مراقبتهای پرستاری در جراحی معده

جراحی معده در بیماران با زخم های گوارشی، انسداد، سوراخ شدگی یا سرطان معده انجام می شود. روشهای جراحی آن شامل موارد زیر است:

• واگوتومی
• پیلوروپلاستی (ترمیم دریچه پیلور)
• گاسترکتومی نسبی
• گاسترکتومی توتال همراه با اتصال مری به ژژنوم

یک زخم حاشیه ای می تواند هرجا که اسیدها با محل عمل در تماس قرارگیرند، چه در محل آناستوموز باشد چه در ژئوژنوم، ایجاد گردد. ایجاد زخم موجب اسکار و انسداد می گردد. هموراژی پرفوراسیون هم می توانند در محل جراحی اتفاق بیافتد.

شیوع هموراژی بعد از جراحی معده ۳-۱ درصد می باشد. خونریزی معمولا در اثر صدمه به طحال یا پارگی یک شریان ایجاد می گردد.

این نوع گاستریت توسط محتویات دوازدهه و بعد از جراحی که در آن دریچه پیلور بای پس یا برداشته می شود؛ ایجاد می گردد. این مشکل همچنین بعد از پیلوروپلاستی و گاستروژئوژنوستومی رخ می دهد. معمولا یک واگوتومی هم به همراه عمل انجام شده است که تحرک معده را کاهش داده و به محتویات دوازدهه اجازه می دهد تا به داخل معده بازگردند.

بیشتر بدانیم: گاستریت یا ورم معده

بلافاصله بعد از عمل، اتساع معده باعث ایجاد درد اپی گاستر، تاکیکاردی و هایپوتانسیون می گردد. بیمار از احساس پری معده، سکسکه یا خفگی شکایت می کند. اتساع معده بلافاصله بعداز گذاشتن NGT یا تمیز کردن NGT مسدود شده برطرف می گردد.

کمبود ویتامین B12 و اسیدفولیک، اختلالات متابولیسم کلسیم و کاهش جذب کلسیم و ویتامین D از مشکلات تغذیه ای شایع بعد از برداشتن معده می باشند. این مشکلات از کمبود فاکتور داخلی و جذب ناکافی به علت ورود سریع غذا به دوازدهه ناشی می شود. 

این مشکل معمولاً  بعد از گاستروژژنوستومی و بعد از خوردن غذا به وجود می آید زیرا غذای خورده شده بدون ترکیب شدن مناسب و بدون پروسه هضم نرمال دوازدهه سریعاً به داخل ژژنوم می ریزد. این مشکل معمولا در پی ۱۲-۶ ماه از بین می رود. علایم اولیه که ۳۰-۵ دقیقه بعد ازخوردن غذا بروز می کند شامل اختلالات وازوموتور (موثر بر رگها)، و رتیگو (سرگیجه)، تاکیکاردی، سنکوپ، تعریق، رنگ پریدگی، تپش قلب، اسهال و تهوع همراه با تمایل شدید به درازکشیدن می باشد. همچنین ممکن است فشار خون و ضربان قلب بیمار نیز افزایش یا کاهش یابند. این سندرم بعداز پروسیجر بیلروت II بیش ترین شیوع را دارد. علائم روده ای شامل پری اپی گاستر، اتساع، ناراحتی شکمی، کرامپ شکمی، تهوع و قار و قور شکمی (صدای رامبل در روده) می باشد. ممکن است بیمار تنسموس از زورزدن دردناک و غیرموثر هنگام دفع را نیز تجربه کند. معمولاً درد وجود ندارد.

این عارضه بعد از عمل به دنبال زخم پپتیک عودکننده ایجاد می گردد. فیستول از سوراخ شدگی یک زخم عودکننده در محل آناستوموز معده به ژژنوم ناشی می گردد. پرفوراسیون، بین زخم و روده مجاور یک فیستول ایجاد می کند. علایم متغییر هستند و شامل استفراغ مدفوعی، اسهال، کاهش وزن و بی اشتهایی می باشند. علایم در اثر رشد زیاد باکتری در روده کوچک ایجاد می گردند.

