انواع روش های ترمیم پارگی پوست

اگرچه بر اساس شرح وظایف، پرستار تنها مجاز به بخیه زدن لایه های سطحی بدن (پوست) می باشد. اما در صورت مشاهده هرگونه خونریزی شریانی غیرقابل کنترل، جسم خارجی، شکستگی و احتمال آسیب عصب و تاندون یا پارگی عضله حتما به پزشک مربوطه اطلاع دهید و در صورت عدم دسترسی با رعایت نکات استریل خونریزی را کنترل، زخم را پانسمان و شکستگی را ثابت کرده و بیمار را به یک مرکز مجهز اعزام نمائید.

ارزیابی زخم باید در بدو مراجعه بیمار انجام شود و خونریزی زخم با اعمال فشار مستقیم کنترل گردد. سپس باید از بیمار شرح‌حال گرفت و در مورد مواردی همچون مکانیسم ایجاد آسیب و زمان آن و نیز اطلاعات سلامت شخصی (مانند وضعیت ابتلا به ویروس نقص ایمنی انسانی و دیابت؛ سابقه واکسیناسیون کزاز؛ آلرژی به لاتکس، محلول‌های بی‌حسی موضعی، نوار چسب یا آنتی‌بیوتیک‌ها) سوال نمود. جستجوی دقیق محل پارگی به منظور تعیین شدت آسیب و نیز بررسی پارگی یا عدم پارگی عضلات، تاندون‌ها، اعصاب، عروق خونی یا آسیب دیدن استخوان باید انجام شود. وضعیت کارکردی و عصبی‌ـ‌عروقی در اندام مبتلا باید به دقت و پیش از اقدام به ترمیم زخم ارزیابی گردد. پارگی‌هایی که با نمایان شدن بافت‌های زیرجلدی یا تداوم خونریزی همراه هستند، باید ترمیم شوند، هرچند برخی از زخم‌ها که از شدت آسیب کمتری برخوردار هستند (مثلا پارگی‌‌های ساده دست با طول کمتر از ۲ سانتی‌متر) ممکن است با درمان محافظه‌کارانه التیام یابند.

رتبه بندی شواهد	توصیه بالینی
	A: شواهد بیمار محورقطعی با کیفیت مطلوب؛ B: شواهد بیمارمحور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛ C: اجماع، شواهد بیماری‌محور، طبابت رایج، عقیده صاحب‌نظران یا مجموعه موارد بالینی.
B	می‌توان از سالین یا آب شهر برای شستشوی زخم استفاده کرد اما نباید از بتادین، محلول‌های پاک کننده (دترژان) یا آب اکسیژنه استفاده نمود.
B	سوزش ناشی از تزریق ماده بی‌حسی موضعی را می‌توان با تزریق آهسته‌ آن و نیز بافر کردن محلول مورد نظر کاهش داد.
C	بخیه زدن بهترین روش برای ترمیم پارگی‌های پوست است.
A	چسب‌های بافتی از نظر نتایج زیباشناختی، میزان باز شدن زخم و خطر عفونت با بخیه‌ زدن برابری می‌کنند.
B	مالیدن وازلین بر روی زخم استریل به اندازه استعمال پماد آنتی‌بیوتیکی روی زخم در بهبود روند التیام موثر است.

پزشکان پرستاران و تکنسین های اتاق عمل باید از دانش عملی کار با روش‌های ترمیم پارگی برخوردار باشند و از جمله بدانند که کدام روش بستن زخم برای یک بیمار بخصوص مناسب است و نیز برای دستیابی به بهترین نتایج، عمل ترمیم زخم چگونه باید انجام شود.

• بخیه زدن
• استفاده از چسب‌های بافتی
• استفاده از استاپلر
• استفاده از نوار چسب‌های مخصوص بستن پوست

بهترین روش در زخم‌هایی که نیازمند دبریدمان وسیع و یا بستن زخم با نزدیک کردن چندین لایه (عضله، زیرجلد و جلد) هستند، بخیه زدن (سچور) است. در نواحی که پوست تحت کشش است (مثلا روی مفاصل) و یا ضخامت درم زیاد است (مثل پوست پشت)، باید از بخیه زدن یا بستن زخم به کمک استاپلر استفاده نمود. در نواحی که پوست تحت کشش چندانی نیست (مانند صورت، ساق و پشت دست) می‌توان با موفقیت از چسب‌های بافتی استفاده کرد (به ویژه در کودکان).

