استانداردهای بین المللی اعتباربخشی بیمارستان ها

دسترسی به مراقبت و تداوم مراقبت:

ACC.1- بیماران، براساس شناسایی نیازهای مراقبتی شان، و رسالت سازمان و منابع و امکانات آن، جهت بستری شدن، پذیرش شده یا برای دریافت خدمات سرپایی ثبت نام می گردند.

ACC.1.1- سازمان، روشی برای پذیرش بستری و ثبت نام بیماران سرپایی دارد.

ACC.1.1.1- اولویت برخورداری از ارزیابی و درمان، با بیمارانی با نیازهای فوری و اضطراری است.

ACC.1.1.2- حق تقدم با بیمارانی است که نیاز به خدمات پیشگیرانه، تسکین دهنده، درمان کننده و توان بخشی دارند، که بستگی به شرایط بیمار، هنگام پذیرش برای بستری شدن در سازمان دارد.

ACC.1.2- هنگام پذیرش برای بستری، بیمار و خانواده اش اطلاعاتی در مورد مراقبت مورد نظر، نتیجه مورد نظر از مراقبت و هر هزینه قابل پیش بینی، دریافت می کنند.

ACC.1.3- سازمان، درصدد کاهش هرگونه مانع فیزیکی، زبانی، فرهنگی و دیگر موانع، جهت دستیابی بیماران به خدمات درمانی و ارائه خدمات به آنان است.

ACC.1.4- پذیرش یا انتقال به، یا از بخشهای ویژه و یا سایر بخشهای ارائه کننده خدمات تخصصی، براساس موازین معین انجام می شود

ACC.2- سازمان فرآیندهایی را جهت تامین تداوم خدمات مراقبت از بیمار در سازمان و ایجاد هماهنگی میان متخصصان سلامتی طرح ریزی کرده و به مرحله اجرادر می آورد.

ACC.2.1- در حین تمامی مراحل مراقبتف فرد واحد صلاحیتی به عنوان مسئول مراقبت از بیمار شناسایی میشود.

ACC.3- خط مشی ای به عنوان راهنمای ترخیص یا ارجاع مناسب بیمار وجود دارد.

ACC.3.1- سازمان، برای حصول اطمینان از ارجاع به موقع و مناسب بیمار، با پزشکان مراقبت از سلامتی و مراکز دیگر همکاری می کند.

ACC.3.2- در پرونده بیمار، یک کپی از خلاصه پرونده ترخیص وی موجود است.

ACC.3.3- به بیمار، و در صورت مقتضی، خانواده او هنگام ترخیص یا ارجاع، یک دستورالعمل قابل فهم برای پی گیری داده می شود.

ACC.4- خط مشی ای به عنوان راهنما جهت حمل و نقل مناسب بیمار به مرکزی دیگر، و تامین نیازهای مربوط به تداوم مراقبت تعیین شده است.

ACC.4.1- سازمان ارجاع کننده تعیین می کند که سازمان دریافت کننده توانایی تامین نیازهای مربوط به تداوم مراقبت از بیمار را دارد.

ACC.4.2- با سازمان دریافت کننده، خلاصه مکتوبی از وضعیت بالینی بیمار و مداخلاتی که سازمان ارجاع کننده انجام داده است ارائه میشود.

ACC.4.3- هنگام نقل و انتقال مستقیم، یک فرد واجد صلاحیت، وضعیت بیمار را کنترل می کند.

ACC.4.4- فرایند انتقال بیمار، در پرونده اول ثبت می گردد.

ACC.5- در فرآیند ارجاع، انتقال یا ترخیص بیمار، نیازهای مربوط به حمل و نقل در نظر گرفته میشود.

ACC.6- خدمات حمل و نقل پزشکی، جوابگوی الزامات مطابق با قوانین و مقررات لازم برای اخذ گواهینامه است.

ACC.6.1- خدمات حمل و نقل پزشکی، از طریق فرایندی کاملاً کتنرل شده، که بیمار و پرسنل را از ایمنی و کیفیت خدمات حمل و نقل مطمئن می سازد، تامین میشود.

حقوق بیمار و خانواده:

شناسایی، حمایت و ارتقاء حقوق بیمار

آگاه کردن بیمار از حقوق خود

هنگام تصمیم گیری در مورد مراقبت از بیمار، در صویت مقتضی، بستگاه او نیز دخالت داده شوند.

کسب رضایت آگاهانه

آموزش کارکنان در مورد حقوق بیمار

ایجاد چارچوب اخلاقی برای بیمارستان

 

PER.1- سازمان، مسئول تامین فرآیندهایی جهت حمایت از حقوق بیمار و خانواده او در حین دوره مراقبت است.

PER.1.1- مراقبت، با ملاحظه و رعایت احترام نسبت به ارزش ها و باورهای شخصی بیمار صورت می گیرد.

PER.1.1.1- سازمان، فرآیندی جهت پاسخ به درخواست بیمار و خانواده او برای خدمات شخصی یا درخواست های مشابه در ارتباط اعتقادات معنوی و مذهبی، آنها دارد.

PER.1.2- مراقبت، به نیاز بیمار برای رعایت حریم خصوصی احترام می گذارد.

PER.1.3- سازمان، تمهیداتی برای حفاظت از مالکیت بیماران در مقابل سرقت یا گم شدن اتخاذ می کند.

PER.1.4- از بیماران در مقابل حملات فیزیکی حمایت میشود.

PER.1.5- کودکان، افراد معلول، سالخوردگان و دیگر کسانی که در معرض خطر قرار دارند، از حمایت مناسب برخوردار می شوند.

PER.1.6- اطلاعات مربوط به بیمار محرمانه است.

PER.2- سازمان، از حقوق بیمار و خانواده او برای مشارکت درفرآیند مراقبت حمایت می کند.

PER.2.1- سازمان، به بیماران و بستگان شان درباره روش آگاه ساختن آنها از وضعیت پزشکی و هرگونه تشخیص قطعی اطلاعات کافی می دهد. همچنین، در زمینه برنامه مراقبت و درمان، و نحوه مشارکت در اتخاذ تصمیمات مراقبتی، به میزانی که خودشان مایل باشند، آگاهی خواهند یافت.

PER.2.1.1- سازمان، به اطلاع بیماران و خانواده شان می رساند که روش آگاه ساختن آنها در مورد نتایج مراقبت و درمان، به انضمام پیامدهای پیش بینی نشده، چگونه خواهد بود و این مسائل را چه کسی به اطلاع آنها خواهد رساند.

PER.2.2- سازمان، به اطلاع بیماران و خانواده شان می رساند که حقوق و مسئولیت های آنها در ارتباط با رد یا ادامه درمان چیست.

PER.2.3- سازمان، به تمایلات و اولویت های بیمار برای امتناع از استفاده از خدمات احیاء و چشم پوشی یا انصراف از درمان های نگه دارنده حیات، احترام می گذارد.

PER.2.4- سازمان، حقوق بیماران را در مورد ارزیابی مناسب و مدیریت درد رعایت می کند.

PER.2.5- سازمان، حقوق بیماران را در زمینه تامین مراقبت محترمانه و دلسوزانه در پایان زندگی رعایت می کند.

PER.3- سازمان، به بیماران و خانواده آنها در رابطه با فرآیند دریافت شکایات و اقدامات متعاقب آن و همچنین، چگونگی عملکرد بیمارستان هنگام بروز تعارضات و اختلافات میان موارد مطلوب مراقبتی از نظر بیماران و بیمارستان و حقوق بیماران در اقدام به انجام این فرآیندها، آگاهی می دهد.

