استانداردهای خدمات پرستاری در بیماری های تنفسی
نوع فعالیت: آموزش سرفه موثر
هدف: جهت جلوگیری از آتلکتازی و کمک به پاک کردن ریه از ترشحات
توصیه های پرستاری
- بیمار در وضعیت نشسته باشد و نفس عمیق بکشد یا دم عمیق انجام دهد.
- از بیمار بخواهید نفس خود را به مدت 2 ثانیه نگه دارد و 2 بار سرفه کند، سرفه اول باعث شل شدن ترشحات و کنده شدن آنها و سرفه دوم باعث خروج ترشحات می شود.
- به اندازه کافی مکث کند تا کنترل مجدد را بدست آورد و مجدداً از راه بینی سریع و کوتاه نفس بکشد.
- اگر عمل جراحی داشته حین سرفه محل برش جراحی را به کمک فشار دست نگه دارد یا با بالش یا پتوی تا شده حمایت کند.
- بیمار را تشویق کنید که استراحت کند.
- کلیه یافته هاو مشاهدات خود را ثبت کنید.
ü زمان و تاریخ شروع به آموزش سرفه
ü میزان تحمل بیمار به انجام پروسیجر
ü میزان تخلیه ترشحات
آموزش به بیمار
سرفه های زیاد موجب از دست رفتن شدید اکسیژن و انرژی می شود.
اگر تنفس از راه دهان داشته باشد باعث بازگشت ترشحات به مجاری هوایی تحتانی می شود.
نوع فعالیت: آموزش تنفس دیافراگرماتیک
هدف: برای بهبود اکسیژناسیون بیمار، تقویت عضله دیافراگم و کمک به خاتمه تنفس های تند و سریع
توصیه های پرستاری
- از بیمار بخواهید که یک دست را روی سینه و دست دیگر را روی شکم خود قرار دهد.
- دم را طوری انجام دهد که دست روی شکم به طرف جلو کشیده شود و تنفس لب غنچه ای انجام داده در حالی که با دست روی شکم به داخل فشار می دهد به آرامی بازدم کند.
- از بیمار بخواهید دست روی سینه را در همان حالت نگه د ارد.
- مشاهدات و یافته های خود را ثبت کنید:
ü تاریخ، زمان و طول مدت آموزش
ü میزان تحمل بیمار به انجام پروسیجر
آموزش به بیمار
بیمار با تقویت عضله دیافراگم می تواند برای تنفس خود اکسیژن کمتری مصرف کند.
نوع فعالیت: نمونه گیری خلط
هدف: برای تشخیص بیماری و تجزیه تحلیل خلط برای پی بردن به اختلال ریوی
توصیه های پرستاری
[membersonly]
- توضیح روش کار به بیمار و اینکه هنگام دادن نمونه ناشتا باشد و قبل از آن دهان خود را بشوید.
- قبل از دادن نمونه یک تنفس عمیق کشیده سپس یک تک سرفه کرده تا به کنده شدن خلط کمک کند.
- در بیمارانیکه خلط چسبنده دارند از بخور سرد و داروهای خلط آور استفاده کنید.
- کنترل کنید که نمونه خلط را در ظرف نمونه انداخته و آب دهان نباشد.
- روی ظرف نمونه مشخصات بیمار را نوشته و جمع آوری نمونه ها را در پرونده ثبت نمائید.
- پس از گرفتن نمونه به بیمار محلول دهانشویه یا آب بدهید تا طعم ناخوشایند را از بین ببرد.
- تاریخ و ساعت جمع آوری، شماره نمونه های سریال را ثبت نمائید.
آموزش به بیمار
توصیه به بیمار که سه نمونه خلط دهد و هنگام داده نمونه ناشتا باشد.
قبل از تهیه خلط یک سرفه بزند تا نمونه خلط تهیه شود.
نوع فعالیت : آموزش تنفس لب غنچه ای
هدف: جهت جلوگیری از تله افتادن هوا در آلوئولها و بهبود اکسیژن رسانی در مشکلات مزمن تنفسی
توصیه های پرستاری
- بیمار در وضعیت راحت نشسته و دهان خود را ببندد و از راه بینی یک دم عمیق انجام بدهد.