صرف‌نظر از محل آسیب یا روش مورد استفاده برای ترمیم پارگی، در تمام این روش‌ها باید از اصول مشترکی پیروی کرد. اصول استریل از جمله استریل نمودن محدوده عمل و پوشیدن دستکش و نیز مراقبت عمومی برای جلوگیری از مواجهه با مایعات بدن باید رعایت شود. در زخم‌های عمقی باید از روش بستن چند لایه با استفاده از نخ‌های بخیه قابل‌جذب و احیاناً تعبیه یک درن موقت به منظور کاستن از احتمال تشکیل هماتوم یا عفونت آتی استفاده کرد. روش بستن چندلایه می‌تواند با بهم رساندن لبه‌های متقابل زخم و نزدیک هم قرار دادن آنها و نیز کاستن از کشش نسجی در محل ترمیم زخم، نتایج زیبا‌شناختی را بهبود بخشد.

• برقراری هموستاز
• پیشگیری از ایجاد عفونت
• بازگرداندن کارکرد بافت‌های آسیب‌دیده و دستیابی به نتایج زیبایی‌شناختی مطلوب با حداقل تشکیل بافت اسکار

درمان قطعی پارگی به مدت طی شده از زمان ایجاد آسیب، در دسترس بودن وسایل و ابزارهای لازم برای ترمیم پارگی و میزان مهارت پزشک بستگی دارد.

موارد ارجاع بیمار دچار پارگی به جراح

• زخم‌های عمقی دست یا پا
• پارگی‌های تمام ضخامت در پلک، لب یا گوش
• پارگی‌هایی که اعصاب، شریان‌ها، استخوان‌ها یا مفاصل را در بر می‌گیرند
• زخم‌های نافذی که عمق آنها معلوم نیست
• آسیب‌های له‌شدگی (crush) شدید
• آسیب‌های شدیدا آلوده که نیازمند دبریدمان هستند
• زخم‌هایی که در مورد نتیجه زیباشناختی پس از ترمیم آنها نگرانی وجود دارد

توجه: در این موارد باید ارجاع بیمار به جراح را مد نظر قرار داد؛ با این حال، تصمیم‌گیری نهایی برای ارجاع، به سطح مهارت و تجربه پزشک و نبود مشکل برای درمان این قبیل پارگی‌ها از نظر وی بستگی دارد.

فاصله زمانی مطلوب از زمان ایجاد آسیب تا ترمیم پارگی به طور دقیق مشخص نشده است. محل آناتومیک زخم، میزان سلامت بیمار، مکانیسم آسیب و آلودگی زخم همگی در تصمیم‌گیری درباره زمان ترمیم پارگی نقش دارند. بستن موفقیت‌آمیز زخم‌های غیر‌آلوده تا ۱۲ ساعت پس از زمان آسیب هم مقدور است. حتی پارگی‌های تمیز در نسوج پرعروق مانند پوست صورت یا سر در بیماران سالم را می‌توان با فاصله بیشتری نسبت به زمان آسیب نیز ترمیم کرد، هرچند خطر عفونت را باید به حداقل رساند. این دسته از پارگی‌ها را صرف‌نظر از محل آسیب، باید با بخیه‌های ساده غیرممتد بست و دقت کرد که بخیه چندان سفت نباشد و تنها برای نزدیک کردن لبه‌های زخم کفایت کند. راه حل دیگر آن است که در صورت عدم بروز عفونت، زخم به مدت ۵-۳ روز پانسمان فشاری (packed) شود و سپس به شکل اولیه تاخیری ترمیم گردد. در صورت بروز عفونت، زخم را باید به حال خود رها کرد تا به صورت ثانویه ترمیم شود. در هر دو روش مذکور باید مراقب عفونت زخم بود و ضمنا هر دوی این روش‌ها قابلیت رسیدن به نتایج زیبا‌شناختی مطلوب را دارا هستند.