PER.4- به کارکنان در مورد نقش ایشان در شناسایی ارزش ها و باورهای بیمار و حفظ حقوق بیماران، آموزش داده میشود.

PER.5- حقوق بیماران، به صورتی قابل فهم برای شان توضیح داده میشود.

PER.6- طی فرآیندی که سازمان مشخص کرده و کارکنان تعلیم دیده اجرای آن را به عهده دارند، رضایت آگاهانه بیمار کسب می شود.

PER.6.1- به بیماران و خانواده شان، اطلاعات کافی در خصوص بیماری، درمان (ها) مورد نظر و ارائه کنندگان مراقبت داده می شود تا آنها بتوانند در مورد مراقبت تصمیم گیری کنند.

PER.6.2- سازمان، در قالب قانون و فرهنگ موجود، فرآیندی را در رابطه با مواردی که فرد دیگری به جای بیمار رضایت می دهد. ایجاد کرده است.

PER.6.3- در صورتی که رضایت کلی در مورد درمان، زمانی گرفته شود که فرد به عنوان بیمار بستری پذیرفته شده یا در وهله اول، به عنوان بیمار سرپایی ثبت نام می گردد، چارچوب واضحی برای آن مقرر شده است.

PER.6.4- پیش از انجام جراحی، بیهوشی، استفاده از خون و فرآورده های خونی و دیگر درمانها با خطر پذیری بالا، از بیمار رضایت آگاهانه گرفته میشود.

PER.6.4.1- سازمان، فهرستی از انواع درمان ها و اقداماتی که اجرای آنها مستلزم گرفتن رضایت آگاهانه از بیمار است را تهیه کرده است.

PER.7- سازمان، به اطلاع بیماران و بستگان شان می رساند که چگونه به تحقیقات بالینی، بررسی یا کارآزمایی های بالینی برروی انسان، دسترسی پیدا کنند.

PER.7.1- سازمان، بیماران و خانواده آنها را در زمینه چگونگی حفاظت از بیمارانی که مشارکت در تحقیقات بالینی، بررسی یا کار آزمایی های بالینی را انتخاب کرده اند، آگاه می سازد.

PER.8- پیش از مشارکت بیمار در تحقیقات و بررسی و کارآزمایی های بالینی از بیماران رضایت آگاهانه گرفته میشود.

PER.9- هیئتی در سازمان وجود دارد که بر تمامی تحقیقات سازمان برروی انسان نظارت می کند، یا از روش دیگری برای این کار استفاده میشود.

PER.10- سازمان به اطلاع بیماران و بستگان شان می ر ساند که چگونه می توانند اعضاء یا دیگر بافت های بدن خود را اهدا کنند.

PER.11- سازمان، فرآیند نظارت بر خارج کردن عضو از دهنده و انتقال آن را ایجاد نموده است.

ارزیابی بیماران:

AOP.1- نیازهای مراقبتی تمامی بیمارانی که سازمان از آنها پرستاری می کند از طریق فرآیند ارزیابی معین، شناسایی و تامین میشود.

AOP.1.1- سازمان، برطبق قوانین و مقررات کاربردی و استانداردهای حرفه ای ، حدود و محتوای ارزیابی ها را تعیین می کند.

AOP.1.2- ارزیابی (ها) اولیه هر یک از بیماران، شامل ارزیابی عوامل جسمانی، روانی، اجتماعی و اقتصادی بیمار، مبتنی بر معاینات بالینی و اخذ تاریخچه وضعیت سلامتی او می باشد.

AOP.1.3- ارزیابی های اولیه، نیازهای پزشکی و پرستاری بیمار را مشخص می کند.

AOP.1.3.1- ارزیابی اولیه پزشکی و پرستاری از بیماران اورژانسی، مناسب با احتیاجات و وضعیت ایشان میباشد.

AOP.1.4- ارزیابی ها، در محدوده زمانی ای که سازمان مقرر کرده است، تکمیل می شوند.

AOP.1.4.1- ارزیابی های اولیه پزشکی و مراقبتی، ظرف ۲۴ ساعت اول، پس از پذیرش بیمار برای بستری شدن، یا زودتر، زمانی که وضعیت بیمار یا خط مشی بیمارستان ایجاب کند، تکمیل می شود.

AOP.1.5- یافته های ارزیابی، در پرونده بیمار ثبت شده و در دسترس مسئولان درمانی قرار می گیرد.

AOP.1.5.1- ارزیابی اولیه پزشکی، پیش از بیهوشی یا عمل جراحی، مستند میشود.

AOP.1.6- بیماران، در خصوص وضعیت تغذیه ای و نیازهای عملکردی بدن، غربالگری شده و در صورت لزوم، برای ارزیابی و درمان تکمیلی، ارجاع داده می شوند.

AOP.1.7- سازمان، برای عده خاصی که تحت مراقبت آن قرار دارند، ارزیابی های اولیه فردی – اختصاصی اجرا می کند.

AOP.1.8- ارزیابی اولیه، شامل تعیین نیاز برای ارزیابی های تخصصی بیشتر میشود.

AOP.1.8.1- ارزیابی اولیه، شامل تعیین نیاز برای برنامه ریزی ترخیص میشود.

AOP.1.8.2- تمامی بیماران در خصوص درد غربال شدن و هنگام بروز درد، ارزیابی می شوند.

AOP.2- تمامی بیماران، در فواصل مناسب، مجدداً مورد ارزیابی قرار می گیرند تا واکنش آنها نسبت به درمان معلوم شده و برای ادامه درمان یا ترخیص آنهابرنامه ریزی شود.

AOP.3- افراد واجد صلاحیت، ارزیابی و ارزیابی مجدد را به عهده دارند.

AOP.4- پزشکان، پرستاران و دیگر افراد مسئول در مورد مراقبت از بیمار، جهت تحلیل و یکپارچه ساختن ارزیابی های بیمار با یکدیگر همکاری می کنند.

AOP.4.1- اضطراری ترین یا مهمترین نیازهای مراقبتی بیماران شناسایی می شود.

AOP.5- خدمات آزمایشگاهی، برای تامین نیازهای بیماران در دسترس است و تمامی این گونه خدمات، از استانداردهای قابل اجرای محلی و دولتی، قوانین و مقررات تبعیت می کنند.

AOP.5.1- برنامه ایمنی آزمایشگاه، موجود بوده، پیگیری و مستند می شود.

AOP.5.2- افرادی واحد آموزش های کافی، مهارت ها، قدرت تشخیص و تجربه، آزمایشات را سرپرستی کرده و نتایج را تفسیر و گزارش می کنند.

AOP.5.3- نتایج بررسی های آزمایشگاهی، با توجه به محدوده زمانی مشخص شده توسط سازمان، ارائه می شوند.

AOP.5.4- تمامی تجهیزاتی که برای آزمایش ها در آزمایشگاه به کار می روند، به صورت منظم کنترل، نگهداری و کالیبره می شوند و گزارشات مقتضی در خصوص این اقدامات، ثبت میشود.

AOP.5.5- مواد اولیه ضروری دستگاه ها  و سایر وسایل مصرفی، به صورت منظم در دسترس قرار دارند.

AOP.5.6- فرآیندهایی جهت جمع آوری، تشخیص، جابه جایی، نقل و انتقال ایمنی و مرتب کردن نمونه های آزمایشگاهی، پیگیری واجرا می شود.