- در حالیکه لب های خود را به حالت غنچه ای درآورده، بازدم کند و طوری نفس بکشد که زمان بازدم حداقل 2 برابر زمان دم طول بکشد. (2ثانیه دم و 4 ثانیه بازدم)
- کلیه مشاهدات و یافته های خود را ثبت کنید:
ü تاریخ و زمان و طول مدت آموزش
ü میزان تحمل بیمار به پروسیجر
آموزش به بیمار
به بیمار توصیه کنید تندتند و سریع نفس نکشد و با این روش بهتر می تواند نفس بکشد.
نوع فعالیت: دق کردن و ارتعاش سینه به منظور تخلیه ترشحات تنفس
هدف: جهت جلوگیری از پیشرفت پنومونی و تخلیه ترشحات از لوب های ریه و بهبود و تهویه وضعیت تنفسی بیمار
توصیه های پرستاری
- دست هایتان را بشویید و روش کار را توضیح دهید، اگر دستور مسکن دارد قبل از دق مسکن بیمار را بدهید.
- بیمار را روی شکم بخوابانید تا بدن بیمار شل شود و بیمار غذا نخورده باشد.
- دستانتان را به شکل فنجان درآورید (انگشتان را خمیده، مشت را کمی روی انگشت آخری خود فشار دهید.)
- اگر بیمار عمل جراحی قفسه سینه دارد از وی بخواهید یک بالش محکم را در بغل بگیرد تا درد وی کاهش یابد.
- هر قسمت از ریه را از پشت 2-1 دقیقه با دست هایتان به طور متناوب و آرام دق کنید.
- پس از اتمام کار از بیمار بخواهید به منظور خروج ترشحات سرفه کند و بعد از آن از دهانشویه استفاده کند.
- اگر مشکل تنفسی دارد از سوند نازال و ماسک جهت کمک به اکسیژن رسانی استفاده کنید.
- اگر بیمار قادر به تخلیه ترشحات نبود از ساکشن جهت تخلیه ترشحات استفاده کنید و در صورت همپتیزی، درد، ضعف، تنگی نفس، سردرد، و افزایش تنگی نفس این عمل را متوقف کنید.
- کلیه مشاهدات خود را ثبت کنید.
آموزش به بیمار
به بیمار آموزش دهید 1 تا 2 ساعت بعد از غذا این فعالیت باید انجام شود.
اگر درد دارد توضیح دهد تا از مسکن استفاده شود.
در صورت داشتن تنگی نفس، درد، ضعف و سردرد اطلاع دهد.
در وضعیت نشسته باشد، توسط بینی نفس های عمیق و آرام بکشد (2 نفس آرام و عمیق) دم عمیق سوم را بلافاصله انجام داده، 3 ثانیه نفس خود را نگه دارد بعد 2 تا 3 سرفه پشت سر هم بکند و بین سرفه ها عمل دم انجام دهد.
هر 2 تا 3 ساعت 2 تا 3 مرتبه سرفه کند.
نوع فعالیت: رساندن اکسیژن با ماسک ساده صورت به بیمار
توصیه های پرستاری
- دستور پزشک مبنی بر اکسیژن رسانی را بررسی کنید.
- دست های خود را بشوئید.
- خروجی اکسیژن را جهت اطمینان از وجود جریان مناسب بررسی کنید.
- اتاق بیمار را از نظر ایمنی در زمان اکسیژن رسانی بررسی و در صورت لزوم دوشاخه وسایل برقی را از پریز خارج کنید.
- تابلوی سیگار کشیدن ممنوع را در اتاق بیمار نصب کنید.
- اندازه مناسب ماسک را انتخاب کنید و ماسک را بالای بینی، دهان و چانه بیمار قرار دهید.
- باند کشی ماسک را دور سر بیمار قرار دهید، برای افراد مسن یا بسیار لاغر بالای گونه بیمار پدهای گازی در ماسک قرار دهید.
- به مقدار مورد نیاز معمولاً 8-6 لیتر در دقیقه پیچ اکسیژن را باز کنید با توجه به دستور پزشک و جواب ABG
- به بیمار آموزش دهید که بجز موارد غذا خوردن، تمیز کردن بینی و خارج کردن خلط ماسک را برندارد.