مراقبت‌های لازم پس از ترمیم زخم

شستشوی زیاد زخم با نرمال سالین یا آب شهر سبب می‌شود تا اجسام خارجی از محل زخم شسته شوند و غلظت باکتری‌های مستقر کاهش یابد و بدین ترتیب میزان عفونت پس از ترمیم کمتر شود. استفاده از محلول‌های شستشوی گرم، برای بیمار راحت‌تر است. نباید از محلول‌های بتادین، آب اکسیژنه و پاک‌کننده (detergent) استفاده کرد چرا که سمیت این مواد برای فیبروبلاست‌ها مانع از روند طبیعی التیام زخم می‌شود. بهتر است زخم را با استفاده از یک سرنگ ۶۰-۳۰ سی‌سی و یک سوزن شماره ۱۸ یا یک آنژیوکت شستشو داد زیرا در این حالت پاکسازی زخم با فشار ۸-۵ پوند بر اینچ مربع و بدون آسیب به نسج انجام می‌شود. هرگونه جسم خارجی را باید به کمک پنس از داخل زخم بیرون کشید و بافت‌های مرده را با دبریدمان تیز (sharp) جدا کرد تا خطر عفونت زخم کاهش پیدا کند. اجسام خارجی نزدیک عروق خونی، اعصاب و مفاصل را باید با دقت خارج کرد و در مواردی هم باید ارجاع بیمار به جراح را در نظر داشت. موهای موضع را باید با ماشین اصلاح (و نه تیغ) حذف کرد تا از آلودگی زخم پیشگیری به عمل آید؛ نباید موهای ابروی بیمار را اصلاح کرد چرا که رشد مجدد موهای این ناحیه قابل پیش‌بینی نیست و نیز ممکن است لبه‌های زخم پس از ترمیم به طور یکدست در مجاورت هم قرار نگیرند.

برای زخم‌های کوچک، در صورت نیاز می‌توان از بی‌حسی موضعی با محلول لیدوکایین ۱ (زایلوکایین؛ mg/mL 10) یا بوپیواکایین ۲۵/۰ (مارکایین؛ mg/mL 5/2) استفاده نمود. در مورد زخم‌های وسیع که روی‌ اندام‌ها ایجاد می‌شود، برای بی‌حسی احتمالا بلوک منطقه‌ای مورد نیاز خواهد بود زیرا به این شیوه می‌توان از مصرف دوزهای سمی محلول‌های بی‌حسی موضعی (لیدوکایین: mg/kg 5-3 بدون اپی‌نفرین و حداکثر mg/kg‌۷ با اپی‌نفرین؛ بوپیواکایین: mg/kg 2-1 بدون اپی‌نفرین و حداکثر mg/kg 3 با اپی‌نفرین) اجتناب نمود. در زخم‌های موجود در نواحی آناتومیک با شریانچه‌های انتهایی (مثل انگشتان دست، بینی، آلت و لاله گوش)، نباید از اپی‌نفرین که از طریق ایجاد تنگی عروقی سبب کاهش خونریزی از زخم می‌شود، استفاده کرد. با استفاده از سوزن‌های کوچک‌تر (شماره ۳۰-۲۵)، تزریق آهسته‌تر، گرم کردن محلول بی‌حسی یا بافر کردن آن با استفاده از بی‌کربنات سدیم ۴/۸ (یک میلی‌لیتر بی‌کربنات سدیم در ۱۰ میلی‌لیتر محلول بی‌حسی موضعی) می‌توان از سوزش ناشی از تزریق ماده بی‌حسی کاست. در افرادی که نسبت به ترکیبات آمید حساسیت دارند، می‌توان از تزریق داخل درم‌ِ دیفن‌هیدرامین ۱ (با افزودن یک میلی‌لیتر دیفن‌هیدرامین از محلول mg/mL 50 به ۴ میلی‌لیتر سالین استریل به دست می‌آید) استفاده کرد زیرا این ماده دارای اثر بی‌حس‌کننده موضعی نیز هست. از بی‌حس‌کننده‌های موضعی نظیر کرم لیدوکایین/پریلوکایین (EMLA) نیز می‌توان استفاده کرد (به خصوص در کودکان و نیز بیمارانی که تحمل سوزن زدن را ندارند). این کرم را باید ۴-۱ ساعت قبل از ترمیم زخم، به پوست سالم اطراف زخم مالید و روی آن را با یک پانسمان بسته پوشاند. در نوزادان برای جلوگیری از خطر احتمالی مت‌هموگلوبینمی اکتسابی، توصیه می‌شود این کرم حداکثر به مدت یک ساعت روی پوست قرار داده شود.

رایج ترین شیوه ترمیم پارگی پوست بخیه است؛ در مقاله‌ی «بخیه چیست و آشنایی انواع روش های بخیه زدن» در مورد آن بیشتر بخوانید.

این چسب‌ها مثل ۲-اکتیل‌سیانوآکریلات (Dermabond) از نظر نتایج زیبایی‌شناختی، میزان از هم گسختگی زخم و احتمال عفونت با بخیه‌زدن قابل مقایسه هستند. در عین حال، چسب‌های بافتی را می‌توان سریع‌تر از بخیه به کار برد، به بی‌حسی نیازی ندارند و لزوم پیگیری آتی را نیز مرتفع می‌سازند چرا که این مواد خود به خود و طی ۱۰-۵ روز ریزش پیدا می‌کنند. چسب‌های بافتی نوعی سد محافظ ایجاد می‌کنند که سبب پیشبرد التیام زخم می‌شود و ممکن است اثر ضد میکروبی هم داشته باشد. اگرچه هزینه چسب‌های بافتی به ازای هر واحد بیشتر از بخیه زدن می‌شود، به دلیل کاربرد سریع و نیز عدم نیاز به پیگیری آتی، این چسب‌ها هزینه‌ـ‌اثربخش‌تر از بخیه زدن هستند. به دلیل پایین بودن قدرت کشش‌پذیری این چسب‌ها، استفاده از آنها برای نواحی تحت کشش پوست (مانند پوست روی مفاصل) مناسب نیست (مگر در صورت بی‌حرکت کردن عضو).