AOP.5.7- برای تفسیر و گزارش نتایج آزمایشگاه، از میانگین و اصول تثبیت شده، استفاده میشود.

AOP.5.8- فرد (یا افراد) واحد صلاحیتی مسئولیت اداره خدمات آزمایشگاه بالینی یا پاتولوژی را به عهده دارد.

AOP.5.9- فرآیندهای کنترل کیفلیت در جای خود، دنبال منابع بیرونی خدمات آزمایشگاهی را به صورت منظم، بررسی می کند.

AOP.5.10- سازمان، نتایج کنترل کیفیت کلیه منابع بیرونی خدمات آزمایشگاهی را به صورت منظم، بررسی می کند.

AOP.5.11- در صورت لزوم، سازمان به کارشناسان در حیطه های تشخیص های تخصصی دسترسی دارد.

AOP.6- خدمات رادیولوژی و تصویربرداری تشخیصی، برای تامین نیازهای بیمار در دسترس بوده و تمامی این نوع خدمات، از استانداردهای محلی و دولتی قابل اجرا، قوانین و مقررات تبعیت می کنند.

AOP.6.1- سازمان، تامین خدمات رادیولوژی و تصویربرداری تشخیصی را به عهده دارد، یا این خدمات، از طریق توافقاتی با منابع خارج از سازمان به سهولت در دسترس قرار می گیرد.

AOP.6.2- برنامه ایمنی اشعه، در جای خود اجرا شده و به صورت مستند، دنبال میشود.

AOP.6.3- افرادی با آموزش های کافی، مهارتها، قدرت تشخیص و تجربه، بررسی تصویرهای تشخیصی را تقبل کرده، تفسیر و گزارش نتایج را به عهده دارند.

AOP.6.4- نتایج بررسی های تصویربرداری های تشخیصی، در محدوده زمانی که سازمان تعیین کرده است، در دسترس قرار می گیرند.

AOP.6.5- تمامی تجهیزات مورد استفاده در انجام رادیولوژی و تصویربرداری تشخیصی، به صورت منظم، بازدید، تعمیر و نگهداری و کالیبره می شوند و گزارشات مقتضی در خصوص این اقدامات ثبت می شود.

AOP.6.6- فیلم X-Ray و سایر وسایل مصرفی، به صورت منظم در دسترس قرار دارند.

AOP.6.7- افراد واجد صلاحیت، مسئول مدیریت خدمات رادیولوژی و تصویربرداری تشخیصی هستند.

AOP.6.8- فرآیندهای کنترل کیفیت، موجود است و پیگیری و مستند میشود.

AOP.6.9- سازمان، نتایج کنترل کیفیت کلیه منابع بیرونی ارائه خدمات تشخیصی را به صورت منظم بررسی می کند.

AOP.9.10- در صورت نیاز، سازمان به کارشناسان در زمینه تشخیص های تخصصی دسترسی دارد.

مراقبت از بیماران:

COP.1- خط مشی ها، روشها، قوانین کاربردی و آئین نامه ها، راهنمای مراقبت یکسان از تمام بیماران را فراهم می کنند.

COP.2- فرآیندی وجود دارد که یکپارچگی و هماهنگی تامین مراقبت برای تمام بیماران را فراهم می کند.

COP.2.1- مراقبت از هر بیمار طراحی و در پرونده او ثبت شده است.

COP.2.2- کسانی که مجاز به ثبت دستورات برای بیمار هستند، آنها در یک محل یکسان در پرونده بیمار ثبت می کنند.

COP.2.3- روال انجام کارها در پرونده بیمار نوشته میشود.

COP.2.4- بیماران و همراهان وی، از پیامدهای مراقبت و درمان، و حتی پیامدهای غیرقابل پیش بینی و احتمالی آگاه شده اند.

COP.3- خط مشی ها و روش ها، مراقبت از بیماران پرخطر و تامین خدمات ویژه را شرح می دهند.

COP.3.1- خط مشی ها و روشها، چگونگی مراقبت از بیماران اورژانسی را نشان میدهند.

COP.3.2- خط مشی ها و روش ها، چگونگی کاربرد خدمات احیا (عملیات احیا) را در سازمان شرح می دهند.

COP.3.3- خط مشی ها و روش ها، چگونگی نقل و انتقال، کاربرد و تجویز خون و ترکیبات خونی را شرح می دهند.

COP.3.4- خط مشی ها و روش های مربوط به چگونگی مراقبت از بیمارانی که نیازمند حمایت حیاتی بوده یا در کما هستند، تدوین شده است.

COP.3.5- خط مشی ها و روش های مربوط به مراقبت از بیماران دارای بیماری مسری و یا نقص ایمنی، تدوین شده است.

COP.3.6- خط مشی ها و روش های مربوط به مراقبت از بیماران دیالیزی، تدوین شده است.

COP.3.7- خط مشی ها روش های مربوط به چگونگی محدود کردن بیمار، و همچنین مراقبت از بیماران مهار شده، تدوین شده است.

COP.3.8- خط مشی ها و روش های مربوط به چگونگی مراقبت از بیماران مسن، افراد ناتوان، کودکان و جمعیت در خطر سوء استفاده تدوین شده است.

COP.3.9- خط مشی ها و روش های مربوط به چگونگی مراقبت از بیماران تحت شیمی درمانی با سایر داروهای پرخطر، تدوین شده است.

COP.4- امکان انتخاب غذاهای متنوع و مناسب با وضعیت تغذیه ای بیمار و هماهنگ با وضعیت مراقبت های کلینیکی وی به طور منظم وجود دارد.

COP.4.1- آماده سازی، جابه جایی، انبارکردن و توزیع غذا، ایمن و هماهنگ با قوانین، آئین نامه ها و آداب رایج (عرف) قابل قبول است.

COP.5- بیماران در معرض خطر سوء تغذیه (خطر تغذیه ای) درمان تغذیه ای دریافت می کنند.

COP.6- از بیماران، برای مهار درد به طور موثر حمایت میشود.

COP.7- سازمان، چگونگی  مراقبت از بیماران در حال احتضار را شرح می دهد.

COP.7.1- به موازات ارائه خدمات و مراقبت های مناسب به بیماران در حال احتضار، ارزیابی های مجدد این بیماران و خانواده های آنان، برای برآورده ساختن نیازهای فردی آنها، طراحی می شود.

COP.7.2- مراقبت مطلوب از بیماران در حال احتضار، برای تامین راحتی و رعایت شان و احترام و منزلت آنان صورت می گیرد.

مراقبت بیهوشی و جراحی:

ASC.1- خدمات بیهوشی، برای تامین نیازهای بیماران در دسترس است و در تمام این خدمات، استانداردهای محلی و دولتی قابل اجراء قوانین، آئین نامه ها و استانداردهای حرفه ای رعایت شده است.

ASC.2- فرد (یا افراد) واجد صلاحیت، سرپرستی خدمات بیهوشی را بر عهده دارد.

ASC.3- خط مشی ها و روش ها، نحوه مراقبت از بیمارانی که تحت آرام بخشی متوسط و عمیق قرار گرفته اند را مشخص می کنند.

ASC.4- یک فرد واحد صلاحیت، ارزیابی پیش از بیهوشی و القاء را هدایت می کند.

ASC.5- مراقبت بیهوشی هر یک از بیماران، برنامه ریزی و مستند شده است.

