بيماري مزمن انسدادي ريه [COPD]

بيماري مزمن انسدادي ريه شايعتري علت مرگ و معلوليت ناشي از بيماريهاي ريوي است . بيماري مزمن انسدادي ريه طبقه بندي وسيعي شامل گروه بيماري ‌هاي همراه باانسداد مزمن جريان هوا بداخل يا خارج ريه است. انسداد راه‌هوايي نوعي تنگي منتشر در راههاي هوايي است كه مقاومت در برابر عبور هوا را بالا مي‌برد. بيماري‌هايي مثل برونشيت مزمن،برونشكتازي،آمفيزم وآسم درگروه بيماري‌هاي مزمن انسدادي ريه قرار مي‌گيرند.
بيمار مبتلا به بيماري مزمن انسدادي ريه بطور اصولي دچار :
1- ترشح بيش از حد موكوس در راه هوايي بدون ارتباط با علتي خاص [ برونشيت يا برونشكتازي]
2- افزايش اندازه راههاي هوايي ديستال نسبت به برونشیولهاي انتهايي،تخريب ديواره آلوئول‌ها و از بين رفتن خاصيت جمع شدن ريه بعد از اتساع وآمفيزم
3- تنگي راههاي تنفسي كه شدت آن متغير است . [آسم]
در نتيجه ديناميك راههاي هوايي مختل مي‌شود وبعنوان مثال خاصيت ارتجاعي راههاي هوايي از بين مي‌رود و تنگ مي‌شود. در اغلب موارد تركيبي از حالات فوق در مريض وجود دارد.
اين بيماري در ميانسالي علامت دار مي شود ولي شیوع آن با بالا رفتن سن ، افزايش مي‌يابد . اگر چه بعضي از عملكردهاي ريه مثل ظرفيت حياتي و حجم بازدمی با افزايش سن كم مي شود ولي COPD باعث تشديد بسياري از اين تغييرات مي‌شود و بالاخره راههاي هوايي را مسدود مي‌كند. [برونشيت] وحالت الاستيك ريه را مختل مي‌كند[آمفيزم] بنابراين تغييرات بيشتري را در نسبت تهويه – پرفيوژن افراد سالخورده مبتلا به COPD بوجود مي‌آورد.
نه فيزيكي ،نشانه‌هاي اتساع بيش از حد ريه‌ها، استفاده از عضلات فرعي تنفسي ، كاهش صداهاي تنفسي درمعاين و ويزينگ منتشر [مخصوصا در طي يك بازدم عميق] مشاهده مي شود. قيافه ظاهري بيماران از يك قيافه لاغر و حتي كاشكتيك تا چهره‌اي ادماتو وسيانوتيك ، متفاوت خواهد بود. آزمايش گازهاي خون شرياني ،معمولا نشان دهنده هيپوكسي با شدت‌هاي متغير بوده و در مراحل پيشرفته بيماري نيز، هايپركاپني را نشان مي‌دهد.

درمان بيماريهاي انسدادي ريه :

ا-درمان دارويي:
داروهاي شل كننده عضلات صاف برونشي يا كم كننده  تحريك پذيري برونش را مي توان به 4 گروه تقسيم نمود.
– سمپاتوميمتيك ها                           سالبوتامول
– متيل گزانتين‌ها                          تئوفيلين وآمينوفيلين
– آنتي كلينرژيك‌ها                           آتروپين و آتروونت
– داروهاي ضد التهاب                 كرومولين سديم و كورتيكواستروئيدها

ب- اكسيژن :
هيپوكسمي موجود در بيماران ، داراي  دو نتيجه مخرب اصلي است:
1- كاهش اكسيژن رساني به بافتها
2- انقباض عروق ريوي
بنابراين اكسيژن درماني يك بخش اساسي در درمان مبتلايان به بيماري هاي انسدادي ريه بوده و هرزمان كه ميزان اشباع اكسيژن خون شرياني به كمتر از 90% برسد ضرورت دارد.

ج- آنتي بيوتيك‌ها
برخي از حملات شديد انسداد مجاري هوايي ، ثانويه به عفونتهاي حاد هستند. بدليل احتمال عدم شناسايي ارگانيسم اختصاصي ، يك آنتي‌بيوتيك وسيع الطيف [ آمپي سيلين ، تتراسايكلين ] تجويز مي‌شود.