چسب‌های بافتی برای ترمیم پارگی‌های ساده در زیر گچ یا آتل می‌توانند ایده‌آل باشند. در بیمارانی که در معرض خطر بالای التیام نامطلوب (مثل افراد دیابتی یا مبتلایان به نقص ایمنی) هستند، استفاده از چسب‌های بافتی کنتراندیکه است و همچنین نباید از این چسب‌ها در مورد پارگی‌های دچار آلودگی، پارگی‌های پیچیده یا دارای لبه‌های بریده‌بریده استفاده نمود. در سطوح مخاطی و نیز نواحی که به طور طبیعی مرطوب هستند (مثل نواحی زیربغل یا کشاله ران) هم نباید از این چسب‌ها استفاده کرد.

توجه کنید که لبه های زخم کاملا در کنار یکدیگر نگه داشته شوند و از لایه های نازک چسب استفاده شود.

استفاده صحیح از چسب‌های بافتی، مهارتی است که در مقایسه با بخیه زدن خیلی سریع‌تر یاد گرفته می‌شود. شکل ۶ تکنیک صحیح این کار را نشان می‌دهد. پس از شستشوی زخم، باید آن را با کمک گاز استریل خشک کرد و موقعیت بدن بیمار را طوری تنظیم کرد که امتداد زخم به حالت افقی درآید تا از سرازیر شدن چسب جلوگیری به عمل آید (این مساله به خصوص باید در مورد زخم‌های اطراف چشم با احتیاط فراوان انجام شود). لبه‌های زخم با استفاده از انگشتان دست (مسلما با دستکش استریل) به یکدیگر نزدیک می‌شوند و سپس لایه‌ نازکی از چسب روی زخم مالیده می‌شود به طوری که از هر طرف طول زخم، ۵ میلی‌متر را بپوشاند. در مجموع ۴-۳ لایه از این چسب بر روی هم مالیده می‌شود (بین هر دو نوبت مالیدن چسب باید ۳۰ ثانیه فاصله باشد). حداکثر قدرت کشش‌پذیری بعد از ۵/۲ دقیقه حاصل می‌شود. پماد‌های آنتی‌بیوتیکی و وازلین می‌توانند سبب جدا شدن این لایه‌های چسبی شوند؛ بنابراین باید به بیماران آموزش داد که از مصرف این مواد بر روی زخم ترمیم شده با چسب بافتی اجتناب ورزند.

«زمان کشیدن بخیه یا منگنه‌های استاپلر»

محل زخم	زمان کشیدن (روز)
صورت	۵-۳
پوست سر	۱۰-۷
اندام‌های فوقانی	۱۰-۷
تنه	۱۴-۱۰
اندام‌های تحتانی	۱۴-۱۰
دست یا پا	۱۴-۱۰
کف دست یا کف پا	۲۱-۱۴

«راهکارهای پروفیلاکسی کزاز در بزرگسالانی که درمان روتین ترمیم زخم را دریافت کرده اند»

	زخم‌های کوچک و تمیز	تمام زخم‌های دیگر*
سابقه دریافت توکسویید کزاز	Tdap یا Td	TIG	Tdap یا Td	TIG
نامشخص یا کمتر از ۳ دوز	بلی	خیر	بلی	بلی
بیش از ۳ دوز	خیر†	خیر	خیر#	خیر
توجه: این راهکارها برای بزرگسالان ۶۴-۱۹ ساله کاربرد دارد.

Td: واکسن توکسویید کزاز و دیفتری؛ Tdap: واکسن دیفتری، توکسویید ضعیف شده کزاز و سیاه‌سرفه بدون سلول؛ TIG: ایمونوگلوبولین کزاز.

* زخم‌هایی نظیر (فقط محدود به این موارد نمی‌شود) زخم‌های آلوده به کثافت، مدفوع، خاک یا بزاق؛ زخم‌های سوراخ شده؛ زخم‌های دچار کندگی؛ و زخم‌های ناشی از گلوله، له‌شدگی، سوختگی یا سرمازدگی.

