آشنایی با انواع زخم و روش پانسمان زخم باز

گسیختگی قسمتی از بافت‌های بدن که باعث اختلال در سیستم تغذیه‌ای آن ناحیه گردد را زخم می‌نامند.

مداخلات اورژانس در زخم‌های حاد بر اساس 2 اصل مهم صورت می‌گیرد:

1. کاهش احتمال عفونت
2. برقراری وضعیت ایده آل برای ترمیم زخم

• نوع صدمه
• چگونگی ایجاد زخم
• محل زخم
• وضعیت و محدوده زخم
• سن بیمار
• شغل بیمار
• وضعیت جسمی و سابقه بیماری‌های حاد ومزمن
• زمان ایجاد صدمه

این زخم در اثر ساییده شدن لایه فوقانی پوست ایجاد می‌شود. به دلیل آن‌ که بیشتر اعصاب این لایه آسیب می‌بینند، زخم دردناک، ولی خونریزی قابل توجه نیست. اگر خراشیدگی وسیع باشد و ذرات خاک یا اجسام خارجی در آن فرو رفته باشد، می‌تواند جدی و خطرناک باشد.

اقدامات موردنیاز هنگام مواجه با این نوع زخم:

• زخم با نرمال سالین یا آب و صابون شستشو شود.
• در صورتی که سنگ ریزه یا آلودگی در زخم وجود دارد، آن را در جهت مخالف پاک کنید و سعی نکنید تمام سنگ ریزه‌ها و آلودگی‌ها را از داخل زخم خارج کنید؛ زیرا ممکن است منجر به صدمات احتمالی گردد. (در صورت پاک کردن زخم در مسیر موافق، سنگ ریزه به داخل فرو می‌رود)
• زخم را به نرمی پانسمان کنید.
• به بیمار توصیه کنید پانسمان را بعد از 48 ساعت یا زودتر بردارد و در صورت قرمزی یا ادم و وجود چرک مراجعه کند.

در این نوع زخم، دیواره‌ی زخم منظم و مستقیم است که با وسایل برنده‌ای مثل چاقو، شیشه و … ایجاد می‌شود. این زخم‌ها در صورت سطحی بود تنها موجب از بین رفتن لایه‌های بیرونی پوست می‌شوند و یا درصورت عمقی بودن می‌تواند تمام ضخامت پوست و یا نسوج زیر پوستی، عضلات، عروق خونی و اعصاب را درگیر کند. خونریزی در این نوع زخم، بسته به عمق بریدگی، محل و اندازه زخم متفاوت است. این زخم‌ها همراه با التیام سریع می‌باشد.

پارگی‌ها عموماً زخم‌های عمیقی هستند که دارای لبه‌های نامنظم بوده و در اثر اجسام تیز مانند شیشه یا ترومای غیر نفوذی ایجاد می‌شوند. در این جراحت، بافت‌های زیرین پوست، آسیب دیده و احتمال خونریزی شدید زیاد است.

اقدامات موردنیاز هنگام مواجه با این نوع زخم:

• ابتدا طول ، عمق و محل زخم را بررسی کنید و آن را از نظر وجود جسم خارجی و آلودگی کنترل نمائید .
• کنترل خونریزی به وسیله فشار مستقیم ، محکم و ثابت توسط دست
• زخم را با نرمال سالین شستشو و ضد عفونی کنید. چنانچه جسم خارجی در زخم باقی مانده آن را خارج نکنید. لبه‌های زخم را به هم نزدیک کنید.
• زخم را پانسمان کنید . در صورت خونی شدن پانسمان ، آنرا تعویض نکنید زیرا منجر به خونریزی بیشتر و آلودگی می شود ، یک پانسمان دیگر روی قبلی اضافه نموده مجدداً فشار دهید.
• عضو را بی‌حرکت و کمی بالاتر از سطح قلب قرار داده تا از درد و خونریزی آن کاسته شود.
• اکثر پارگی ها نیاز به بخیه دارند اینکار باید در ساعات اولیه بعد از صدمه صورت گیرد .