- در زمان غذا خوردن طبق نظر پزشک معالج از کانولای بینی استفاده کنید.
- علایم حیاتی بیمار را چک کنید و در صورت نیاز و صلاحدید پزشک ABG بیمار را کنترل کنید.
- مشاهدات و یافته های خود را ثبت کنید.
ü تاریخ و زمان شروع اکسیژن تراپی
ü نوع وسیله ای که با آن به بیمار اکسیژن می رسانید.
ü میزان جریان اکسیژن، علایم حیاتی بیمار، رنگ پوست، واکنش ها و صداهای تنفسی
ü تاریخ و زمان قطع اکسیژن رسانی و تفسیر ABG و اقدامات انجام شده
آموزش به بیمار
از بیمار بخواهید ماسک را به حالت صحیح روی صورت قرار دهد.
سرتخت بیمار کمی بالا باشد.
نوع فعالیت: تجویز اکسیژن با کانولای بینی
هدف: در بیماری که نیاز به اکسیؤن تراپی دارد در موارد افزایش متابولیسم مثل تب بالا، زخم ها، زمان وارد شدن تروما و اورژانسهای قلبی-تنفسی
توصیه های پرستاری
- دستور پزشک را بررسی کنید.
- خروجی اکسیژن را جهت اطمینان از وجود جریان مناسب بررسی کنید.
- اتاق بیمار را از نظر امنیت در زمان اکسیژن رسانی بررسی کنید و رد صورت لزوم دوشاخه وسایل برقی را از پریز خارج کنید.
- تابلوی در حال اکسیژن تراپی را بالای تخت بیمار و در پشت درب اتاق وی نصب کنید.
- چنگک های کانولا را وارد سوراخ بینی بیمار نمایید و مطمئن شوید انحنای آن متناسب با سوراخ های بینی بیمار می باشد.
- لوله های کانولا را از پشت گوش ها به پایین و زیر چانه آورده و محکم کنید و پیچ اکسیژن را به اندازه دستور داده شده باز کنید.
- حین اکسیژن تراپی بیمار را از نظر تعداد و نوع تنفس بررسی کنید و در صورت نیاز ABG کنترل شود.
- بیمار را به تنفس از راه بینی با دهان بسته تشویق کنید.
- مشاهدات و یافته های خود را ثبت کنید:
ü زمان و تاریخ دریافت اکسیژن
ü نوع وسیله ای که برای اکسیژن رسانی استفاده کرده اید.
ü میزان جریان اکسیژن, علایم حیاتی بیمار، رنگ پوست، مشکلات تنفسی، و صداهای تنفسی بیمار
ü زمان و تاریخ پایان اکسیژن تراپی و تغییرات ABG در پاسخ به اکسیژن رسانی
آموزش به بیمار
سرعت اکسیژن را نباید از 6 لیتر در دقیقه بیشتر کند.
از ملاقات کننده ها بخواهد که سیگار نکشند.
کانولا را به حالت صحیح روی صورت خود قرار دهد.
مخاط خود رامرطوب نگه دارد یا مایعات مصرف کند زیرا وجود سوند بطور مداوم باعث تحریک و خشک شدن بافت مخاطی بینی می شود.
نوع فعالیت: اکسیزن رسانی از طریق ماسک ونچوری
هدف: جهت تجویز دقیق اکسیژن در بیماران COPD
توصیه های پرستاری
- دستور پزشک مبنی بر استفاده بیمار از ونچوری کنترل کنید و مراحل را به بیمار توضیح دهید.
- مزایای استفاده از این نوع ماسک را به بیمار توضیح دهید.
- ماسک را از طریق خرطومی مربوط به آداپتور وصل کنید و ماسک ونچوری کامل شده را از طریق انتهای آداپتور به سوند اکسیژن وصل نمایید.
- ماسک ونچوری را روی صورت بیمار در ناحیه بینی ودهان و چانه قرار داده و کش آن را پشت سر بیمار بیاندازید.
- برای مدتی نزد بیمار مانده وضعیت تنفس و قدرت تحملش را بررسی کنید و در صورت نیاز ABG کنترل شود.
