱۰.۶۱ and ۶۳.۲۷ respectively. For general care nurses, they were ۱۰.۶۷ and ۶۱.۶۶ respectively. The results didn&#۰۳۹;t show a difference between mean score of critical thinking in intensive and general ward nurses. Also there was not any difference between mean score of clinical decision making in intensive and general ward nurses. The result didn&#۰۳۹;t show any relationship between critical thinking and clinical decision making of nurses.
Discussion: The findings showed that mean score of nurses’ critical thinking is low. The reason can be either due to the defects during training or professional ones during working period. Also, this study didn&#۰۳۹;t show any relationship between critical thinking and clinical decision making. Some experts claim that lack of relationship between critical thinking and clinical decision making is due to lack of an appropriate tool or project to measure them rather than the lack of their relationship. 

منبع : مجله دانشکده پرستاری و مامایی