همچنین می‌توانید «انواع روش‌های بخیه زدن» را مطالعه کنید.

زخم‌های عمیقی هستند که در اثر وارد شدن یک جسم نوک تیز ایجاد می‌شوند. زخم‌های سوراخ شدگی خود به دو دسته تقسیم می‌شوند:

در این موارد ممکن است گلوله در بدن فرد باقی بماند و یا این که از بدن او عبور کند؛ که در این صورت دو منفذ در بدن ایجاد می‌شود. این زخم‌ها به علت این که گلوله نسوج آسیب دیده گرد و غبار و ذرات لباس به داخل زخم کشیده می‌شوند، اغلب آلوده هستند؛ به همین دلیل زخم گلوله را باید آلوده فرض کرد. ضمناً زخم گلوله ممکن است منظم نباشد چون استخوان می‌تواند مسیر گلوله را منحرف کند.

اقدامات مورد نیاز در زخم ناشی از گلوله:

• زخم از طرف خارج دبریدمان شده و با نرمال سالین شستشو داده شود.
• حفره زخم را با گاز استریل پر کرده و زخم جهت درناژ باز گذاشته شود؛ بخیه زدن این نوع زخم‌ها سبب ایجاد یک فضای بسته آلوده می‌شود و عفونت می‌تواند به نسوج نرم اطراف گسترش یابد.

این نوع جراحات زمانی رخ می‌دهند که چاقو ، میخ یا سایر اجسام نوک تیز وارد بافت بدن شده یا در آن بمانند. علاوه بر اجسام خارجی فرو رونده، سوراخ ممکن است توسط گاز حیوان یا انسان نیز ایجاد شود. این جراحت همیشه باعث خونریزی شدید نمی‌شود، ولی در سوراخ‌ شدگی‌های شکم و قفسه سینه، احتمال خونریزی‌های شدید و مرگ زیاد است .

اقدامات عمومی موردنیاز هنگام مواجه با این نوع زخم:

• در صورت واضح نبودن عمق زخم، انجام رادیوگرافی توصیه می‌شود.
• وسعت زخم و رد هر گونه آسیب احتمالی به عروق بزرگ، اعصاب و احشاء به وسیله یک انگشت پوشیده با دستکش استریل بررسی شود.
• زخم با مقدار کافی سرم نرمال سالین شستشو داده شود.

اقدامات مورد نیاز در زخم ناشی از چاقو:

• هرگز این اجسام را از محل خود خارج نکنید.
• رادیوگرافی از محل می‌تواند عمق زخم را مشخص کند.
• عامل فرو رونده را به وسیله بانداژ، در همان محل ثابت نگه دارید؛ هنگام انجام این کار دقت کنید چاقو یا هر جسم دیگر را غفلتاً به داخل بدن فرو نکنید.

اقدامات مورد نیاز در بریدگی‌های عمقی:

• زخم در اندام‌ها توام با آسیب دیدگی عروق اصلی، تاندون و ضایعات عضلانی شدید، پس از کنترل خونریزی از عروق بزرگ، باید فوراً با پانسمان استریل پوشانده شوند و از ناحیه زخم رادیوگرافی تهیه شود.
• غالباً در این زخم‌ها دوختن 5-3 روز به تعویق انداخته می‌شود (خصوصاً اگر علت سوراخ شدگی ناشی از گاز گرفتن حیوان مبتلا و یا مشکوک به هاری باشد)

در این زخم‌ها قسمتی از پوست یا عضله از بدن جدا یا آویخته می‌شود.

اقدامات موردنیاز هنگام مواجه با این نوع زخم:

• سطح زخم را تمیز و جلوی خونریزی را بگیرید.
• اگر قسمتی از پوست یا عضله آویزان شده آن را در محل اولیه خود قرار دهید و روی آن را پانسمان کنید بلافاصله به پزشک اطلاع دهید.