- تمامی مراحل انجام شده را در گزارش ثبت کنید:
ü نوع ونچوری استفاده شده
ü تاریخ و زمان استفاده از ونچوری
ü تحمل بیمار نسبت به استفاده از ماسک ونچوری
آموزش به بیمار
به بیمار آموزش دهید که این نوع ماسک در این مرحله از بیماری اکسیژن بیشتری به بیمار می دهد
سوراخ هایی که در اطراف ماسک ونچوری وجود دارد را باز نگه دارد تا امکان ترکیب اکسیژن با هوای اتاق فراهم گردد.
ماسک را به طور صحیحی روی صورت خود قرار دهد
نوع فعالیت: خارج کردن چست تیوب
هدف: جلوگیری از ایجاد عفونت در پرده جنب
توصیه های پرستاری
- نیاز به استفاده از مسکن را بررسی کرده و در صورت لزوم 30 دقیقه قبل از انجام روش آن را تزریق کنید.
- دست ها را شسته و سپس ست استریل را برای کشیدن بخیه و پانسمان مجدد باز کنید.
- بیمار را در پوزیشن مناسب قرار داده و از نظر جسمی و عاطفی مورد حمایت قرار دهید.
- بعد از کشیده شدن بخیه ها از بیمار بخواهید یک نفس عمیق بکشد و تا زمان خروج لوله ها توسط پزشک نفس خود را نگه دارد.
- با قرار دادن چند عدد گاز در محل کشیده شدن چست تیوب با چسب پانسمان را فیکس کنید.
- پانسمان قفسه سینه را بررسی کرده، مقدار، نوع مواد درناژ شده از قفسه سینه را بررسی و مراقبت های پرستاری لازم را به عمل آورید.
- بیمار را از نظر وجود آمفیزم بعد از خارج شدن چست تیوب بررسی کرده و تمام موارد انجام شده را در گزارش پرستاری ثبت کنید.
آموزش به بیمار
به بیمار اموزش دهید خروج هر نوع مایع چرکی و خیس شدن پانسمان را گزارش دهد.
به بیمار آموزش دهید پانسمان محل چست تیوب را تا معاینه مجدد توسط پزشک باز نکند.
نوع فعالیت: ساکشن فارنکس (بینی، حلقی، لوزه ای)
اهداف: تمییز کردن راه هوایی، حفظ راه هوایی، و رساندن حداکثر اکسیژن به بیمار، ایجاد حس همراه بودن و حمایت از جانب پرستار
توصیه های پرستاری
- دستور پزشک مبنی بر ساکشن نازوفارنکس را بررسی کنید و علایم حیاتی را کنترل کنید.
- علایم حیاتی و جواب ABG بیمار را در صورت وجود بررسی کنید.
- میزان توانایی بیمار در سرفه کردن و تنفس عمیق را بررسی کنید.
- تاریخچه بیمار از نظر وجود انحراف سپتوم بینی، پولیپ بینی، شکستگی بینی، جراحت ها، خونریزی، ضربه مغزی و ترشح از بینی را بررسی کنید. و بینی باز را انتخاب کنید.
- دست های خود را بشویید.
- وسایل را آماده کنید و به بیمار بگویید ممکن است دچار سرفه و تهوع شود، نگران نباشد زیرا سرفه به خروج ترشحات کمک می کند.
- نرده های حفاظ تخت را بالا بیاورید، شیشه های ساکشن تمییز و سالم روی دستگاه ساکش، آماده باشد.
- کانکشن لوله را به لوله اتصال وصل کنید.
- محلول آب مقطر یا نرمال سالین استریل را باز کنید.
- بیمار را در پوزیشن نیمه تشسته و در صورت تحمل نشسته قرار دهید و قبل از شروع ساکشن اکسیژن 100% به مدت 1 دقیقه به بیمار بدهید.
- ساکشن دیواری یا پرتابل را روشن کنید، فشار مناسب جهت ساکشن بین mmHg 120-80 را انتخاب کنید.
- انتهای کانکشن لوله را با انگشت مسدود کنید و فشار ساکشن را چک کنید.
