تغذیه در بیماران کلیوی و دیالیزی

رژيم غذايي در بيماران کلیوی براساس ناتواني انجام کار کليه‌ها تنظيم مي‌شود. اعمال طبيعي کليه‌ها عبارتند از:

1. دفع مواد زائد. (ازته)
2. تنظيم حجم قوام مايعات بدن «آب و الکتروليت»
3. ساخت و پرداخت بعضي از مواد اساسي بدن از جمله ويتامين‌ها. بنابراين صرف نظر از علت اوليه نارسايي کليه مثلا فشارخون، ديابت گلومرونفريت مزمن که بعضا رژيم غذايی خاص خود را نيز لازم دارند. در اين دسته بيماران دفع آب، سديم، کلر، منيزيم، فسفر، تعدادی از اسيدهای آلی و غيرآلی، پايانه مواد پروتئينی. ازته مختل می‌شود.

از طرف ديگر جذب موادی چون ويتامين D، کلسيم، اسيدفوليک، ريبوفلاوين، آهن دوظرفيتي مختل می‌شود و همچنين بعضی از مواد از جمله پيريدوکسين «ويتامين B6»، اسيدفوليک، ويتامين C افزايش دفع پيدا می‌کند و نيز موادی مثل ويتامين D3 فعال ساخته نمی‌شود و نکته آخر اينکه اين بيماران دچار هيپرليپيدی خصوصا افزايش تری‌گليسيريد خون می‌شوند؛ که نه به جهت زيادتر ساخته شدن بلکه به علت عدم دفع کافي آن است.

بعضي از اين اختلالا ت با دياليز قابل اصلاح است؛ ولي بيماراني تحت درمان با دياليز قرار می‌گيرند که دفع خيلي پايين‌تری دارند که بدون دياليز قادر به زيست نيستند. لذا بيماران دچار نارسايی مزمن کليه به دودسته بيماران دياليزی و غير دياليزی «بيماران فونکيسون بهتر کليه‌ها» تقسيم می‌شوند.

آب، يکی از مشکلات اوليه در بيماران دچار نارسايی کليه عدم توانايی در تغليظ ادرار استو بنابراين ممکن است بيماران مقدار زيادی آب از دست بدهند. لذا تا زمانی که فيلتراسيون (CFR) به کمتر از 20 ml/min نرسيده است. بيماران محدوديتی در مصرف آب ندارند؛ جز در موارد فشارخون و بهترين روش اندازه‌گيري آب مصرفي اندازه‌گيری سديم خون است ولی می‌توان مقدار ادرار و مايعات از دست رفته در يک 24 ساعت را با مقدار مايعات از دست رفته ناپيدا «از راه مدفوع، تنفس، پوست و غيره» که حدودا 600 سی‌سی می‌شود جمع نمود مقدار مايعات مصرفی روزهای بعد بيمار را تعيين نمود.

ناگفته نماند؛ وضعيت و شرايط بيمار و محيط او در محاسبه مقدار مايعات مصرفی يک شرط است. در موارد تب، تعريق زياد، محيط گرم و خشک، اختلالات تنفسی و گوارشی لازم است. مقداری مايع افزون‌تر محاسبه شود؛ ولی از طرفی در محاسبه مقدار مايعات غذايی بايد به موادخشک هم دقت کرد. مثلا آنها به طور متوسط ۱۰%، گوشت‌ها۶۰% و ميوه‌ها تا ۹۰% آب دارند. شايد بهترين روش محاسبه مقدار نياز مايعات بدن اينگونه باشد؛ که بيمار آن مقدار مايعات مصرف نمايد؛ که در اندام تحتاني در وضعيت ايستاده به شرط عدم ضايعه و اختلال عمومي و موضعي ادم مختصری پيدا شود؛ نه به طور محسوس و واضح، ولي علمی‌ترين روش محاسبه وابستگی آب به کلرورسديم است که با محدوديت کلرورسديم آب بدن تنظيم شود.