ASC.5.1- در مورد خطرات احتمالی، فواید و روشهای جایگزین، با بیمار، خانواده اش یا هرکسی که به جای او تصمیم گیری می کند، صحبت شده است.

ASC.5.2- بیهوشی و تکنیک به کار رفته در بیهوشی، در پرونده بیمار ثبت شده است.

ASC.5.3- وضعیت فیزیولوژیک بیمار در طی بیهوشی، مرتباً پایش شده و در پرونده او ثبت می گردد.

ASC.6- وضعیت بیمار پس از بیهوشی، پایش و ثبت می شود و ترخیص وی از ریکاوری توسط فردی واجد صلاحیت، یا با استفاده از ضوابط تعیین شده صورت می گیرد.

ASC.7- برنامه جراحی هر بیمار، برمبنای نتایج ارزیابی، طرح ریزی و مستند میشود.

ASC.7.1- در مورد خطرات احتمالی، فواید و روشهای جایگزین، با بیمار، خانواده اش با هر کسی که به جای او تصمیم گیری می کند، صحبت شده است.

ASC.7.2- جراحی انجام شده، در پرونده بیمار ثبت میشود.

ASC.7.3- وضعیت فیزیولوژیک بیمار، در حین و بلافاصله پس از عمل جراحی، مرتباً پایش شده و در پرونده او ثبت می گردد.

ASC.7.4- نحوه مراقبت از بیمار پس از جراحی، برنامه ریزی و مستند میشود.

استفاده و مدیریت دارو:

MMU.1- استفاده از دارو در سازمان، مطابق با قوانین و مقررات و متناسب با نیازهای بیماران سازمان دهی شده است.

MMU.1.1- یک دکتر داروساز و دارای مجوز بر داروخانه و خدمات دارویی نظارت می کند.

MMU.2- در انبار داروئی، مجموعه مناسبی از داروها جهت تجویز در نسخه یا دستورات دارویی بیماران وجود دارد، یا به آسانی قابل دسترسی می باشد.

MMU.2.1- روشی برای نظارت بر فهرست دارویی و نحوه استفاده از داروها موجود است.

MMU.2.2- زمانی که دارو در انبار موجود نیست یا به صورت معمول در اختیار سازمان قرار ندارند، یا زمانی که داروخانه تعطیل است، بیمارستان می تواند داروهای مورد نیاز را به سهولت تهیه کند.

MMU.3- داروها به طور مناسب و ایمن انبار می شوند.

MMU.3.1- خط مشی بیمارستان، به صورت مقتضی از ذخیره مناسب داروها و فرآورده های تغذیه ای پشتیبانی می کند.

MMU.3.2- داروهای اورژانسی که خارج از داروخانه ذخیره می شوند، در دسترس، قابل کنترل و ایمن هستند.

MMU.3.3- سازمان، برای بازگرداندن داروها در صورت لزوم، از یک سیستم فراخوان دارویی برخوردار است.

MMU.4- خط مشی ها و روش های راهنما برای تجویز دارو در نسخه و دستورات دارویی و نگارش سیر بیماری وجود دارد.

MMU.4.1- بیمارستان، اصول یک دستور با نسخه کامل دارویی و انواع دستورات دارویی مورد پذیرش و قابل استفاده را تعیین کرده است.

MMU.4.2- بیمارستان، افراد واجد صلاحیتی که مجاز به نوشتن نسخه و دستورات دارویی برای بیماران هستند را مشخص کرده است.

MMU.4.3- داروهایی که برای بیمار تجویز شده و به وی داده می شوند، در پرونده پزشکی او ثبت می شوند.

MMU.5- داروها، در محیطی ایمن و تمیز آماده و توزیع می شوند.

MMU.5.1- دستورات و نسخه های دارویی، از لحاظ متناسب بودن مورد بازبینی قرار می گیرند.

MMU.5.2- در بیمارستان، سیستم توزیع دارویی مناسبی وجود دارد که دز دارویی صحیح را در زمان مناسب به بیمار مربوط تحویل می دهد.

MMU.6- سازمان، افراد واجد صلاحیتی که اجازه دارند داروی تجویز شده را به بیمار بدهند، مشخص کرده است.

MMU.6.1- نظارت بر دارو، شامل فرآیند انطباق دارو با دستورات دارویی می شود.

MMU.6.2- در خصوص داروهایی که بیمار در خارج از بیمارستان مصرف می کرده و به همراه دارد یا به عنوان نمونه دارویی با خود آورده است، خط مشی ها و روش هایی تدوین شده است.

MMU.7- تاثیر داروها بر روی بیمار، پایش می شود.

MMU.7.1- طی فرآیند و زمان بندی که بیمارستان مشخص کرده است، خطاهای دارویی گزارش می شوند.

آموزش بیمار و خانواده:

PFE.1- بیمارستان، برای جلب مشارکت بیمار و خانواده اش در تصمیم گیری در فرآیند مراقبت، برنامه آموزشی تدارک می بیند.

PFE.2- نیازهای آموزشی هر یک از بیماران ارزیابی شده و در پرونده او ثبت می شود.

PFE.2.1- توانایی و تمایل بیماران و خانواده هایشان برای یادگیری، ارزیابی می شود.

PFE.3- آموزش بیماران، به پاسخ دهی به نیازهای سلامتی آنها کمک می کند.

PFE.4- آموزش بیماران و خانواده آنان برای مراقبت مناسب، شامل عناوین زیر میشود:

استفاده ایمن از داروها

استفاده ایمن از تجهیزات

امکان تداخل میان داروها و غذاها

راهنمایی های تغذیه ای

مدیریت درد

روش های توانبخشی

PFE.5- روش های آموزشی با در نظر گرفتن ارزش ها، اولویت های بیماران و خانواده هایشان و تعامل مناسب بین بیمار، خانواده و کارکنان صورت می گیرد.

PFE.6- هماهنگی لازم بین گروه های مختلف پزشکی، در خصوص مطالب آموزشی انجام می شود.

استانداردهای مدیریت سازمان مراقبت بهداشتی:

بهبود کیفیت و ایمنی بیمار:

QPS.1- کسانی که مسئولیت مدیریت و اداره سازمان را به عهده دارند، در برنامه ریزی و پایش برنامه بهبود کیفیت و ایمنی بیمار شرکت می کنند.

QPS.1.1- رهبران سازمان در اجرای برنامه بهبود کیفیت و ایمنی بیماران همکاری می کنند.

QPS.1.2- رهبران، اولویت بندی فرآیندهایی که باید پایش شوند و نیز، فرآبندهای موثر در بهبود کیفیت و ایمنی بیمار را به عهده دارند.

QPS.1.3- رهبران، تکنولوژی لازم و دیگر ابزار حمایتی از برنامه های بهبود کیفیت و ایمنی بیمار را فراهم می کنند.

QPS.1.4- اطلاعات مربوط به بهبود کیفیت و ایمنی بیماران به تمام کارکنان منتقل می شود.

QPS.1.5- کارکنان، برای مشارکت در این برنامه آموزش دیده اند.

QPS.2- سازمان، سیستم ها و فرآیندهای جدید و اصلاح شده را مطابق با اصول بهبود کیفیت طراحی می کند.

QPS.2.1- دستورالعمل های درمان بالینی، برای راهنمایی مراقبت بالینی مورد استفاده قرار می گیرند.

QPS.3-  رهبران سازمان، شاخص هایی را برای پایش ساختار، فرآیند و نتایج مدیریتی و بالینی سازمان و اهداف بین المللی ایمنی بیماران، تعریف می کنند.