مطالب بیشتری درباره پانسمان زخم در مقاله «آموزش روش صحیح انجام پانسمان زخم» بخوانید.

این جراحت شدیدترین نوع زخم‌های خونریزی دهنده است و اغلب به دلیل یک جسم برنده صنعتی آلوده اتفاق می‌افتد.

اقدامات موردنیاز هنگام مواجه با این نوع زخم:

• خونریزی را با وارد کردن فشار مستقیم و بالا نگه داشتن عضو متوقف کنید.
• بیمار را به پشت بخوابانید، پای بیمار را بالاتر از سطح بدن قرار دهید (جهت افزایش جریان خون مرکزی).
• محل زخم را با نرمال سالین شستشو دهید .
• ناحیه را توسط پانسمان فشاری و مرطوب بپوشانید.
• عضو را بالاتر از سطح قلب یا روی بالش قرار دهید (این کار به کنترل ادم و خونریزی کمک می کند).

برای مراقبت از عضو قطع شده، آن را با محلول نرمال سالین شستشو داده و آن را در یک گاز استریل یا دستمال تمیز پیچیده و سپس درون یک کیسه پلاستیکی قرار دهید و سر آن را محکم گره بزنید. نام بیمار را روی آن بچسبانید. سپس کیسه حاوی عضو قطع شده را داخل یک کیسه یخ قرار دهید.

زخم‌ها را طبق آلودگی آن‌ها به وسيله باكتری و خطر عفونت به 4 دسته تقسيم بندی می‌كنند.

زخم‌های تمیز به زخم‌های غيرعفونی جراحی گفته می‌شود كه التهابی در آن‌ها وجود ندارد و به مجاری تنفسی، گوارشی، تناسلی يا مجاری غير عفونی ادراری باز نشده است. زخم‌های تميز را به صورت اوليه می‌بندند و در صورت لزوم توسط درناژ تخليه می‌شود. احتمال عفونت زخم تميز مانند جراحی‌های ترميمی، تعويض دريچه ميترال و بيوپسي سينه در زنان بين 1 تا 5 درصد است .

این زخم‌ها جزء زخم‌های جراحی است كه تحت شرايط كنترل شده به مجاری تنفسی، گوارشی، تناسلی يا مجاری غير عفونی ادراری سر باز كرده‌اند اما آلودگی غيرعادی در آن‌ها وجود ندارد. امكان عفونت در زخم تميز آلوده مانند برداشتن رحم، برداشتن كل پروستات و برداشتن برونش بين 3 تا 11 درصد است.

زخم‌های آلوده شامل زخم‌های جراحی باز و تازه یا اعمال جراحی همراه با بروز اختلالات عمده در تكنيک استريل يا خروج مقدار قابل توجهی از محتويات روده هاست. برش در محل‌های مبتلا به التهاب حاد و بدون عفونت نيز مشمول طبقه بندی آلوده می‌شود. احتمال عفونت زخم‌هایی مانند برداشتن آپانديس سوراخ شده، لاپاراتومی (Laparatomy) برای روده سوراخ شده 1 تا 17 درصد است.

این نوع از زخم‌ها، زخم‌هايی هستند كه بعد از عمل، توسط ارگانيسم‌هايی كه قبل از عمل در ميدان جراحی وجود داشته‌اند، ايجاد می‌شود. زخم‌های تروماتيک كه بافت‌های مرده در داخل آن باقی مانده‌اند و زخم‌هايی كه در محل‌های مبتلا به عفونت بالينی يا همراه با پارگی احشاء ايجاد شده‌اند، جزء زخم‌های كثيف يا عفونی هستند . احتمال عفونی شدن زخم‌هایی مانند انسزيون و درناژ دمل يا آبسه چركی بيش از 27 درصد است.

