تشخیص ها و مراقبتهای پرستاری در عمل جراحی کرانیوتومی

مقدمه:

یکی از مهمترین وظایف پرستار در مراقبت از بیمار تشخیص مشکلات پیش آمده و احتمالی وی با توجه به وضعیت فعلی بیمار است. پرستار توانمند پرستاری است که قبل از بروز عارضه در بیمار آن را پیش بینی کرده و با اقدامات و مراقبتهای پیشگیری کننده از وقوع آن جلوگیری کند. مجموعه این توانمندی ها از پیش بینی و تشخیص مشکل گرفته تا انجام مراقبتهای پیشگیرانه و بررسی تاثیر آن در حفظ و ارتقای سلامتی بیمار ، فرآیند پرستاری نامیده می شود. پرستاران با توجه ویژه به فرآیند پرستاری قادر خواهند بود نقش مهم خود را در تیم درمان تثبیت و احیا نمایند. به همین منظور و در ادامه ارائه تشخیص ها و مراقبتهای اختصاصی پرستاری در سایت “پرستاران توانمند ایران” امروز در خصوص تشخیص های مهم و مراقبتهای پرستاری در بیماران بعد از انجام عمل جراحی کرانیوتومی می پردازیم:    

مقدمه:

تعریف کرانیوتومی:

 “عمل جراحی کرانیوتومی شامل بازکردن جمجمه جهت دسترسی به ساختمانهای داخلی آن می باشد.  از این روش جهت برداشتن تومور و لخته خون، کاهش ICP و کنترل خونریزی استفاده می شود.” در این مطلب مهمترین تشخیص ها، مراقبتهای پرستاری مرتبط و آموزش به بیماران در این بیماران را با هم مرور می کنیم:

تشخیص پرستاری:

خونرسانی ناموثر بافت مغز به علت ادم مغزی

۲۴-۳۶  ساعت پس ازجراحی، مغز تاحدودی دچار ادم شده و میزان آن به بالاترین حد خود می رسد.

مراقبتهای پرستاری:

۱- کنترل دقیق علائم حیاتی و سطح هوشیاری (GCS) هر ۱۵ دقیقه یکبار تا یک ساعت

-۲ رعایت پوزیشن مناسب :

در کرانیوتومی فوق چادرینه:  خوابیده به پشت و سرتخت ۳۰ درجه

در کرانیوتومی تحت چادرینه : خوابیده به پشت در حالت صاف و سر در حالت خنثی

-۳ استفاده ازداروهای تجویز شده جهت کنترل درد وآرام کردن بیمار

-۴  بررسی علائم افزایش ICP ، اجرای سایرمراقبتهای ذکر شده در مطلب قبل جهت کاهش ICP ؛

 -۵ در صورت افزایش  ICP عدم انجام مانور والسالوا

 

تشخیص پرستاری:

الگوی تنفسی نامناسب پس از جراحی به علت هایپوونتیلاسیون و عدم تحرک

مراقبتهای پرستاری:

۱-  حفظ لوله تراشه تا هوشیاری و بیداری کامل بیمار

۲- ارزیابی وضعیت تنفسی بیمار و درصورت لزوم استفاده از ونتیلاتور (در صورت ناکافی بودن یا عدم وجود تنفس خودبخودی یا وجود دیسترس تنفسی( و در صورت O2Sat<90 اکسیژن تراپی

۳- بررسی وجود ترشحات تنفسی و در صورت لزوم ساکشن بیمار

۴- انجام فیزیوتراپی تنفسی و سپس ساکشن جهت جلوگیری از اتلکتازی (تب در ۲۴ ساعت اول بعد از عمل نشان دهنده آتلکتازی است)  محدودیت مصرف مایعات و عدم توانایی خروج ترشحات از عوامل مستعدکننده آتلکتازی است.