QPS.3.1-  پایش بالینی، در جنبه هایی از ارزیابی بیمار انجام می شود که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.2-  پایش بالینی، در جنبه هایی از خدمات آزمایشگاهی انجام می شود که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.3-  پایش بالینی، در جنبه هایی از خدمات رادیولوژی و تصویربرداری تشخیصی انجام می شود که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.4-  پایش بالینی، در جنبه هایی از عمل جراحی انجام میشود که راهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.5-  پایش بالینی، در جنبه هایی از کاربرد آنتی بیوتیک ها یا سایر داروها انجام می شود که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.6-  پایش بالینی، شامل پایش خطاهای پزشکی و خطاهایی با احتمال وقوع زیاد است.

QPS.3.7-  پایش بالینی، شامل جنبه هایی از بیهوشی و استفاده از آرام بخش های انتخاب شده است که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.8-  پایش بالینی، شامل جنبه هایی از استفاده از خون و فرآورده های خونی است که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.9- پایش بالینی، شامل جنبه هایی از دسترسی به مستندات و محتوای آنها و استفاده از مستندات مربوط به بیمار است که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.10- پایش بالینی، شامل جنبه هایی از کنترل عفونت، نظارت و گزارش دهی است که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.11- پایش بالینی، شامل جنبه هایی از تحقیقات بالینی است که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.12- پایش مدیریتی، شامل جنبه هایی از تدارک احتیاج های متداول دارویی و وسایل مصرفی جهت برطرف کردن نیازهای بیماران است که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.13- پایش مدیریتی، شامل جنبه هایی از گزارش دهی فعالیت های قانونی مورد نیاز است که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.14- پایش مدیریتی، شامل جنبه هایی از مدیریت خطر است که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.15- پایش مدیریتی، شامل جنبه هایی از مدیریت کاربرد است که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.16- پایش مدیریتی، شامل جنبه هایی از رضایت و انتظارات بیماران و خانواده آن ها است که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.17- پایش مدیریتی، شامل جنبه هایی از انتظارات و رضایت مندی کارکنان است که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.18-  پایش مدیریتی، شامل جنبه هایی از ویژگی های جمعیت شناسی بیمار و تشخیص های بالینی است که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.19-  پایش مدیریتی، شامل جنبه هایی از ویژگی های مدیریتی مالی است که رهبران تعیین کرده اند.

QPS.3.20-  پایش مدیریتی، شامل جنبه هایی از پیشگیری و کنترل حوادث خطرآفرین برای بیماران، خانواده ها و کارکنان است که رهبران و اهداف بین المللی ایمنی بیماران تعیین کرده اند.

QPS.4- در سازمان، افرادی با تجربه و دانش کافی و مهارت های مناسب، داده ها را به طور منظم جمع آوری و تحلیل می کنند.

QPS.4.2- فرآیند تحلیل، شامل مقایسه داخلی و مقایسه با دیگر سازمانها در صورتی که در دسترس باشند، و مقایسه با استاندارد های فنی و روش های مطلوب می باشد.

QPS. 5- سازمان، از فرآیندهای تعریف شده برای شناسایی و مدیریت حوادث مرگ بار استفاده می کند.

QPS.6- زمانی که روند تغییرات نامطلوب از داده ها قابل مشاهده باشد، داده ها تحلیل می شوند.

QPS.7- سازمان، از فرآیندهای تعریف شده برای شناسایی و تحلیل حوادثی که احتمال وقوع بالایی دارند، استفاده می کنند.

QPS.3.8- بهبود در کیفیت و ایمنی خدمات، انجام شده و پیگیری می گردد.

QPS.3.9- فعالیت های مربوط به بهبود کیفیت و افزایش ایمنی، در حوزه هایی انجام می شو د که توسط رهبران، به عنوان اولویت تعیین شده اند.

QPS.10- یک برنامه مستمر شناسایی و کاهش حوادث نامطلوب  و غیرمنتظره محل ایمنی برای بیماران و کارکنان تعریف، و اجرا می شود.

پیشگیری و کنترل عفونت:

PCI.1- یک یا یا چند نفر، بر تمامی فعالیت های کنترل و پیشگیری از عفونت نظارت می کند. این فرد واجد صلاحیت، از آموزش، تعلیم، تجربه و گواهی نامه در روش های کنترل عفونت برخوردار است.

PCI.2- یک مکانسیم همکاری معین برای تمام فعالیت های کنترل عفونت وجود دارد که شامل پزشکان، پرستاران و سایرین می شود و با اندازه و پیچیدگی سازمان تناسب دارد.

PCI.3- برنامه کنترل عفونت براساس آگاهی های علمی جدید، دستورالعمل روش های مورد قبول، قوانین و آئین نامه های کاربردی است.

PCI.4- هیئت مدیره بیمارستان، منابع مناسب را برای حمایت از برنامه کنترل عفونت فراهم می کند.

PCI.5- بیمارستان، یک برنامه جامع برای کاهش خطرات عفونت ناشی از فعالیت ها و مراقبت های سلامت در بیماران و کارکنان مراقبت از سلامت، تعیین و اجرا می کند.

PCI.5.1- تمام محیط هایی که بیماران، کارکنان و بازدیدکنندگان در آن حضور دارند، مشمول برنامه کنترل عفونت می شوند.

PCI.1.6- تمام محیطهایی که بیماران، کارکنان  و بازدیدکنندگان در آن حضور دارند، مشمول برنامه کنترل عفونت می شوند.

PCI.7- بیمارستان، روش ها و فرآیندهایی که همراه با خطر عفونت است را تعیین نموده و راهبردهایی را به منظور کاهش خطر عفونت به کار می بندد.

PCI.7.1- بیمارستان، خطر عفونت را به وسیله اجرای پاکسازی و آلودگی زدایی مناسب تجهیزات و مدیریت صحیح رختشوی خانه و البسه، کاهش می دهد.

PCI.7.2- بیمارستان، خطر عفونت را از طریق انهدام مناسب زباله کاهش می دهد.

PCI.7.3- بیمارستان، خط مشی و روشی در خصوص انهدام سوزن ها و اجسام تیز د ارد.

PCI.7.4- بیمارستان، خطر عفونت در وسایل مورد استفاده در سرویس دهی غذا و وسایل مورد استفاده در کنترل مکانیکی و مهندسی بیمارستان را کاهش می دهد.

PCI.7.5- بیمارستان، خطر عفونت در پی تخریب، ساخت و ساز و تعمیرات در بیمارستان را کاهش می دهد.

PCI.8- بیمارستان، احتیاط های حافظتی و روش های ایزولاسیون را تامین کرده است. به نحوی که بیماران، عیادت کنندگان و کارکنان از بیمار های قابل سرایت مصون مانده و بیماران مبتلا به نقایص ایمنی از عفونت های اکتسابی (که مستعد آن هستند) در امان بمانند.

PCI.9- دستکش ها، ماسک ها، حفاظ های چشم و سایر تجهیزات حفاظتی، صابون و ضدعفونی کننده ها در دسترس بوده و در زمان لازم، به طرزی صحیح مورد استفاده قرار می گیرد.

PCI.10- برنامه کنترل عفونت در برنامه کلی بهبود کیفیت و ایمنی بیمار در بیمارستان، ادغام شده است.