- با استفاده از تکنیک استریل کاتتر ساکشن را باز کنید، دستکش بپوشید و دست غالب خود را استریل فرض کنید و مقداری نرمال سالین داخل ظرف استریل بریزید.
- با دست غیر غالب مقداری ژل لوبریکانت داخل فضای استریل روی گاز بگذارید.
- پروب پالس اکسی متر را تا پایان ساکشن به بیمار وصل کنید، با دست غیر غالب با دست استریل کاتتر را بردارید و به لوله متصل کننده وصل کنید.
- درجه ساکشن را کنترل کنید.
- بیمار ا به سرفه تشویق کنید و از او بخواهید چند بار تنفس آرام و عمیق بکشد.
- جهت ساکشن بینی-حلقی سوراخ بینی انتخاب شده را با دست غیر غالب خود بالا بگیرید و بدون روشن کردن ساکشن با آرامی کاتتر را به داخل بینی بیمار فرو ببرید.
- کاتتر را بین انگشتان خود بپیچید.
- cm 15-5/12 داخل بینی برده تا بیمار به سرفه بیافتد.
- جهت ساکشن دهانی نیز بدون روشن کردن ساکشن وبه آرامی داخل دهان بیمار فرو ببرید.
- cm 10-5/7 از کنار دهان وارد کنید تا جایی که بیمار به سرفه بیفتد.
- ساکشن را روشن کنید.
- به آرامی کناره های دهان، ناحیه حلق را ساکشن کنید، 15-10 ثانیه ساکشن کردن آرام را ادامه دهید.
- با حرکت آرام و چرخشی کاتتر را خارج کنید و در حین خارج کردن آن را دور دست غالب خود جمع کنید.
- بیمار را ارزیابی کنید و به صداهای تنفسی وی توجه کنید، تا ببینید ساکشن موثر بوده یا خیر.
- مقداری اکسیژن به بیمار بدهید
- در صورتیکه به کاتتر مخاط غلیظ چسبیده بود با مقداری نرمال سالین کاتتر را ساکشن کنید.
- پس از اتمام ساکشن دستکش استریل خود را خارج کنید و با دستکش یکبار مصرف ظرف آب را تخلیه کنید.
- کانکشن را با فشار آب یا نرمال سالین بشوئید و قسمت های یکبار مصرف را دور بریزید.
- دست های خود را بشویید
- مشاهدات و یافته های خود را ثبت کنید:
ü تاریخ و زمان و دلیل ساکشن نازوفارنکس
ü مقدار، رنگ، غلظت و محتویات ترشحات
ü وضعیت تنفسی بیمار قبل و بعد از انجام تکنیک
ü مشکلات بیمار و اقدامات پرستاری انجام شده حین تکنیک
ü میزان تحمل بیمار به تکنیک
آموزش به بیمار
در صورت هوشیار بودن بیمار و در صورت نیاز به ساکشن پرستار را مطلع نماید.
به بیمار توضیح دهید انجام این پروسیجر برای بهتر نفس کشیدن بیمار لازم می باشد.
آموزش به بیمار که حین ساکشن کاتتر را بیرون نکشد و آرام باشد.
به بیمار توضیح دهید اگر دچار سرفه یا تهوع شود نگران نباشد.
نوع فعالیت: پالس اکسی متری
هدف: یک روش غیر تهاجمی جهت اشباع هموگلوبین ها از اکسیژن در بیماران با احتمال هیپوکسی و بررسی درصد اکسیژن اشباع شده شریانی
توصیه های پرستاری
با بیمار ارتباط برقرار کنید و روش کار را برای او توضیح دهید.
نوع مناسب سنسور را انتخاب کنید.(نوزاد، اطفال، بزرگسال). و اگر نیاز است روی سنسور پروب را با پنبه الکلی تمییز کنید.
از انگشت اشاره بیمار استفاده کنید.در صورتیکه مشکلی در انگشتان دست بود می توان از سنسورهای انگشتان پا یا لاله گوش استفاده کرد.مطمئن شوید که ناخن مربوطه با لاک یا ماده دیگری پوشیده نشده باشد و اگر نیاز است نلخن را با برس ناخن تمیز کنید.
