خطاهای داروئی و پیشگیری از آن

خطاهای پزشکی از چالش های مهم تهدید کننده ایمنی بیمار در نظام سلامت بوده و خطاهای دارویی از شایع ترین این خطاها محسوب می گردد که در صورت بروز می تواند سلامت بیمار را بطور جدی در معرض خطر قرار دهد.

بطور کلی هرگونه حادثه قابل پیشگیری که در هر یک از مراحل فرآیند دارو درمانی رخ داده و باعث استفاده ناصحیح از دارو یا آسیب به بیمار شود خطای دارویی نامیده می شود.

فلورانس ناینتینگل بیش از ۱۴۰ سال پیش، عنوان کرده بود که باید برای بیمار بستری در بیمارستان فعالیتی بدون ایجاد آسیب انجام داد. انجمن بین المللی پرستاران (ICN) نیز ایمنی بیمار را در ارایه مراقبت های سلامتی به عنوان یک اصل پذیرفته و همه پرستاران را ملزم کرده است که ایمنی بیمار را در کلیه جنبه های مراقبت سلامت شامل، آگاهی دادن به بیمار، کاهش خطر، تأمین ایمنی بیمار و گزارش اثرات زیان آور به عنوان یک اصل بپذیرند.

تجویز دارو و دارودرمانی یک فرآیند تعیین کننده در درمان بیماران بوده و علاوه بر پرستار، پزشک و سایر پرسنل بیمارستان نیز به نوعی در آن دخیل هستند. اما از آنجا که پرستاران نقش اصلی را در این فرآیند بر عهده دارند، نقش حساس و اساسی را در پیشگیری از بروز خطاهای داروئی ایفا می کنند. دارو درمانی پیچیده و زمان بر بوده و  حدود یک چهارم زمان کاری پرستار را به خود اختصاص می دهد. علاوه بر این بخش قابل توجهی از داروها بدلایل مختلف در زمره داروهای پرخطر قرار می گیرند که این موضوع حساسیت کار را دو چندان می کند.

با توجه به مجموعه این عوامل، علل مختلفی در بروز خطای دارویی نقش دارند که در ادامه مطلب امروز سایت پرستاران توانمند ایران به آنها اشاره می گردد.

داروهای با اسامی واشکال مشابه: (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names)

احتمال خطرات ناشی از داروها با اسامی مشابه درجهان به عنوان یکی از علل آسیب های ناخواسته و حوادث تهدید کننده ایمنی بیمار معنا یافته است.

مواردی که باعث اتفاقات ناخواسته و افزایش خطاهای دارویی می شود عبارتند از:

• دست خط ناخوانای پزشکان
• آگاهی ناقص از اسامی دارویی
• سرعت تولید داروهای جدیدی که وارد بازار مصرف می شوند
• بسته بندی ها یا برچسب گذاری های مشابه داروها
• مصارف مشابه بالینی
• اشکال مشابه دوز داروئی
• مشابهت در دفعات مصرف و تجویز
• نارسایی شرکت های تولید کننده و ارگان های قانون گذار در تشخیص احتمالات بالقوه برای خطا
• عدم ارزیابی خطر برای داروها با اسامی ژنریک قبل از تأیید نام برای داروهای جدید
• عدم وجود اسامی ژنریک برای داروها به نحوی که مورد قبول در سطح جهانی باشد
• اسامی تجاری متفاوت دارویی با تلفظ مشابه برای داروهایی با ترکیبات ، تاثیر و عملکرد بسیار متفاوت
• داروهای با اسامی مشابه که آوای شنیداری مشابه دارند مانند:

(Zimox   (amoxicillina Triidrato   با    (Diamox (acetazolamide

Amlodipine با Amiodarone

Carbimazole با Carbamazepine

Losec    با Lasix

Naloxone با Lanoxin

(Eskazine (trifluoperazine با (Ecazide (captopril/hydrochlorothiazide

گرچه که اخیراً بسیاری از شرکت های دارویی با استفاده از روش های غربالگری کامپیوتری و آزمون تخصصی تولیدات خود در فرآیند نام گذاری تولیدات دارویی جدید همکاری می نمایند، لیکن هنوز هم نام گذاری مشابه داروهای جدید وجود دارد و به تبع آن خطاهای دارویی نیز رخ می دهند.