PCI.10.1-  بیمارستان، خطر عفونت و میزان عفونت را پیگیری کرده و متوجه عفونت های همراه با فعالیت ها و مراقبت های بهداشتی – درمانی است.

PCI.10.2- پایش، شامل استفاده از شاخص های عفونت است که از نظر اپیدمیولوژی برای بیمارستان اهمیت دارد.

PCI.10.3- سازمان، از اطلاعات موجود در خصوص مخاطرات، میزان ها، و روندها، برای طراحی یا تعدیل فرآیندها استفاده می کند تا خطرهای ناشی از مراقبت از سلامتی را به پایین ترین سطح ممکن برساند.

PCI.10.4- بیمارستان، میزان عفونت ناشی از فعالیت ها و مراقبت های بهداشتی – درمانی خود را از طریق اطلاعات تطبیقی با سایر بیمارستانها، مقایسه می کند.

PCI.10.5- نتایج پایش عفونت در بیمارستان، به طور منظم به اطلاع هیئت مدیره و کارکنان می رسد.

PCI.10.6- بیمارستان، اطلاعات مربوط به عفونت های بیمارستانی را به سازمان سلامت و بهداشت عمومی خارج بیمارستان گزارش می دهد.

PCI.11- بیمارستان، آموزش در زمینه روش های کنترل عفونت را به کارکنان، پزشکان، پرستاران و در صورت مقتضی، به خانواده و سایر مراقبت دهندگان، ارائه می کند.

 

نظارت، رهبری و مدیریت:

GLD.1- شرح وظایف و مسئولیت پذیری هیئت نظارت، توسط قوانین، خط مشی ها و روش ها یا دیگر آئین نامه های اجرایی، تعریف شده است.

GLD.1.1- هیئت نظارت، بیانیه رسالت سازمان را تائید کرده وبه اطلاع عموم می رساند.

GLD.1.2- هیئت نظارت، مسئولیت تائید خط مشی ها و برنامه های اجرایی بیمارستان را به عهده دارد.

GLD.1.3- هیئت نظارت، مسئولیت تصویب بودجه و تخصیص منابع مورد نیزا جهت دستیابی به رسالت سازمان را به عهده دارد.

GLD.1.4- هیئت نظارت، مسئولیت انتخاب مدیران یا مدیران ارشد سازمان را به عهده دارد.

GLD.1.5- هیئت نظارت، با مدیران سازمان همکاری می کند.

GLD.1.6- هیئت نظارت، برنامه کیفیت و ایمنی بیمار را تائید کرده و به صورت منظم گزارش های مربوط به برنامه کیفیت و ایمنی بیماران را دریافت کرده و در خصوص آنها اقدام می کند.

GLD.2- مدیرارشد، مسئول فعالیت های سازمان و رعایت قوانین و مقررات قابل اجرا می باشد.

GLD.3- رهبران سازمان، شناسایی شده و مجموعاً، مسئولیت تعیین رسالت سازمان و ایجاد طرح ها و خط مشی ها لازم جهت به انجام رساندن رسالت سازمان را به عهده دارند.

GLD.3.1- رهبران سازمان، برای رفع نیازهای مراقبت از سلامت اجتماع، با رهبران سازمان های دیگر ارتباط برقرار می کنند.

GLD.3.2- رهبران، نوع خدمات بالینی مورد نیاز بیماران سازمان را شناسایی کرده و برای آنها برنامه ریزی می کنند.

GLD.3.2.1- از تجهیزات، وسایل مصرفی و داروهای توصیه شده توسط سازمان های متخصص یا سایر منابع، استفاده میشود.

GLD.3.3- هیئت نظارت، مسئولیت نظارت برقراردادهای کلینیکی یا خدمات مدیریتی را به عهده دارد.

GLD.3.4- پزشکان، پرستاران و مدیران ارشد بیمارستان، در خصوص مفاهیم بهبود کیفیت، آموزش دیده اند.

GLD.3.5- هیئت نظارت، از وجود برنامه های مناسب استخدام، ابقاء پیشرفت و آموزش مستمر تمام کارکنان اطمینان می یابد.

GLD.4- پزشکان، پرستاران و دیگر مدیران خدمات بالینی، به منظور حمایت از مسئولیت ها و اختیارات خود، ساختار مناسبی را برای بیمارستان برنامه ریزی و اجرا می کنند.

GLD.5- یک یا چند فرد واجد صلاحیت، مسئولیت سرپرستی هر بخش یا خدمات بیمارستان را به عهده دارد.

GLD.5.1- سرپرست بخش، مسئولیت ها و وظایف بخش را به صورت مکتوب، تعیین می کند.

GLD.5.1.1- خدمات درون بخشی، با یکدیگر و با خدمات سایر بخشها، هماهنگ و یکپارچه می شود.

GLD.5.2- سرپرستان، فضا، تجهیزات، تعداد کارکنان و سایر منابع مورد نیاز بخش خود را اعلام می کنند.

GLD.5.3- سرپرستان، معیارهای انتخاب کارکنان متخصص بخش یا خدمات را پیشنهاد داده و افراد واجد این معیارها را معرفی کرده یا انتخاب می کنند.

GLD.5.4- سرپرستان، برای آشنایی و آموزش تمامی کارکنان بخش ، دوره هایی را متناسب با مسئولیت های شان برگزار می کند.

GLD.5.5- سرپرستان، عملکرد بخشها یا خدمات و کارکنان را پایش می کنند.

GLD.6- سازمان، چارچوبی را برای مدیریت اخلاقی بیمارستان تعیین می کند تا از ارائه خدمات مراقبتی مطابق با شرایط فعلی، مالی، اخلاقی و حفظ بیماران و حقوق ایشان، اطمینان یابد.

GLD.6.1- چارچوب مدیریت اخلاقی در بیمارستان، شامل بازاریابی، پذیرش، انتقال، ترخیص، افشای مالکیت و هرگونه تضاد حرفه ای و تجاری که می تواند مطابق میل بیمار نباشد، می شود.

GLD.6.2- چارچوب سازمان در خصوص مدیریت اخلاقی، از تصمیمات اخلاقی که در مراقبت های بالینی اتخاذ میشود، حمایت می کند.

مدیریت تاسیسات و ایمنی:

FMS.1- سازمان، قوانین و مقررات مرتبط با بازرسی ساختمان و تاسیسات پیروی می کند.

FMS.2-  سازمان، برنامه مکتوب فرآیند مدیریت خطرات را برای بیماران، خانواده ها،ملاقات کنندگان و کارکنان، ایجاد و نگهداری می کند.

FMS.3-  یا یا چند فرد واجدصلاحیت، بر برنامه ریزی و اجرای برنامه مدیریت خطر در محیط مراقبت از بیمار، نظارت می کند.

FMS.3.1-  یک برنامه پایش، داده ها در خصوص حوادث، جراحات و رویدادهای دیگر را فراهم می کند. از این داده ها برای برنامه ریزی و کاهش مخاطرات در آینده استفاده میشود.

FMS.4-  سازمان، برای تامین ایمنی و محافظت از محیط فیزیکی، برنامه ریزی کرده و آن را اجرا میکند.

FMS.4.1-  سازمان، تمام ساختمان های مربوط به مراقبت از بیماران را بازرسی میکند و طرحی جهت کاهش رخدادهای خطرناک و تامین ایمنی ساختمان و تاسیسات، برای تمامی بیماران، خانواده ها، کارکنان و ملاقات کنندگان دارد.