اگر ناخن بیمار بلند است پروب را عمودی روی ناخن قرار دهید و در صورت لزوم ناخن را کوتاه کنید.
دست بیمار هم سطح قلب قرار دهید و میزان SPO2 بیمار را یادداشت کنید و تعداد نبض بیمار را با نبض ثبت شده روی دستگاه مقایسه کنید.
پس از انجام دستوالعمل پروب را خارج و دستگاه را خاموش کنید و پروب رابا پنبه الکلی تمییز کنید.
مشاهدات خود را ثبت کنید:
تفاوت نبض اندازه گیری شده به وسیله خود با نبض نشان داده شده توسط دستگاه.
میزان SPO2را با وضعیت بالینی بیمار مقایسه کنید و در چارت مربوطه ثبت کنید.و در صورت غیر طبیعی بودن به اطلاع پزشک برسانید.
تغییرات ایجاد شده در بیمار.
1- در صورت ایجاد اختلال در نمایش o2SAT توسط پالس اکسی متری اقدامات زیر را انجام دهید
ü ناحیه انتخاب شده را ماساژ دهید
ü محل سنسورها را تغییر دهید
ü سنسورها را با پنبه الکل تمییز کنید
ü منبع نور سنسورها را درست در مقابل دستگاه گیرنده نور قرار دهید
ü لامپ های اطراف بیمار را خاموش کنید
ü بررسی کنید که دست بیمار هم سطح قلب باشد
2- در موارد زیر پالس اکسی متری جو.اب صحیح را نمی دهد:
ü اختلالات هموداینامیک و فشار خون زیرmmHg 50
ü شوک، ایست قلبی، انقباض شدید عروق محیطی به خاطر پایین آمدن دمای بدن، خونریزیها و کاهش هموگلوبین
ü فشار دادن یا گرفتن خط وریدی از اندامی که پالس اکسی متری به آن متصل است
ü در بیماری که سیگاری بوده یا در مجاورت منوکسید کربن باشد میزان اکسیژن خون شریانی پایین خواهد آمد
ü افزایش میزان بیلی روبین خون فرد باعث می شود اکسیژن خون فرد به طور کاذب پایین نشان داده شود
ü بررسی کنید که دست بیمار هم سطح قلب باشد
آموزش به بیمار
لامپ های اطراف خود را خاموش کند.
ناحیه ای که پالس اکسی متر به آن وصل است فشار ندهد.
دست خود را هم سطح قلب قرار دهد.
نوع فعالیت: مراقبت از چست تیوب و تخلیه پلور
هدف: جهت ایجاد فشار منفی طبیعی و اتساع ریه
توصیه های پرستاری
- روش کار را به بیمار توضیح داده و وضعیت تنفسی و قلبی وی را بررسی کنید.
- تمرینات تنفسی را به بیمار آموزش داده و از بیمار بخواهید که در طول روز آن را انجام دهد.
- طبق دستور پزشک به بیمار مسکن کافی بدهید.
- چست تیوب را از نظر باز بودن کنترل کنید و کلیه لوله ها را صاف و بدون پیچ خوردگی نگه داشته و به بیمار یادآوری کنید روی لوله ها نخوابد.
- تمرینات ورزشی شانه و بازو رابه بیمار آموزش دهید.
- در صورت ایجاد لخته در لوله از روشهای تمیز کردن چست تیوب بر طبق نظر پزشک استفاده کنید.
- کلیه رابط ها را توسط چسب ضد آب بچسبانید و کلیه رابط ها چک کنید.
- محفظه کنترل آب را از نظر قل قل کردن و جریان متناوب بررسی کنید.
- مایع داخل محفظه را از نظر رنگ، مقدار و نوع ماده درناژ شده بررسی کنید و هر گونه موارد غیر طبیعی را گزارش کنید.
- با نصب طولی نوار چسب بر روی شیشه تخلیه ترشحات میزان تخلیه را در ساعات مختلف علامت گذاری کنید.