به عنوان مثال:

اسامی داروهای omeprazole) Losec)  و furosemide) Lasix) به عنوان معضلی در سطح جهان مطرح است.

با توجه به علل عنوان شده مهم ترین عوامل در پیشگیری از خطاهای داروها با اسامی و اشکال مشابه ، خوانا بودن نسخ پزشکی و قید اسامی ژنریک و تجاری دارویی در دستورات پزشک میباشد . همچنین نوشتن دوز دارویی، روش و مورد مصرف داروها کمک کننده است. بازخوانی مجدد اسامی داروها و اخذ تأییدیه در خصوص دستورات شفاهی از دیگر ابزار پیشگیری می باشد.

اصول عمومی جهت جلوگیری از خطاهای دارویی:

• ارتباط شفاف در بین تیم درمان:

1. به یاد داشته باشید که استفاده ایمن داروها یک فعالیت تیمی است و بیمار نیز عضوی از تیم است.
2. برقراری ارتباطات ما بین تیم درمانی بایستی به حدی شفاف باشد که امکان تفسیر چند گانه و مبهم ممکن نباشد.
3. بیان واضح و شفاف دستورات دارویی به عنوان یک قاعده کلی مفید در زمان برقراری ارتباط مد نظر باشد.
4. خوانا بودن دستورات دارویی و اجتناب از بد خط نوشتن دستورات دارویی، قاعده ای کلی و از اصول ایمنی دارویی می باشد.

• محدود نمودن دستور تلفنی و شفاهی به ویژه در خصوص داروها با تلفظ (آوای) مشابه.

1. اجتناب از تجویز دارو به صورت شفاهی (تلفنی )
2. الزامی است که  در موارد ضروری از تکنیک بازخوانی مجدد (read back) برای تأیید دستورداده شده  استفاده شود.

• رعایت قانون ۵Right هنگام دارو دادن و نسخه نویسی:

1. اجتناب از کاربرد اختصارات در حین ارائه خدمات دارویی
2. آموزش ضمن خدمت به تمامی کادر حرفه ای که در نسخه نویسی ، نسخه پیچی و دادن دارو به بیمارنقش دارند.

• قانون ۵R عبارت است از:

1. داروی صحیح
2. راه صحیح
3. زمان صحیح
4. دوز صحیح (نسخه نویسی باید بر اساس وزن متریک شود و از دستور به بیمار جهت مصرف نیم یا یک چهارم از داروی تجویزی  به ویژه قرص اجتناب شود.)
5. بیمار صحیح

•  سه موردی که در برخی از مراکز به قانون ۵R اضافه شده عبارت است از:

1. مستند سازی صحیح دریافت دارو برای  بیمار بستری
2. درج شفاف نام و جزییات تماس پزشک تجویز کننده نسخه دارویی
3. آموزش به بیمار یا مراقبین وی در ارتباط با  دستور دارویی داده شده

مثال:

در صورت ضرورت به اوردر شفاهی دارویی به پرستار، بهتر است که پزشک به پرستار بگوید: لطفاً سریعاً به بیمار ۰٫۳ml  از اپی نفرین ۱:۱۰۰۰ بدهید “تا این که بگوید “سریع، کمی آدرنالین بدهید”. استراتژی ارتباطی مفید دیگر، بستن حلقه است که موجب کاهش احتمال سوء تفاهمات می شود. در این مثال پرستار برای بستن حلقه باید بگوید، “خب، به بیمار سریعاً  ۰٫۳ml از اپی نفرین ۱:۱۰۰۰ می دهم “.