FMS.4.2-  سازمان، برای بهبود یا جایگزینی سیستم های اصلی، ساختمن ها یا اجزای سازنده، برمبنای بازرسی ساختمان و رعایت قوانین و قواعد، برنامه ریزی و تعیین بودجه می کند.

FMS.5-  سازمان، برای بررسی، فهرست کردن موجودی، ذخیره سازی و استفاده ا ز مواد خطرناک و کنترل و انهدام مواد و ضایعات خطرآفرین، یک برنامه دارد.

FMS.6-  سازمان، طرح و برنامه ای را جهت مدیریت اورژانس، برای مقابله با موارد اضطراری، اپیدمی ها، بلایای طبیعی و غیرطبیعی، بسط داده و آن را حفظ می کند.

FMS.6.1- سازمان، واکنش خود نسبت به موارد اظطراری، اپیدمی ها و فجایع را می آزماید.

FMS.7-  طرح ها و برنامه های سازمان در خصوص اطمینان از ایمنی افراد داخل ساختمان در مقابل آتش، دود و سایر موارد اورژانسی مرتبط با ساختمان و تاسیسات، تدوین شده است.

FMS.7.1-  این برنامه شامل پیشگیری، کشف به موقع، متوقف کردن، فرونشاندن و خروج ایمن از ساختمان ها و تاسیسات، هنگام بروز آتش سوزی و موارد اضطراری دیگر می شود.

FMS.7.2-  سازمان، به صورت منظم، برنامه ایمنی از آتش و دود خود را می آزماید. این برنامه شامل هرگونه ابزار ووسایل مرتبط با کشف به موقع و فرونشاندن آتش شده و نتایج، مستند می شود.

FMS.7.3-  سازمان، طراحی را جهت محدود کردن استعمال دخانیات توسط کارکنان و بیماارن اجرا می کند که شامل مناطق غیرمراقبتی بیماران و تاسیسات نیز می شود.

FMS.8- سازمان، برای بازرسی، آزمایش و نگهداری تجهیزات پزشکی، برنامه ریزی کرده و آن را اجرا می کند و نتایج را مستند می سازد.

FMS.8.1-  سازمان ، داده های حاصل از پایش در مورد مدیریت تجهیزات پزشکی را جمع آوری میکند. از این داده ها، جهت برنامه ریزی در خصوص نیازهای طولانی مدت سازمان برای بهبود یا جایگزینی تجهیزات، استفاده میشود.

FMS.8.2-  سازمان، از یک سیستم فراخوان تجهیزات / کالا برخوردار است.

FMS.9 – آب آشامیدنی و برق، در ۲۴ ساعت شبانه روز و تمام روزهای هفته، از طریق منابع منظم یا متناوب و متناسب با نیازهای بخشهای داخیل در مراقبت از بیمار، در دسترس می باشند.

FMS.9.1-  در صورت هرگونه قطع، آلودگی یا نقص در سیستم آب و برق، سازمان از فرآیندهای اضطراری برای حفاظت از افراد موجود در ساختمان، استفاده میکند.

FMS.9.2- سازمان، سیستم آب و برق اضطراری خود را صورت منظم، آزمایش کرده و نتایج را مستند می سازد.

FMS.10 – سیستم های آب و برق، ضایعات، تهویه، گازهای طبی و سیستم دیگر به صورت منظم بازرسی و نگهداری می شوند و در صورت لزوم، بهبود می یابند.

FMS.10.1-  یک فرد واجد صلاحیت، کیفیت آب را به صورت منظم پایش می کند.

FMS.10.2- سازمان، داده های حاصل از پایش را برای مدیریت سیستم تاسیسات جمع آوری می کند. از این داده ها، جهت برنامه ریزی نیازهای طولانی مدت سازمان، جهت بهبود و جایگزینی سیستم تاسیسات، استفاده میشود.

FMS.11- سازمان، به تمامی کارکنان در مورد نقش آنها در تامین تاسیساتی ایمن و کارآمد در مراقبت از بیمار، آموزش می دهد.

FMS.11.1- کارکنان، در مورد نقش خود در برنامه ی ایمنی آتش، امنیت، مواد خطرساز و موارد اضطراری، آموزش می بینند.

FMS.11.2-  کارکنان، در مورد به کارانداختن و نگهداری تجهیزات پزشکی و سیستم های تاسیسات، آموزش می بینند.

FMS.11.3- سازمان، به صورت دوره ای، دانش کارکنان خود را از طریق نمایش های تجربی، حوادث ساختگی و سایر روش مناسب، می آزماید و نتایج کار را مستند می سازد.

 

آموزش حین خدمات و مهارتهای حرفه ای:

SQE.1- رهبران بیمارستان، تحصیلات، مهارتها ، دانش و دیگر ویژگی های مورد نیاز کارکنان را مشخص و معین  می کنند.

SQE.1.1-  مسئولیت های هر فرد، در شرح وظایف فعلی او مشخص شده است.

SQE.2- رهبران بیمارستان، برای استخدام، ارزشیابی و انتصاب کارکنان، فرآیندهایی را تهیه کرده و به اجرا می گذارند.

SQE.3-  سازمان، از فرآیندی مشخص برای حصول اطمینان از متناسب بودن مهارتها و دانش کارکنان با نیازهای بیمار، استفاده می کند.

SQE.4-  سازمان، از فرآیندی مشخص برای حصول اطمینان، از متناسب بودن مهارت ها و دانش کارکنان غیربالینی با نیازهای سازمان و الزامات شغلی شان، استفاده می کند.

SQE.5-  اطلاعات فردی هر یک از کارکنان، مستند شده است.

SQE.6- یک برنامه سنجش نیاز به نیروی انسانی، که نشان دهنده تعداد، نوع و صلاحیت های مورد نظر است، با نظارت رهبران بیمارستان، تهیه و به اجرا گذاشته شده است.

SQE.6.1- برنامه ی سنجش نیاز به نیروی انسانی، به صورت مستمر بازبینی شده و در صورت نیاز به روز می شود.

SQE.7- تمام کارکنان درمانی و غیردرمانی، هنگام انتصاب، در مورد بیمارستان، بخش یا واحدی که در آن استخدام شده اند و نیز در خصوص مسئولیت های خاص شغلی شان، توجیه می شوند.

SQE.8- تمام کارکنان، برای حفظ و ارتقاء دانش و مهارت خود، دوره های آموزش در حین خدمت را می گذرانند.

SQE.8.1- کارکنانی که خدمات مراقبتی و درمانی ارائه می کنند و افراد دیگری که بیمارستان تعیین می کند، به گونه ای آموزش می بینند که بتوانند در اقدام های درمانی حیات بخش به صورتی شایسته عمل کنند.

SQE.8.2-  بیمارستان، فرصت و امکانات لازم برای آموزش کارکنان را تامین می کند.

SQE.8.3-  در صورت اجرای آموزش های تخصصی در بیمارستان، برنامه آموزشی، مطابق با پارامترهای دانشگاهی صورت می گیرد.

SQE.8.4-  بیمارستان، برنامه ایمنی و سلامت کارکنان را تامین می کند.

SQE.9- بیمارستان، برای جمع آوری، انطباق و ارزشیابی مدارک کارکنان پزشکی (اعم از گواهینامه، مدارک تحصیلی، دوره های آموزشی و تجربه های کاری) که خدمات درمانی و مراقبتی را مستقیماً و بدون نظارت دیگران انجام می دهند، فرآیندی فعال و کارآمد دارد.