- کلیه مشاهدات و یافته های خود را ثبت کنید:
ü مقدار و رنگ ترشحات
ü کنترل درد بیمار
ü وجود نشت یا آمفیزم در محل عمل
ü وضعیت تنفسی
آموزش به بیمار
آموزش به بیمار برای انجام ورزش بازو و شانه جهت جلوگیری از خشکی مفاصل شانه و کاهش درد
آموزش تنفس عمیق و سرفه برای کمک به خروج ترشحات
به بیمار اموزش دهید در صورت وجود درد اطلاع دهد تا با دادن مسکن بهتر بتواند تمرینات تنفسی و اندامها را انجام دهد.
مراقب شیشه تخلیه ترشحات باشد در صورت شکستن یا خروج رابط ها فوراً اطلاع دهد.
نوع فعالیت: درمان با نبولایزر
اهداف: مرطوب کردن راه هوایی، رساندن داروهای کمکی، مرطوب کردن اکسیژن، خروج ترشحات باقیمانده و خروج خلط
توصیه های پرستاری
- دست هایتان را بشویید.
- علایم حیاتی بیمار را کنترل کنید و بیمار را در وضعیت نشسته قرار دهید.
- محفظه آب را تا سطح نشان داده شده از آب مقطر استریل پر کنید.
- جریان اکسیژن را در لوله هایی که به بیمار متصل است بررسی کنید تا از درصد اکسیژن رسانی مطمئن شوید.
- وسیله جذب دارو را به بیمار وصل کنید و مطمئن شوید بیمار سرفه می کند و خلط خود را خارج می کند.
- اگر نبولایزر گرم شده از بیمار بخواهید تا دمای آن را گزارش کند و اگر پزشک دستور داده گرم کننده را به نبولایزر اضافه کنید.
- تاریخ و زمان و مدت درمان را ثبت کنید.
- علایم حیاتی اولیه و بعدی، صداهای تنفسی و پاسخ بیمار به درمان را ثبت کنید.
- اگر درمان با نبولایزر بیش ار 5 دقیقه فاصله می افتد کلیه اتصالهای گرم کننده را قطع کنید تا از گرمای بیش از حد آب جلوگیری کنید.
آموزش به بیمار
به بیمار دهید سرفه کند و خلط خود را خارج کند.
در وضعیت نشسته باشد و در صورت وجود تنگی نفس از اکسیژن هم استفاده کند.
نوع فعالیت : تشخیص الگوی تنفس غیر موثر در ارتباط با تنگی نفس، تجمع مخاط، تنگی برونش و تحریک راههای هوایی
اهداف: توصیف الگوی تنفس موثر به همراه نتایج گازهای خون شریانی طبیعی و تشخیص الگوی تنفس نا موثر
توصیه های پرستاری
1- بررسی تنفس موثر(سرعت، عمق، احساس تنگی نفس، سیانوزپوست، صداهای تنفس)
2- محیطی آرام و راحت برای بیمار فراهم نمایید.
3- در موقع دیسترس تنفسی کنار بیمار بمانید.
4- بیمار را در وضعیت راحت قرار دهید.
5- به بیمار اکسیژن دهید.
6- ترشحات راه هوایی را ساکشن کنید.
7- وضعیت بیمار را گزارش کنید.
8- داروهای تجویز شده را بطور دقیق و منظم به بیمار بدهید.
9- نتایج گازهای خونی ABG را در نظر بگیرید.
نوع فعالیت: تشخیص اختلال در تبادلات گازی به دلیل عدم تجانس نسبت تهویه به خونرسانی ریه ، افزایش فضای مرده
هدف: پرستار بتواند نتایج گازهای خون شریانی بیمار را به درستی تجزیه و تحلیل کند
توصیه های پرستاری
- تنفس بیمار از نظر کیفیت، سرعت، الگو، تلاشهای تنفسی، صداهای تنفسی با توجه به تغییرات آن، تغییر در سطح هوشیاری و آگاهی، نشانه های حیاتی، رنگ پوست و بروز سیانوز بررسی کنید.
- سطح هوشیاری بیمار را بررسی کنید.
- با استفاده از پالس اکسی متری میزان اشباع اکسیژن و سرعت نبض را به طور مداوم مورد پایش قرار داده و در تمام مدت زنگ اخبار را فعال نگه دارید.
- سرعت نبض را کنترل کنید و ریتم قلب را از نظر بروز آریتمی ها بررسی کنید.