کنترل و بررسی داروها قبل از دارو دادن:

1. خواندن بر چسب مشخصات آمپول / ویال قبل از کشیدن دارو
2. بررسی و کنترل ۸Rs در هنگام نسخه نویسی، نسخه پیچی و دادن دارو به بیماران توسط کادر ذیربط که موجب تضمین شناسایی و مدیریت فعال خطرات داروها با اسامی و اشکال مشابه می گردد.
3. تاکید بر ضرورت خواندن دقیق مشخصات دارویی در هر بار تجویز و عدم اتکاء به تشخیص دیداری، مکان دارو و… به ویژه در ترالی اورژانس که محتوی داروهای با هشدار بالا و اشکال مشابه در فواصل بسیار نزدیک به هم  قرار دارند.
4. لیست داروهای با اسامی و اشکال مشابه  در اتاق دارو نصب شده باشد و در فواصل دوره ای منظم بازنگری و به روز شود
5. مسئولیت نظارت بر صحت لیست داروهای با اشکال و اسامی مشابه بر عهده کمیته دارو و درمان بیمارستان می باشد.
6. آموزش کادر بالینی ذیربط در ارتباط با داروها با اسامی و اشکال مشابه
7. برچسب داروهای با اسامی و اشکال مشابه به رنگ زرد است و بایستی به نحوی بر روی ویال دارویی الصاق گردد که نام و مشخصات دارو قابل خواندن باشد.
8. جعبه محتوی ویال ها و آمپول های داروهای با اسامی و اشکال مشابه در ترالی اورژانس را با برچسب زرد رنگ نشان گذاری شود.
9. در انبارهای دارویی بیمارستان (بخش، انبار مرکزی بیمارستان و داروخانه)، ظروف نگهداری داروهای با اسامی و اشکال مشابه با برچسب زرد رنگ نشانه گذاری شود. حین برچسب گذاری دقت نمایید که بر روی ظروف نگهدارنده  برچسب صحیح زده می شود و بدین منظور از چک مستقل دوگانه استفاده نمایید. و آن را به صورت دوره ای به روز نمایید.
10. دابل چک داروهای پرخطر و با هشدار بالا بصورت روتین انجام گردد.
11. برخی از داروهای با هشدار بالا را که دارای شباهت شکلی یا اسمی با هم می باشند را فقط با برچسب داروی با هشدار بالابه رنگ قرمز نشان گذاری نمایید.
12. برچسب داروهای با هشدار بالا به رنگ قرمز وبه نحوی بر روی ویال دارویی الصاق گردد که نام و مشخصات دارو قابل خواندن باشد. (الکترولیت های با غلظت بالا با اشکال مشابه را هرگز در استوک پرستاری قرار ندهید)
13. برای تأکیدو تشخیص داروهای با اسامی مشابه چه در هنگام نسخه نویسی وچه نسخه برداری داروها ازروش نگارش LETTERING MAN TALL از حروف بزرگ در نوشتن ابتدای نام داروهای با اسامی مشابه استفاده نمایید (به عنوان مثال DOPamine در مقابل DoBUTamine).
14. استفاده از نسخه نویسی الکترونیک به منظور ضرورت خوانا بودن نسخ دارویی (به خاطر بسپارید که نسخه نویسی کامپیوتری نیاز به کنترل و بررسی را رفع نمی نماید)

جلب مشارکت بیمار و خانواده بیمار یا مراقبین در مراقبت دارویی به منظور کاهش خطر:

1. آموزش به بیماران و مراقبین آنان که داروها هم دارای اسامی تجاری و هم اسامی ژنریک می باشند. (معمولاً اسامی تجاری با حروف بزرگ و اسامی ژنریک با پرینت کوچک بر روی جعبه/ شیشه دارو نوشته می شوند.)
2. دادن برگه های آموزشی کتبی در ارتباط با موارد مصرف، نام های ژنریک و تجاری و عوارض جانبی داروها به بیماران و مراقبین آنها
3. توضیح به بیماران که برخی داروها ممکن است دارای دو نام مختلف باشند.
4. فراهم آوردن فرصتی برای مرور دستور دارویی  بیماران با داروساز بیمارستان به منظور رفع ابهامات آنها
5. تشویق بیماران و خانواده آنان به یادگیری نام ژنریک داروی خود به عنوان شناسه کلیدی
6. آموزش به بیماران که در صورت مغایرت داروهایشان با رژیم دارویی معمولی شان، قبل از مصرف حتماً به ارائه دهنده خدمت اطلاع دهند.
7. در اختیار قرار دادن ابزار اندازه گیری دارو به بیماران برای مثال: وجود قاشق یا پیمانه برای شربت ها

اقدامات پیشگیرانه جهت جلوگیری از خطاهای دارویی:

1. کسب اطمینان از وجود کادر شایسته و با صلاحیت جهت ارائه خدمات دارویی به بیماران
2. نظارت برکار پرسنل جدید الورود در داروخانه و بخش ها بستری در زمان ارائه خدمات دارویی
3. خط مشی و روش اجرایی برای تحویل موقت خدمات در بخش های بستری یا انبار های دارویی در زمان ترک موقت خدمت داشته باشید.
4. آموزش به مسئول تدارکات دارویی بیمارستان که حتی المقدور از خرید داروها با اشکال مشابه خودداری نماید.
5. سازمان دهی و نظم تمامی انبارهای دارویی (بخش ، انبار مرکزی بیمارستان و داروخانه)
6. اجتناب از عوامل حواس پرتی و مزاحمت در حین هر گونه خدمات دارویی (مستقیم و غیر مستقیم)
7. دسترسی کارکنان به وسایل کمک حافظه یا دیگر منابع اطلاعاتی ، به منظور افزایش اطلاعات دارویی
8. تشویق کارکنان به گزارش خطاهای دارویی رخ داده و یا وقایع نزدیک به خطا (Near Miss)
9. به اشتراک گذاری وقایع گزارش شده  خطاهای دارویی به منظور یادگیری در بین کارکنان
10. مصاحبه با پرسنل در بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار در خصوص راهکارهای ایمنی، وقایع نزدیک به خطا، و وقایع ناخواسته مرتبط به نسخه پیچی / توزیع دارو با کادر داروخانه ، انبار مرکزی دارویی بیمارستان
11. تفکیک فیزیکی داروها با اسامی و اشکال مشابه در تمامی انبارهای دارویی (بخش، انبار مرکزی بیمارستان و داروخانه) از طریق:

a. تفکیک فیزیکی برخی از داروها نظیر قرص هایی که به لحاظ ظاهری نظیر رنگ و شکل مشابه اند .

b. الصاق برچسب قرمز رنگ و نام دارو (با فونت حداقل ۴۸ که از دور قابل خواندن باشد)، بر روی ظروف نگهداری داروهای با هشدار بالا در انبار داروخانه

c. تفکیک دوزهای متفاوت از یک دارو با اسامی و یا بسته بندی مشابه از لحاظ فیزیکی (نام و دوز دارو را با فونت حداقل ۴۸ که از دور قابل خواندن باشد بر روی آن نصب کنید.)

d.تفکیک فیزیکی الکترولیت های با غلظت بالاو نصب  نام و دوز دارو با فونت حداقل ۴۸ که از دور قابل خواندن باشد.

e. تفکیک فیزیکی ویال kcl ازسایرداروها و الکترولیتهای با غلظت بالا دربخش، انبار مرکزی بیمارستان و داروخانه و ترالی اورژانس و قرار دادن در سبد های قرمز متناسب  و نصب نام و دوز دارو با فونت حداقل۴۸ که از دور قابل خواندن باشد.

f. تفکیک فیزیکی الکترولیت های با غلظت بالا موجود در بالین و یونیت بیمار از هم و دبل چک آنها در بخش های ویژه

g. عدم استفاده از انبارش دارویی بر حسب حروف الفبا