SQE.10 – بیمارستان، یک دستورالعمل استاندارد، برمبنای مراجع علمی و قانونی دارد که به واسطه آن، به کلیه کارکنان درمانی، براساس صلاحیت هایشان، اجازه پذیرش، درمان و ارائه سایر خدمات درمانی را می دهد.

SQE.11- ارزشیابی کیفیت و عملکرد حرفه ای هر یک از کارکنان در ارائه خدمات بالینی، به صورت مستمر انجام می گیرد.

SQE.12- بیمارستان؛ برای جمع آوری، انطباق و ارزشیابی مدارک کارکنان پرستاری (اعم از گواهینامه، مدارک تحصیلی، دوره های آموزشی و تجربه های کاری) فرآیندی فعال و کارآمد دارد.

SQE.13 – بیمارستان، برای مشخص کردن مسئولیت های شغلی و تعیین نوع فعالیت درمانی، برمبنای ارزیابی مدارک کارکنان پرستاری و نیازهای موجود، از یک دستورالعمل استاندارد استفاده می کند.

SQE.14- بیمارستان، برای مشارکت کارکنان پرستاری در فعالیت های بهبود کیفیت، یک دستورالعمل استاندارد دارد که شامل ارزشیابی عملکرد فرد تعیین شده است.

SQE.15- بیمارستان، برای جمع آوری، انطباق و ارزشیابی مدارک دیگر کارکنان متخصص بهداشت و سلامتی اعم از گواهینامه، مدارک تحصیلی، دوره های آموزشی و تجربه های کاری) فرآیندی فعال و کارآمد دارد.

SQE.16- بیمارستان، برای مشخص کردن مسئولیت های شغلی و تعیین نوع فعالیت درمانی، برمبنای صلاحیت های کارکنان سایر حرفه های پزشکی و نیازهای موجود، از یک دستورالعمل استاندارد استفاده می کند.

SQE.17-  بیمارستان، برای مشارکت کارکنان سایر حرفه های پزشکی در فعالیت های بهبود کیفیت بیمارستان، از فرآیندی موثر و کارآمد استفاده میکند.

 

مدیریت ارتباطات و اطلاعات:

MCI.1- بیمارستان، جهت تسهیل دسترسی به مراقبت و اطلاعات در مورد خدمات خود در مراقبت از بیمار، با جامعه ارتباط برقرار می کند.

MCI.2- بیمارستان، بیماران خود و خانواده هایشان را از مراقبت و خدماتی که ارائه می کند و چگونگی دسترسی به این خدمات، مطلع می سازد.

MCI.3- اطلاع رسانی و آموزش بیمار و خانواده اش، به شکل و زبانی قابل فهم، تامین میشود.

MCI.4- اطلاع رسانی، به صورتی مفید و موثر در سرتاسر بیمارستان اجرا می شود.

MCI.5- رهبران، اطمینان حاصل می کنند که اطلاع رسانی موثر و هماهنگ، میان افراد و بخش هایی که مسئولیت تامین خدمات بالینی را به عهده دارند، صورت می گیرد.

MCI.6- اطلاعات در مورد مراقبت از بیمار و پاسخ گویی به آن، در تمام شیفت های کاری و در میان کارکنان شیفت ها به کادر پزشکی، پرستاری و دیگران مراقبین منتقل می شود.

MCI.7- برای تسهیل انتقال اطلاعات ضروری، پرونده های بیمار در دسترس تامین کنندگان مراقبت قرار دارد.

MCI.8- اطلاعات مرتبط با مراقبت از بیمار، با بیمار منتقل می شود.

MCI.9- بیمارستان، فرآیندهای مربوط به مدیریت اطلاعات را جهت تامین نیازهای اطلاعاتی داخلی و خارجی، برنامه ریزی و طراحی می کند.

MCI.10- خصوصی و محرمانه بودن اطلاعات، رعایت میشود.

MCI.11- ایمنی اطلاعات و صحت داده ها، رعایت میشود.

MCI.12- بیمارستان، در مورد ثبت زمان گزارشات، داده ها و اطلاعات، از یک خط مشی پیروی می کند.

MCI.13- بیمارستان، از کدها و دستورالعمل های استاندارد شده ای در خصوص تشخیص ها، روش ها، علامات، اختصارات و تعاریف و مشخصات استفاده می کند.

MCI.14- داده ها و اطلاعات مورد نیاز در داخل و خارج از بیمارستان، برمبنا و فرمتی مناسب، برای تامین انتظارات کاربر و با توالی مطلوب، در اختیار قرار دارد.

MCI.15- کارکنان مناسب در بخشهای مدیریت و بالینی، در انتخاب، یکپارچه ساختن و استفاد ه از تکنولوژی مدیریت اطلاعات، مشارکت می کنند.

MCI.16- از پرونده ها و اطلاعات، در مقابل گم شدن، از بین رفتن، دخل و تصرف و دسترسی یا استفاده غیرمجاز، محافظت میشود.

MCI.17- تصمیم گیرندگان و دیگر کارکنان مرتبط، در خصوص اصول مدیریت اطلاعات آموزش می بینند.

MCI.18- یک خط مشی یا پروتکل مکتوب، الزامات جهت ارتقاء و حفظ خط مشی ها و روش ها را تعیین می کند.

MCI.19- بیمارستان، برای هر یک از بیمارانی که مورد ارزیابی یا درمان قرار گرفته اند، یک پرونده بالینی تهیه کرده و نگهداری می کنند.

MCI.19.1- پرونده بالینی، حاوی اطلاعات کافی برای شناسایی بیمار، کمک به تشخیص، اقدامات درمانی، مستند کردن مسیر و نتایج درمان، و ارتقاء ادامه مراقبت در میان تامین کنندگان مراقبت است.

MCI.9.1.1- پرونده بالینی هر یک از بیمارانی که مراقبت اورژانسی دریافت کرده اند، حاوی زمان حضور در بیمارستان، نتایج خاتمه درمان، وضعیت بیمار هنگام ترخیص و دستورالعمل ها برای ادامه و پی گیری مراقبت است.

MCI.19.2- در خط مشی بیمارستان، کسانی که مجاز به پرکردن پرونده بیمار و تعیین فرمت و محتوای پرونده هستند، مشخص شده است.

MCI.19.3- در پرونده بالینی هر یک از بیماران، نام کسی که پرونده را پرکرده و زمان ثبت آن در پرونده، مشخص میشود.

MCI.19.4- به عنوان بخشی از فعالیت های مربوط به بهبود عملکرد، بیمارستان به صورت منظم، محتوا و کامل بودن پرونده های بالینی بیماران را مورد ارزیابی قرار می دهد.

MCI.20- مجموع داده ها و اطلاعات، برنامه های مراقبت از بیمار، مدیریت بیمارستان و مدیریت کیفیت را تائید می کند.

MCI.20.1- بیمارستان، برای گردآوری داده ها، فرآیندی دارد و تعیین می کند که جهت تامین نیازهای کارکنان بالینی و مدیریتی در بیمارستان و آژانس های خارج از بیمارستان، کدام داده ها و اطلاعات می بایست به صورت منظم گردآوری شوند.

MCI.20.2- بیمارستان، با تامین اطلاعات به موقع از منابع رایج، از مراقبت از بیمار، تحقیقات و مدیریت پشتیبانی می کند.

MCI.20.3- بیمارستان، جهت استفاده یا مشارکت در  پایگاههای اطلاعاتی خارج از بیمارستان، فرآیندی دارد.