ترومبو آمبولی وريدی و مراقبت های پرستاری آن

عامل 10% از کل مرگ و میر بیمارستانی؛ ترومبو آمبولی وریدی (ترمبوز وریدی و آمبولی ریوی) است. این هشداری است که به این نکته توجه کنیم که VTE در اکثر موارد قابل پیشگیری است. اگر لخته خون در ورید های عمقی، معمولاً وریدهای پا تشکیل شود، ترومبوز ورید عمقی یا DVT نام دارد که علامتی ندارد اما وقتی که قسمتی از این لخته ها جدا شود و در خون به حرکت در آید، ترمبوز وریدی و آمبولی ریوی ایجاد می کند.

علایم: علایم مربوط به کنده شدن لخته و حرکت در مسیر جریان خون و آمبولی ریوی است كه شامل تنگی نفس، تاکی کاردی، تاکی پنه، درد جنبی قفسه سینه، خلط خونی، هیپوکسی، دایمر پلاسما ، فضای مرده آلوئولی مي باشد.

سه فاکتور در ایجاد ترمبوز دخیل هستند که عبارتند از صدمه به دیواره عروق، استاز وریدی و افزایش انعقاد پذیری که به تریاد ویرشو (Virchow) معروف هستند.

1. موارد مربوط به بیمار: تاریخچه قبلی ترمبو آمبولی، بدخیمی، وضعیت انعقاد پذیری (نظیر مصرف داروهای استروژنی).
2. جراحی بزرگ: جراحی توام با بیهوشی عمومی، ناشی از صدمات عروقی و آزاد شدن ترمبو پلاستین از بافت آسیب دیده، که زیاد طول بکشد.
   • جراحی ارتوپدی: جراحی های بزرگ نظیر هیپ یا زانو.
   • سایر جراحی ها: جراحی های داخل جمجمه ای، جراحی اورولوژی، جراحی ژنیکولوژی
3. ترومای شدید: صدمات طناب نخایی یا شکستگی ستون مهره ها، شکستگی لگن، هیپ، پا، ترومای چند سیستمی.
4. بیماریهای حاد: سکته مغزی یا MI حاد، ضعف عضلانی – عصبی (گیلن باره).
5. بیماران بستری در ICU: تهویه طولانی مدت مکانیکی، فلج عصبی عضلانی ناشی از دارو، کاتتریزاسیون وریدهای مرکزی.

ابزار فشارنده مکانیکی در کنار درمان پروفیلاکسی ضد انعقادی و یا بیمارانی که خطر خونریزی آنها بالاست استفاده می شود.

• شامل جوراب الاستیک است که فشار خارجی روی قوزک و فشار خارجی روی ران وارد کرده و این اختلاف فشار باعث بازگشت جریان خون وریدی از پاها می شود. در بیماران با خطر متوسط و بالای VTE هرگز نباید به تنهایی مورد استفاده قرار بگیرد.
•  ابزار فشارنده پنوماتیک متناوب، نوعی پمپ هوا و کیسه قابل اتساع است که به دور پا در قسمت تحتانی پیچیده شده و پر و خالی از هوا می شود و موثر تر از جورابهای الاستیک می باشد.

هپارین غیر منقسم به صورت زیر جلدی هر 8 یا 12 ساعت زده می شود.

موارد مصرف: به عنوان ترمبو پروفیلاکسی جراحی اگر استفاده شود باید اولین دوز ، 2 ساعت قبل از عمل بگیرد و بعد از جراحی به مدت 10- 7 روز ادامه یابد و در اکثر اعمال جراحی غیر اورتوپدی موثر است. در جراحی های اورتوپدی لگن و زانو و MT و ترومای آسیب طناب نخاعی توصیه نمی شود.

عوارض: هپارین با محل اتصال پلاکتها باند شده و در نتیجه ترمبو سیتوپنی ناشی از هپارین را ایجاد می کند که بیشتر از اینکه خونریزی ایجاد کند موجب ترمبوز می شود.

هپارین با وزن مولکولی پایین مولکول های کوچکتر آثار ضد انعقادی بیشتری دارندو دارای مزایایی به شرح زیر می باشند: دوزهای مکرر کمتر، خطر خونریزی کمتر، خطر ترومبوسیتوپنی کمتر ،عدم نیاز به کنترل منظم است.

طريقه مصرف: برای گروه با خطر متوسط اناکساپرین sc/40mg روزانه یکبار    –   و برای گروه پر خطرsc/30mg هر h12.

موارد استفاده: در ترومای وسیع مثل آسیب های طناب نخاعی، جراحی اورتوپدی مثل هیپ و زانو اولین دوز بایدh6 پس از عمل جراحی تجویز شود و سایر اعمال جراحی 2 ساعت قبل از عمل تجویز شود .