۵- تغییر پوزیشن هر ۲ ساعت یکبار جهت پیشگیری از زخم بستر

۶- بررسی وجود علائم و نشانه های پنومونی  (افزایش ضربان قلب و درجه حرارت بدن – تغییر در الگوی تنفسی و صداهای تنفسی غیر طبیعی)

تشخیص پرستاری:

اختلال در دمای بدن به علت آسیب دیدگی هایپوتالاموس و دهیدراتاسیون

(جهت افزایش خونرسانی و کاهش متابولیسم مغز، باید از بروز تب پیشگیری شود)

مراقبتهای پرستاری:

۱- کنترل دوره ای درجه حرارت (بهترین روش رکتال است)

۲- در صورت وجود تب انجام اقداماتی از قبیل:

برداشتن پتو و پوشش های بیمار – استفاده از کمپرس سرد در نواحی زیر بغل و کشاله ران – استفاده از پتوهای خنک کننده – در صورت صلاحدید پزشک استفاده از تب برها

توجه:  از لرز بیمار باید پیشگیری شود زیرا با لرز نیاز به متابولیزم سلولی افزایش می یابد .

۳- در صورت نیاز انجام تن شویه

آموزش بیمار:

آموزش نحوه صحیح تن شویه (گذاشتن گاز خیس زیر بغل .کشاله رانها. روی سرو پاها)

 

تشخیص پرستاری:

اختلال در تعادل آب و الکترولیتها به علت افزایش  ICP و مصرف داروهای دیورتیک

مراقبتهای پرستاری:

۱-  بررسی وضعیت I&O  جهت تعیین میزان اتلاف مایع

۲- محدودیت مصرف مایعات دریافتی در بیمار با ادم مغز

۳- بررسی الکترولیتهای سرم و ادرار و وزن مخصوص ادرار به صورت روزانه

۴-  بررسی بیمار از نظر وجود علائم دیابت بی مزه (پلی اوری – افزایش اسمولاریته سرم – هایپرناترمی و افزایش وزن مخصوص ادرار)

۵- کنترل BS  و علائم هایپرگلایسمی در بیمارانی که کورتون پس ازعمل دریافت می کنند

۶-  مصرف مایعات از راه دهان معمولا پس از ۲۴ ساعت اول از سر گرفته می شود (قبل از شروع مایعات صداهای روده ای و  وجود رفلکسهای بلع  gag در بیمار باید بررسی گردد.)

بهتر است مصرف مایعات با حجم و ترکیب تجویز شده و شروع رژیم با مایعات صاف باشد.

 

تشخیص پرستاری:

اختلال در ادراک حسی به علت ادم دور چشم ، وجود لوله تراشه و پانسمان سر

مراقبتهای پرستاری و آموزش بیمار:

 ۱- قراردادن بیماردرپوزیشن نیمه نشسته )درصورت عدم ممنوعیت)

 ۲- استفاده از کمپرس سرد جهت کاهش ادم چشمها

 ۳- چرب کردن پلکها و دور چشمها با وازلین

 ۴- استفاده از بالشتکهای مخصوص جهت پوشش میله ها و نرده های کنار تخت جهت جلوگیری از آسیب دیدگی

 ۵- اطلاع به پزشک در صورت مشاهده افزایش آشکار ادم دور چشم (زیرا میتواند نشان دهنده تشکیل لخته در مغز باشد.)

۶- آماده نمودن بیمار و همراهیان جهت اینکه ممکن است یک یا هردو چشم بعد عمل دچار ادم شود .

 ۷- به علت وجود لوله تراشه بیمار قادر به صحبت نمی باشد به محض بهبود شرایط تنفس باید لوله تراشه خارج گردد و درطول این مدت باید با بیمار ارتباط برقرار کرد.