این نوع انسداد با استفراغ مشخص می شود و در پیلور شکل گرفته و در اثر ایجاد اسکار، ادم، التهاب یا ترکیبی از این وضعیت ها ایجاد می گردد. وقتی که استفراغ ادامه پیدا می کند، احتمال وقوع آلکالوز وجود دارد زیرا مقادیر زیاد شیره اسیدی معده استفراغ می شود. بیماری که استفراغ مداوم دارد معمولا جهت دریافت مایعات داخل وریدی که الکترولیت هم به آنها اضافه شده است بستری می گردد. انسداد پیلوری–دوازدهه (پیلورودئودنال) می تواند باعث ایجاد اتساع معدی، گاستریت و استاز معدی گردد. این مکانیسم ها علایمی را ایجاد می کنند که به تدریج تخلیه معدی را مشکل تر می کنند. 

علاوه بر آموزش ها و مراقبت های عمومی بیماران قبل از جراحی، لازم است مراقبت های زیر در بیمارانی که کاندید عمل جراحی معده هستند در برنامه کاری پرستاران قرار گیرد:

مداخله جراحی برای وضعیت معدی و دوازدهه ای ممکن است یک پروسیجر از قبل برنامه ریزی شده و یا یک وضعیت اورژانس باشد. وقتی که جراحی اورژانس نیاز است (مثلا در مورد انسدادحاد، پرفوراسیون یا هموراژی) بیمار بسیار بدحال است و معمولا می ترسد. آرامش و مراقبت موثر برای بیمار فراهم آورید و کاری که انجام می شود را برای بیمار توضیح دهید. به رفتار غیرکلامی بیمار توجه کرده و به آن پاسخ دهید. به بستگان نزدیک بیمار کمک کنید تا او را حمایت عاطفی و احساسی کنند. وقتی که بیمار مشکوک به داشتن سرطان است ممکن است بخواهد درباره ترس ها و نگرانی هایش صحبت کند. به دقت به حرف های بیمار گوش دهید. به اشاراتش واکنش نشان دهید و حمایت و درک خود را به او نشان دهید. ممکن است بیمار بخواهد قبل از عمل جراحی به مسائل شخصی اش رسیدگی کند (مثل مرور وصیت نامه، دیدن یک فرد روحانی و …) لذا با رعایت سایر ملاحظات به درخواست وی رسیدگی کنید.

آموزش های قبل از عمل باید در برگیرنده توضیح و تفسیر جراحی باشد. برای بیمار توضیح دهید که او یک لوله معده یا یک تیوب گاسترستومی همراه با ساکشن خواهد داشت. تا زمانی که جراحی التیام پیدا کند یک رگ برای تزریق مایعات از دست یا بازوی وی گرفته می شود. اهمیت انجام تنفس عمیق یا استفاده از یک اسپیرومتر تشویقی یا هر دو را به طور کلی برای بیمار توضیح دهید. به بیمار هشدار دهید که برش وسیع ناحیه شکم، تنفس عمیق را مشکل می کند این موضوع خطر عوارض تنفسی را افزایش می دهد. لذا ضمن آموزش انجام تنفس عمیق و سرفه از بیمار بخواهید بعد از عمل جراحی آموزش های دریافتی را بکار گیرد.

در ادامه مطلب به برخی از مهمترین تشخیص ها و اقدامات پرستاری و آموزش های مرتبط با جراحی معده اشاره می گردد:

تشخیص پرستاری اگر درد ناشی از انسزیون شکم باشد. موارد زیر برای مراقبتهای پرستاری لازم هستند:

1. قراردادن بیمار در پوزیشن نیمه نشسته
2. استفاده از مسکن های تجویز شده جهت کاهش درد
3. بررسی لوله معده از نظر وجود گاز و بررسی معده از نظر  احتباس و اتساع ان که باعث تشدید درد می شود.
4. استفاده از تکنیکهای آرام سازی

• آموزش تکنیکهای آرام سازی
• تنفس عمیق
• شل کردن عضلات
• مدیتیشن
• انحراف فکر و تجسم سازی

اگر تشخیص پرستاری اختلال در تغذیه کمتر از نیاز بدن به علت تغییر در سیستم گوارش باشد.موارد زیر باید رعایت شود:

1. استفاده از تغذیه وریدی بعداز عمل جهت تامین کالری
2. کنترل I&O با NGT و جایگزینی مایع از دست رفته از طریق مایعات وریدی
3. شروع مایعات طبق دستور جراح پس از خارج کردن NGT و برگشت صداهای روده ای
4. افزایش تدریجی میزان غذا و ادامه شرایط تا تحمل شش وعده غذایی کوچک در یک روز
5. عدم مصرف همزمان آب با غذا و یا صرف آب بین وعده های غذایی
6. بررسی علایم وجود نفخ مثل اتساع شکم، تهوع و استفراغ واطلاع به پزشک معالج و درمان آن
7. اجتناب از مصرف غذاهای نفاخ و پرخوری و تندخوری و در صورت عدم بهبودی استفاده مجدد از NGT
8. بررسی میزان آهن خون و جایگزینی آن با آهن خوراکی یا تزریقی در صورت نیاز
9. جایگزینی ویتامین ۱۲ B با تزریق عضلانی آن

• مصرف غذا در پوزیشن نیمه نشسته و درازکشیدن بعداز غذا بمدت ۲۰ تا ۳۰ دقیقه جهت تاخیر در تخلیه معده
• عدم مصرف آب همراه غذا ،مصرف آب یک ساعت قبل یا بعد از غذا
• عدم مصرف غذا های چرب و شیرین
• مصرف غذا در حجم کم و دفعات زیاد
• مصرف غذاهای جامد بیش از مایع باشد
• تاکید بر مصرف مکملهای آهن  و ۱۲ B

اگر تشخیص پرستاری خطر بروز عوارض احتمالی (سندروم دامپینگ، ریفلاکس صفرا، خونریزی و عفونت) باشد. مراقبتهای پرستاری آن را در ادامه بخوانید:

1- سندروم دامپینگ: به علت تخلیه سریع مواد غذایی ازمعده به روده رخ می دهد.

علایم: احساس پری، ضعف و سرگیجه، تپش قلب، تعریق و اسهال 

جلوگیری: عدم مصرف غذا در حجم زیاد و غذاهای قندی، عدم مصرف آب همراه غذا، رعایت پوزیشن مناسب حین و پس از غذا.

(آموزش های درج شده در بخش قبل)

۲- ریفلاکس صفرا: با برداشتن دریچه پیلور صفرا از دوازده به مری ریفلاکس خواهد داشت.

علایم: استفراغ حاوی صفرا و درد سوزشی ناحیه اپیگاستر، عدم بهبود این عارضه با استفراغ یا صرف غذا.

درمان: استفاده از ژل هیدروکسیدآلومینیوم، متوکلوپیرامید و لوکسی تیرامین.

بیشتر بدانیم: سوزش سردل یا رفلاکس معده، مری

۳- خونریزی و عفونت:

• بررسی محل انسزیون از نظر خونریزی یا عفونت
• بررسی علایم سیستمیک خونریزی و شوک در بیمار (تپش قلب، کاهش فشارخون، افزایش ضربان قلب، رنگ پریدگی و سرگیجه)
• در صورت وجود درن و NGT بررسی میزان و رنگ ترشحات اطلاع به پزشک معالج در صورت افزایش قابل توجه ترشحات یا خونریزی فعال
• توجه به علایم عفونت زخم (قرمزی، حساسیت، گرمی و خروج ترشحات از محل زخم و تب) یا علایم سیستمیک عفونت و اطلاع به پزشک در صورت وجود این علایم.
• تعویض پانسمان به شکل استریل

آموزش های لازم جهت جلوگیری از آتلکتازی و پنومونی (انجام سرفه موثر، تنفس عمیق و استفاده از اسپیرومتری تشویقی و فیزیوتراپی تنفسی)

1. آموزش های لازم جهت پیشگیری از سندروم دامپینگ
2. آموزشهای لازم جهت داشتن رژیم غذایی مناسب در منزل
3. در صورت نیاز، تاکید بر مصرف مکملهای غذایی
4. آموزش نحوه تغذیه از راه ژژنوستومی
5. نحوه مناسب مراقبت از زخم
6. تاکید بر ادامه مراقبت های درمانی و پیگیری های لازم