د- قطع مصرف دخانيات :
مهمترين عامل در درمان بيمار مبتلا به COPD قطع مصرف سيگار است.

ه- فيزيوتراپي وتوانبخشي

تشخيص‌هاي پرستاري :

– اختلال درتبادل گازي در رابطه با عدم تناسب تهويه- پرفيوژن
– پاكسازي غير موثر راههاي هوايي در رابطه با انقباض برونش ، افزايش توليد مخاط ، سرفه‌هاي غير موثر و عفونت ريه
– الگوهاي غير موثر تنفسي دررابطه با كوتاهي تنفس ، وجود مخاط فراوان ، انقباض برونش‌ها و تحريك راههاي هوايي
– اختلال درامر مراقبت از خود در رابطه با خستگي بيش از حد ثانويه به افزايش كار تنفسي ونارسايي در تهويه و اكسيژن رساني
– عدم تحمل فعاليت در رابطه با خستگي بيش از اندازه، هيپوكسمي و الگوهاي تنفسي غير موثر
– عدم توانايي در مراقبت از خود به علت از دست دادن روابط اجتماعي، اضطراب و افسردگي و ناتواني براي كاركردن
– كمبود اطلاعات در رابطه با خطرات استعمال دخانيات

برنامه‌ريزي واهداف:

اهداف عمده در مورد بيماران COPD  شامل : بهبود تبادل گازي ، توقف استعمال دخانيات ، بهبود الگوهاي تنفسي ، به حداكثر رساندن مراقبت از خود ، افزايش تحمل فعاليت ، پاكسازي موثر راههاي هوايي، افزايش توانايي در امر تطابق ، بهبود كيفيت زندگي با رعايت دقيق برنامه درماني در بيمارستان و منزل است.

مداخلات پرستاري :

1- بهبود تبادل گازي:
– مراقب تنگي نفس و هيپوكسي در بيمار باشيد.
– از بيمار در برابر اثرات جانبي داروهاي تجويز شده مراقبت به عمل آوريد.
– از طريق پرسش از  بيمار ، در مورد تخفيف تنگي نفس و كاهش ميزان اسپاسم برونش اطلاعات كسب  نماييد.
– با استفاده از پالس‌اكسيمتري و نتايج ABGاكسيژن مورد استفاده را بررسي كنيد.
توجه : هيپوكسي در بيمار COPD محرك تنفسي محسوب مي‌شود. لذا با تجويز بيش از اندازه اكسيژن آن را تضعيف نسازيد.

2- پاكسازي راههاي هوايي:
– به منظور رقيق كردن ترشحات ، بيمار را به مصرف مايعات فراوان تشويق كنيد.
– از بيمار بخواهيد به گونه‌اي هدايت شده سرفه نمايد.
– برحسب نياز از فيزيوتراپي تنفسي همراه بادرناژوضعيتي و  تنفسي با كمك فشار مثبت متناوب استفاده نماييد.
– به بيمار درمورد تكنيكهاي موثر تنفس ، آموزش دهيد.
– ميزان جريان بازدمي را اندازه گيري كنيد.

3- پيشگيري از عفونتهاي برونش و ريه:
– به بيمار درمورد گزارش علائم عفونت ( تب ، تغيير رنگ،مشخصات خلط مثل تغيير رنگ و قوام خلط )آموزش دهيد و به وي توصيه نماييد در صورت بدتر شدن علائم گزارش دهد.
– از آنجايي كه آلودگي هوا مي‌تواند موجب اسپاسم برونش شود، از بيمار بخواهيد در معرض هواي آلوده قرار نگيرد
– بيمار را به ايمن سازي عليه هموفيلوس آنفولانزا و استرپتوكوك پنوموني ، تشويق كنيد.