† بلی، اگر از آخرین دوز واکسن بیش از ۱۰ سال گذشته باشد.

# بلی، اگر از آخرین دوز واکسن بیش از ۵ سال گذشته باشد.

 از تکنیک بافتن موهای متقابل (شکل ۷) می‌توان برای بستن زخم‌های پوست سر استفاده کرد. این تکنیک بهترین روش برای ترمیم زخم‌های فاقد خونریزی فعال در پوست سر است که طولی کمتر از ۱۰ سانتی‌متر داشته باشند و ضمنا موی سر نیز از ۳ سانتی‌متر بلند‌تر باشد. در این روش، رشته‌های مویی مقابل هم به صورت ساده به دور هم تابانده می‌شوند و با قرار دادن یک قطره از چسب بافتی در محل خود تثبیت می‌گردند. حتی افراد غیرپزشک هم می‌توانند از این روش استفاده کنند. میزان ایجاد اسکار و بروز عوارض در این روش کمتر از بخیه زدن در پوست سر است و در عین حال هزینه‌ اثربخش‌تر نیز هست.

از سوزن‌های منگنه قابل جذب یا از جنس فولاد ضدزنگ و نیز نوارچسب‌های مخصوص بستن پوست (مثل Steri-strips) نیز به طور شایع برای ترمیم پارگی‌ها استفاده می‌شود. استاپلرهای خودکار که معمولا در ترمیم زخم‌های جراحی به کار می‌روند، برای بستن پوست‌های ضخیم روی اندام‌ها، تنه و پوست سر توصیه می‌شوند اما در پوست صورت، گردن، دست‌ یا پا از آنها استفاده نمی‌گردد. در صورتی که قرار است بیمار [به دلیل ضربه سر] تحت سی‌تی اسکن یا MRI مغز قرار بگیرد، نباید از منگنه‌‌های با جنس فولاد ضدزنگ برای ترمیم زخم‌های پوست سر استفاده کرد. کاربرد سریع استاپلر سبب شده است تا این ابزار انتخاب مطلوبی برای ترمیم زخم‌های بیماران دچار آسیب‌های متعدد یا دچار مسمومیت باشد.

اگرچه نوارچسب‌های مخصوص بستن پوست در مورد پارگی‌های کوچک و ساده با لبه‌های کاملا مجاور هم که در نواحی کم‌کشش پوست ایجاد شده‌اند، موثر عمل می‌کنند، فقدان قدرت کشش‌‌پذیری در این موارد می‌تواند به از هم گسیختگی و باز شدن زخم بینجامد. همچنین افزودن مقدار کمی ماده چسبی (مانند بنزویین) می‌تواند سبب واکنش التهابی موضعی گردد. با این همه، این نوارچسب‌‌ها در ترمیم پارگی‌های جلوی تیبیا نقش دارند و ضمن التیام سریع‌تر زخم، نکروز کمتری به جا می‌گذارند.

مراقبت‌های پیگیری

نحوه پیگیری پارگی‌های ترمیم‌ شده صرف‌نظر از روش مورد استفاده برای ترمیم آنها، مشابه است. مرسوم است که بیماران گفته شود تا ۲۴ ساعت پس از ترمیم زخم، آن را با استفاده از یک پانسمان محافظ، خشک و تمیز نگه دارند. با این حال، یک مطالعه نشان‌ داده است که برهنه قرار دادن زخم و مرطوب نمودن آن پس از ۱۲ ساعت از ترمیم، سبب افزایش میزان عفونت زخم نمی‌شود. به منظور پیشگیری از عفونت و نیز بهبود روند التیام زخم، می‌توان به زخم‌هایی که به هر روشی به جز چسب‌های بافتی ترمیم شده‌اند، روزانه کرم آنتی‌بیوتیکی یا وازلین مالید. این دو ماده به یک میزان اثربخش هستند. زمان کشیدن نخ‌ بخیه یا منگنه استاپلر بسته به محل قرارگیری زخم متفاوت است (جدول ۲).

واکسیناسیون علیه کزاز را نباید در بیماران دچار پارگی فراموش کرد. جدول ۳ راهکارهای مراکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC) را برای پیشگیری از کزاز در این بیماران به طور خلاصه بیان کرده است. پس از اتمام ترمیم زخم، باید آموزش‌هایی در خصوص نشانه‌های عفونت زخم و نیز زمان انجام ویزیت پیگیری به بیمار ارایه کرد.

منبع:

Forsch RT. Essentials of skin laceration repair. American Family Physician October 15, 2008; ۷۸:۹۴۵-۹۵۱