در بیماران مبتلا به نارسايی کلیوی می توان دوز پرو فیلاکتیک اناکساپرین برای بیماران پر خطر را از BD/30mg به Daily/40mg کاهش داد. استفاده از LMWH قبل از بی حسی نخاعی جهت جراحی هیپ و زانو موجب هماتوم نخاعی و فلج می شود در صورت استفاده از بی حسی نخاعی باید برای ترومبوفیلاکسی اولین دوز 12 -24 ساعت پس از جراحی شروع شود

تشکیل لخته معمولاً نشانه بالینی ندارد و بعد از آمبولی ریوی، علایم ذکر شده باعث ایجاد موارد مشکوک جهت ارزیابی تشخیص می شود.

1. سطوح دی- دایمرپلاسما: که در صورت وجود ترومبوز فعال، سطوح پلاسمایی دی – دایمر افزايش می یابد. متاسفانه غیر از ترومبوز موارد دیگری نیز مانند: سپسیس، بدخیمی، بارداری، نارسایی قلبی و کلیوی باعث افزايش دی- دایمر می شود . در نتیجه اکثر بیماران ICU ، بدون وجود ترمبو آمبولی سطوح دی- دایمر بالایی دارند.

1. فضای مرده آلوئولی: از عوارض آمبولی ریوی، کاهش جریان خون ریوی و در نتیجه افزایش فضای مرده آلوئولی می باشد اما در بعضی بیماران (بیماران قلبی – تنفسی) فضای مرده آلوئولی بیش از حد نرمال است لذا ارزش تشخیص زیادی ندارد.
2. سونوگرافی وریدی: اعتقاد بر این است منشاء ترمبو آمبولی ورید های بزرگ پروگزیمال هستند و اولتراسوند وریدی برای تشخیص DVT در ورید ران دارای حساسیت 95% می باشد و تشخیص DVT زیر زانو کمتر می باشد و زیاد قابل اعتماد نیست در نتیجه کسب نتیجه منفی از اولتراسوند وریدی پا همیشه نمی تواند تشخیص DVT یا رد آنرا کاملاً مشخص کند .
3. اسکن رادیونوکلئید ریه: که برای آمبولی ریه 25-30% ارزش تشخیص دارد و هر گونه موارد بیماری ریوی این اسکن را غیر طبیعی نشان می دهد.
4. آنژیوگرافی CT اسپیرال: حساسیت این تست در شرایین بزرگ ریه 33% است.

الف) درمان استاندارد، استفاده از هپارین غیر منقسم به صورت انفوزیون است. ابتدا یک دوز بولوس اولیه به میزان 80 u/kg وسپس انفوزیون با دوز 18 u /k/h

احتياطات لازم: Ptt را هر 6 ساعت چک کنید .

ب) هپارین با وزن مولکولی کم، درمان استاندارد اناکساپرین/SQ 1 هر h12 می باشد.

احتياطات لازم: LMWH از کلیه ها دفع می شود لذا در نارسایی کلیوی از هپارین غیر منقسم استفاده می شود. برای تعیین پاسخ ضد انعقادی در برابر LMWH باید فاکتور بررسی شود.

ج) درمان ترومبولیتیک در مواردی که تهدید کنندگی حیات و ناپایداری همودینامیک با آمبولی توام باشد استفاده می شود، که عارضۀ اصلی آن خونریزی است و برای انحلال لختۀ سریع دو رژیم زیر وجود دارد.

1. آلتپلاز 0.6 mg/kg در عرض 15 min
2. رتپلاز: به صورت تزریق دوز بولوس و تکرار همین دوز بعد از 30 دقیقه

د) صافی های مخصوص ورید اجوف تحتانی را در مدخل IVC گذاشته ، تا لخته های کنده شده در آن ها گیر افتاده و از ایجاد ترومبو آمبولی ریوی جلوگیری شود. این فیلترها از طریق پوستی و معمولاً از راه ورید ژگولر داخلی یا ورید فمورال قرار داده می شود.

اهداف پرستاری بر اساس جلوگیری از تبدیل ترومبوز موجود به آمبولی و پیشگیری از ترومبوز جدید می باشد.

1-    بهبود بازگشت وریدی

• بالا بردن ساق پا بالاتر از قلب باعث افزایش جریان خون و پیشگیری از استاز وریدی و تشکیل ترومبوز جدید می شود. ( پوزیشن ترند لنبرگ)
• بانداژ پا با جوراب الاستیک که در 4 تا 8 ساعت یکبار باز شده مجدد پوشانده شود.

2- کاهش احساس ناراحتی

• بالا بردن اندام
• پدهای گرم
• مسکن

3- کنترل درمان ضد انعقاد

کنترل PTT و INR هر 4 تا 8 ساعت در صورت استفاده از هپارین

4- کنترل عوارض داروهای ضد انعقاد

• هماچوری
• ملنا
• خونریزی

5- کنترل از نظر وجود آمبولی ریوی

آمبولی ریه یک عارضه حاد و بالقوه کشنده ی ترومبوز ورید عمقی می باشد. تاکی پنه شایع ترین علامت آمبولی ریه است. درد قفسه سینه به صورت ناگهانی ایجاد شده و با تنفس شدت پیدا می کند. وجود هموپتزی نشان دهنده انفا رکتوس ریه می باشد بنابراین باید پزشک را در جریان علائم بیمار قرار داد.