4- ترويج مراقبت در منزل و جامعه
– به بيمار توصيه نماييد كه سبك زندگي خود را جهت انتخاب سطح فعاليتي متوسط تغيير داده و در آب و هوايي زندگي كند كه كمترين تغييرات را در ميزان درجه حرارت و رطوبت داشته باشد.
– به هنگام انجام تمام مراحل دستورات درماني ، بر بيمار نظارت داشته باشيد.
– به بيمار آموزش دهيد از قرار گرفتن در معرض موقعيت هاي استرس زا اجتناب ورزد.
– روشهاي ترك سيگار را به بيمار آموزش دهيد.
– در صورت لزوم بيمار را به مراكز ارائه دهنده مراقبت در منزل ارجاع دهيد.

5-آموزش در مورد بازتواني ريه
– بيماراني را كه واجد شرايط يا بازتواني هستند ، مشخص نمائيد .
– براي بيمار اعمالي را برنامه ريزي نمائيد كه بيشتر غير وابسته بوده وموجب بهبود كيفيت زندگي شود.
– بر روی تمرينات تنفسي تاكيد كرده و به بيمار توصيه كنید كه فعال باشد.
در صورت تجويز پزشك ، به بيمار در بكارگيري عضلات تنفسي، ياري رسانيد. بيمار بايد روزانه عمل تنفس را به مدت 15-10 دقيقه در مقابل نوعي مقاومت خارجي انجام دهد.
– به بيمار توصيه نمائيد فعاليتهايي چون استحمام و قدم زدن به مدت كوتاه را شروع نمايد.
– به بيمار در مورد آناتومي وفيزيولوژي ريه، تغييرات ايجاد شده به علت COPD ، داروها، اكسيژن درماني، ترك سيگار ، درمان‌هاي تنفسي در منزل، چگونگي ارتباط با اعضاء تيم بهداشتي و برنامه ريزي آينده ، آموزش دهيد.
– نيازهاي تغذيه‌اي و كالريك بيمار را بررسي و در مورد چگونگي برنامه ريزي غذايي و استفاده از مكمل غذائي، مشورت نمائيد.
-در صورت نياز بیمار به اكسيژن در منزل ،روش استفاده صحیح از اکسیژن را یادآوری نمائيد.
– به بيمار در مورد خطر استمعال سيگار درمجاورت اكسيژن ، يادآوري كنيد.
– نحوه استفاده از برونكوديلاتورهاي استنشاقي را به بيمار آموزش دهيد.
– درمورد اقدامات موثر دركسب سازگاري،آموزش دهيد.
– براي بيمار امكان استفاده ازآموزش‌هاي اختصاصي را فراهم آوريد. [مثل توانبخشي ، كاردرماني]
– درمورد مراكز حمايتي موجود، به بيمار آموزش دهيد.

6- كنترل و درمان عوارض :
– بيمار را از نظر وجود عوارض، بررسي نمايند [ عدم كفايت تنفسي ، عفونت تنفسي، آتلكتازي]
– مراقبت تغييرات شناختي ، افزايش تنگي نفس، تاكي‌پنه ، تاكي كاردي در بيمار باشيد.
– مقادير پالس‌اكسيمتري را كنترل نموده و بر حسب نياز ،اكسيژن استفاده كنيد.
– درمورد علائم ونشانه‌هاي عفونت يا ديگر عوارض و تغييرات و وضعيت جسمي يا شرايط ذهنی به بيمار و خانواده ، توصيه‌هاي لازم را بنمائيد.
– به بيمار آموزش دهيد درصورتيكه علائم بيماري تشديد يافته و نارسايي حاد تنفسي پيش آمد، اينتوباسيون و تهويه مكانيكي لازم است.

ارزشيابي:

برايندهاي مورد انتظار در بيمار
– بهبود تبادل گازي را نشان مي دهد.
– پاكسازي راه‌هاي هوايي را در حداكثر سطح ممكن ، انجام مي‌دهد.
– الگوهاي تنفسي بهبود مي‌يابد.
– حداكثر سطح ممكن در امر مراقبت از خود و عملكرد جسمي را حفظ مي‌نمايد.
– فعاليتها را تحمل مي‌كند.
– استفاده از مكانيسم‌هاي موثر تطابقي را گسترش داده و در برنامه‌ريزي بازتواني شركت مي‌كند.
– به برنامه‌هاي درماني بپيوندد.

 تهیه/اعظم فراهانی

منابع:پرستاری داخلی و جراحی تنفس برونر و سودارث 2008

پرستاری داخلی و جراحی تنفس لاکمن