- نتایج ABG را بررسی و به تغییرات آن دقت کنید
- بیمار را از نظر علایم تحریک پذیری، تاکیکاردی، و افزایش فشار خون مورد بررسی قرار دهید.
- بیمار ا از نظر اضطراب، سطح فعالیت، خستگی، وضعیت مایعات و الکترولیت ها مورد بررسی قرا دهید
- به گزارشات رادیوگرافی از قفسه سینه و تغییرات آن توجه کنید.
- بیمار را به انجام تنفس عمیق، سرفه موثر با به کار گیری عضلات شکم و اسپلینت قفسه سینه تشویق کنید.
- داروهای بیمار را به موقع بدهید.
- به جابجایی و به حرکت درآوردن ترشحات در مسیر راه هوایی از طرق زیر کمک کنید:
ü افزایش رطوبت اتاق
ü فیزیوتراپی قفسه سینه(درناژ وضعیتی، دق و لرزش)
ü تشویق به دریافت دو تا سه لیتر مایعات مگر در صورت محدودیت
ü تشویق به فعالیت و تغییر وضعیت هریک تا دو ساعت یکبار
ü سر تخت را بیش از 30 درجه بالا نگه دارید
ü در صورت نیاز ترشحات هوایی را ساکشن کنید.
آموزش به بیمار
از بیمار بخواهید که دیسترس تنفسی خود را به موقع به پرستار گزارش کند.
از بیمار بخواهید که از قرار گرفتن در وضعیت های ایجاد کننده اختلال در الگوی تنفس خودداری کند.
نحوه انجام تنفس لب غنچه ای را به بیمار آموزش دهید.
بیمار را به استفاده از عضله شکم و عضلات کمکی تنفس و قرار گرفتن در وضعیت تسهیل کننده تنفس تشویق کنید.
بیمار را به انجام منظم و مکرر تنفس عمیق و سرفه تشویق کنید.
نوع فعالیت: تشخیص پاکیزگی ناموثر راه هوایی در ارتباط با تنگی برونش، افزایش تولید خلط، سرفه ناموثر و عفونت برونش
هدف: پاک کردن موثر راه هوایی
توصیه های پرستاری
- صداهای تنفسی، سرعت و عمق تنفس، مشخصات یا تغییرات ترشحات(کیفیت، قوام، رنگ، بو)، وضعیت مایعات بدن(تورگور پوستی، غشاء مخاطی، و زبان و وزن) اشباع اکسیژن و نتایجABG و توانایی فعالیت فیزیکی به منظور خارج سازی ترشحات به کمک سرفه را ارزیابی کنید.
- صداهای تنفسی را بعد از سرفه یا ساکشن سمع کنید و به تغییرات مهم مثا کاهش یا فقدان صداهای تنفسی، وجود رال یا ویزینگ توجه نمایید.
- بیمار را به انجام تنفس عمیق و سرفه موثر با بکارگیری عضلات شکم تشویق کنید.
- به جابجایی و به حرکت درآوردن ترشحات در مسیر راه هوایی از طرق زیر کمک کنید:
ü افزایش رطوبت اتاق
ü فیزیوتراپی قفسه سینه (درناژ وضعیتی، دق و لرزش)
ü تشویق به دریافت دو تا سه لیتر مایعات مگر در صورت محدودیت
ü تشویق به فعالیت و تغییر وضعیت هر دو ساعت یکبار
آموزش به بیمار
نحوه انجام تنفس لب غنچه ای را به بیمار آموزش دهید.
بیمار را به استفاده از عضله شکم و عضلات کمکی تنفس و قرار گرفتن در وضعیت تسهیل کننده تنفس تشویق کنید.
بیمار را به انجام منظم و مکرر تنفس عمیق و سرفه تشویق کنید.
[/membersoly]
منبع: کتاب استانداردهای خدمات پرستاری
دیدگاهتان را بنویسید
این سایت، با هدف ارتقای دانش پرستاران، معرفی توانمندی های آنها و نیز دسترسی آزاد عموم بویژه دانشجویان و شاغلین حرفه پرستاری و پیراپرستاری به مطالب روز و مورد نیاز علمی، راه اندازی شده است.