۸- تاکید به همراهان بیمار  برای برقرای ارتباط و آگاه کردن بیمار نسبت به زمان و مکان

۹- آموزش نحوه استفاده از کمپرس سرد

 

تشخیص پرستاری:

خطر ابتلا به عوارض احتمالی پس از عمل مثل عفونت ، زخم فشاری و  DVT

مراقبتهای پرستاری:

۱- اولین تعویض پانسمان باید با حضور پزشک جهت بررسی محل زخم انجام و علائم عفونت بررسی شود.

۲- بررسی زخم از نظر وجود خونریزی – نشت  CSF- قرمزی- حساسیت و وجود ترشحات چرکی و اطلاع به جراح در صورت مشاهده  این علائم

۳- تعویض پانسمان به شکل کاملا استریل

۴- تعویض مجدد پانسمان در صورت خونریزی زیرا خون محیط مناسبی جهت رشد میکروبهاست.

 ۵- انجام مراقبتهای مربوط به درن درصورت وجود آن، مثل:  بررسی درن ازنظر فعال بودن –میزان و رنگ مواد خروجی – چارت میزان مایع درناژ شده در هر شیفت – قرار دادن درن در محل مناسب طبق تجویز پزشک (روی تخت کنار بیمار یا روی زمین)  – بررسی پانسمان اطراف درن

 ۶- بعلت وجود کاتتر ادراری احتمال عفونت ادراری زیاد است.  اقدامات لازم جهت جلوگیری از این خطر شامل:

* سوندگذاری در شرایط کاملا استریل

*خروج سوند به محض بهبودی و راه اندازی بیمار

*پس از شروع تغذیه توصیه به مصرف مایعات اسیدی و ترش

۷- مراقبتهای لازم جهت پیشگیری از ترومبوز شامل :

* راه اندازی هرچه سریعتر پس از بهبودی بیمار

*استفاده از جوراب های واریس

۸- جهت پیشگیری از زخم های فشاری باید:

*تغییر پوزیشن هر ۲ ساعت

*بررسی پوست برجستگی های استخوانی از نظر قرمزی یا زخم

*خشک و صاف بودن ملحفه های زیر بیمار

*عدم کشیدن بیمار روی تخت حین جابجایی

آموزش به بیمار حین بستری:

آموزش به بیمار درمورد اطلاع به پرستار درصورت احساس طعم شوری در دهان که نشان دهنده چکیدن  CSF

داخل گلوبوده  و اطلاع  بروز هرگونه علائم مننژیت مثل : سفتی گردن – فتوفوبی  (حساسیت شدید به نور)  و تب

مصرف مایعات اسیدی مثل: آب میوه های ترش

آموزش نحوه انجام حرکات فعال و غیر فعال مچ پا به بیمار یا همراه وی

انجام حرکات active & passive پاها در تخت

تاکید بر فیزیوترپی اندامها

مصرف داروهای ضد انعقاد تجویز شده

بررسی وجود علائم  DVT شامل: قرمزی،  درد و تورم در ساق پا

بررسی علامت هومنز مثبت: درصورت صاف بودن زانو اگر پا به حالت درسی فلکشن (کف پا به سمت عقب) درآید درد شدیدی در ساق پا ایجاد می شود.

آموزش به بیمار حین ترخیص:

نحوه مراقبت از زخم و تعویض پانسمان استریل طبق دستور پزشک و عدم شستن سر تا زمان وجود بخیه ها

تاکید به مصرف منظم و به موقع داروها در منزل طبق فرم آموزش به بیمار تکمیل شده توسط پرستار

توضیح محدودیتهای حرکتی لازم طبق نظر پزشک به بیمار و خانواده اش

توصیه به اقدامات بازتوانی و فیزیوتراپی پس از عمل در صورت نیاز

استفاده از کلاه یا کلاه گیس به علت ازدست دادن موها جهت بهبود تصویر ذهنی بیمار

در صورت وجود علائم زیر سریعا مراجعه نماید:

تب- خروج ترشح از محل انسزیون- سردرد پیشرونده و اختلال بینایی ناگهانی