1. کنترل خونریزی: برای مهار بهتر خونریزی، لبه‌های زخم را به هم نزدیک کرده و با یک گاز استریل یا دستمال تمیز، خونریزی را به وسیله فشار دادن کنترل کنید.
2. تسکین درد
3. ضد عفونی وشستشوی زخم: مناسب ترین محلول برای شستشو و تمیز کردن زخم، نرمال سالین است. زخم و اطراف آن را حدود 5 دقیقه شستشو کنید. در صورت کثیف بودن آن، مدت بیشتری را جهت شستشو زخم اختصاص دهید. توجه داشته باشید که زخم را از داخل به خارج شستشو و تمیز کنید. (عکس این کار و حرکت رفت و برگشت پنبه روی زخم موجب می‌شود که آلودگی اطراف زخم به داخل آن نفوذ کرده و زخم را عفونی کند). از نفوذ بتادین به داخل زخم باز خودداری کنید؛ چرا که ممکن است به دلیل داشتن املاح ید، موجب حساسیت در افراد شود. تمام اجسام خارجی را از داخل ناحیه آسیب دیده خارج کنید.
4. تراشیدن موی اطراف زخم با تیغ توصیه نمی‌شود. در نواحی پر مو مثل سر و صورت، کوتاه کردن موی اطراف زخم به وسیله قیچی تا حدی که مو وارد زخم نشود کافی است.
5. پس از استریل کامل زخم، یک قطعه گاز استریل روی زخم بگذارید، به طوری که روی زخم و اطراف آن را کاملا بپوشاند. پانسمان را دقیقا روی زخم قرار دهید و هرگز آن را جابه‌جا نکنید. در صورت جابه‌جا شدن پانسمان، آن را عوض کنید. حرکت پانسمان می‌تواند میکروب‌های سطح پوست را به سمت زخم هدایت کند.
6. در صورتی که خون به پانسمان نفوذ کرد، هرگز پوشش روی زخم را برندارید. برای بند آوردن خونریزی، گاز یا دستمال بیشتری روی پوشش قبلی زخم قرار دهید.
7. گاز استریل را در 4 طرف با چسب روی پوست ثابت و سپس بانداژ کنید.
8. در صورتی که زخم عمیق، خونریزی شدید و دو لبه زخم به‌هم نمی‌رسند، پس از ویزیت پزشک، بیمار را برای بخیه زدن آماده کنید.
9. گرفتن شرح حال: در صورتی که بیمار در 5 ساله اخیر واکسن کزاز تزریق نکرده است، باید آنتی توکسین کزاز به او تزریق گردد.

ورود، رشد و نمو میکروب‌ها در زخم را عفونت گویند. در صورتی که پس از 48 ساعت زخم به طور کامل بهبود نیابد، احتمال می‌رود که ورود گرد و غبار نسوج مرده و میکروب هایی که در زخم باقی مانده‌اند، باعث عفونت شده است. علائم عفونت می‌تواند شامل حرارت بالا و تب، تورم و قرمزی اطراف زخم، ازدیاد درد و سوزش زخم و در نهایت در زخم‌های کثیف یا زخم‌های عمیق، عفونت کزاز باشد.

آسیب وسیع به نسج نرم، در صورت عدم خونریزی می‌تواند به شوک بینجامد و نهایتاً به تخریب سلولی منتهی شود؛ که این امر باعث از دست دادن مقادیر زیادی مایع داخل سلولی و خارج سلولی می‌گردد.

ضربات (غیر برنده) به سینه، شکم یا لگن می‌تواند باعث آسیب شدید داخلی (ریه‌ها، شکم، مغز و قلب) شود.

آسیب‌های شدید به پوست، عضلات، اعصاب یا رگ‌های خونی می‌تواند منجر به تغییر شکل، تشکیل جوشگاه و بافت ناجور کلوئید و ناتوانی شدید در ناحیه آسیب دیده شود.

منابع:

اورژانس‌های جراحی، تالیف دکتر اصغر ساداتیان وهمکاران، ناشر انتشارات نور دانش

فوریت‌های پرستاری، تالیف ملاحت نیک روان، ناشر موسسه فرهنگی انتشاراتی نور دانش