می‌دانيم در نارسايی کليه سديم نمی‌تواند از لوله‌های ادراری کليه خارج شود؛ که موجب افزايش حجم، ادم و فشار خون می‌شود. بيمارانی با نارسايی مزمن کليه‌ها هستند؛ که به علت دفع زياده از حد سديم نياز به نمک کافی و حتی افزون بر حد معمول دارند؛ مثلا بيمارانی که دچار اسهال مزمن هستند و يا تعريق شديدی دارند و يا بيمار اين که دچار سندرم فانکونی و يا بيماری کيستيک مدولاری کليه باشند و يا هيپرکلسمی دارند که بايد کلرور سديم مصرفی روزانه آنها ۱۰۰-۱۲۰ ميلي اکی والان يعني ۸-۶ گرم باشد. ولي به طور معمول در بيمارانی که دچار نارسايی مزمن کليه‌ها بوده ولي دچار ادم، فشارخون هستند می‌توان ۸۰-۱۰۰ ميلی اکی و الان کلرورسديم (۳- ۵) گرم نمک داد ولي اگر بيمار اوليگوريک شده و يا عوارض بالا را داشت؛ محدوديت مصرف نمک يعني ۶۰-۸۰ ميلی اکی والان برابر ۳-۲ گرم ضروری است. ناگفته نماند که نبايد فقط نمک به صورت پودر و افزودنی را محاسبه نمود چون موادغذايی می‌توانند؛ کم و بيش نمک داشته باشند و بعضي از مواد غذايی مقدار نمک زيادی دارند. اگر چه نامحسوس است مثلا کيک‌ها که در ساخت آنها جوش شيرين به کار برده شده و يا غذاهای کنسروی و نيز دسته غذاهايی مثل کالباس، سوسيس، ژامبون، سس‌های تجاری و ترشی‌های ساختگي غني از کلرورسديم می‌باشند. لذا در جدول غذايی بايد محاسبه شوند. به طوری که در يک بيمار دچار نارسايی کليه که قرار است؛ غذای کم نمک در رژيم داده شود مقدار مصرف نمک ظاهری ۲-۱ گرم بيشتر نبايد باشد.

پتاسيم کاتيون اصلی داخل سلولی بدن است ولی در خارج سلول کم است؛ اما انباشته‌شدن آن در خارج سلول با توجه به ضايعات قلبی خطرناک‌ترين سم در نارسايی کليه محسوب می‌شود.

اگر بيماری دارای رژيم محدوديت پروتئين باشد؛ که صحبت خواهد شد؛ با توجه به اينکه هر گرم از پروتئين دارای يک ميلی اکی والان پتاسيم است. نياز بدن برای اينکه کاتيون تامين می‌شود زيرا مقدار ۱-۲/۱ ميلی اکی والان پتاسيم برای هر کيلو وزن بدن در شبانه روز کافيست.

البته تا زمانيکه کراتينين سرم به حد 3 mg/dl نرسيده باشد؛ يعنی فيلتراسيون (GFR) کمتر از 15 ml نباشد. محدوديت پتاسيم نيازی نيست و اين يون از توبول‌ها دفع می‌شوند؛ زيرا هيپوکالمی هم با آريتمی‌های کشنده‌ای که می‌سازد؛ مانند هيپرکالمی مضر است و در تعدادی از بيماران و داروها در زمينه نارسايی مزمن کلیه ايجاد هيپرکالمی می‌کند؛ مثل هيپوالديترونسيم به هر علت و نيز بيماران تحت درمان با هپارين، بتابلوکر، بازدارنده‌های ACE، سيکلوسپورين و از طرفی بيمارانی که داروی دفع ادرار و هيدروکورتيزون می‌گيرند و يا دچار RTA تيپ I هستند. دچار هيپوکالمی مي‌شوند.

از نظر پتاسيم همان رژيم با پروتئين محدود مقدار پتاسيم کافی به بدن می‌دهد ولی چون اکثر غذاها دارای مقداری پتاسيم هستند. شناختن غذاهای غنی از پتاسيم لازم است. تا در صورت امکان حداقل مصرف را داشته باشند و اگر مصرف زياده از حد شد درمان سريع هيپرکالمی بشود.

بيشترين پتاسيم در آب ميوه، آب کمپوت و آبگوشت است. از ميوه‌ها: موز، کيوی، آلوزرد، شليل، خربزه، طالبی، غني از پتاسيم هستند. سيب زميني، جگر، بستنی، لبنيات، گوشت‌های قرمز، بوقلمون، آجيل و خرما، خشکبار مقدار زيادی پتاسيم دارند. گوجه فرنگی، قارچ، آردنخودچی، جو و از سبزيجات اسفناج، جعفری، ترخون، سير، فلفل، کنگر، دارای پتاسيم زيادی هستند.

برخلاف نوشته‌های قبلی در مورد منيزيم هيچگونه رژيم خاصي برای محدودکردن منيزيوم رژيم‌غذايی نياز نيست و در فيلتراسيون (GFR) پايينتر از 15 ميلیليتر در دقيقه بدن می‌تواند مصرف زياده از حد منيزيوم را متعادل نمايد و حتی در نارسايی شديد کليه‌ها (ESRD) و هيپرپاراتيروييديسم شديد که منيزيوم خون به علت استئوديستروفي حداکثر ميزان است. نياز به محدوديت مصرف منيزيوم نيست ولی از مصرف زياد و ناگهانی منيزيوم بايد پرهيزنمود. منيزيوم در گوشت- سبزيجات و لبنيات بيشترين مقدار موجود را دارد و نيز ساخت آنتی اسيدها به کار می‌رود.

کليه‌ها تا فيلتراسيون (GFR) کمتر از 30 ml قادرند فسفر را دفع نمايند و سطح خوني فسفر نرمال است ولی پس از آن به همراه عدم جذب کافی کلسيم از روده‌ها در نارسايی کليه و عدم ساخت ويتامين D فعال و هيپرپاراتيروييديسم ثانوی موجب عوارض و اختلالاتی می‌شوند. اينکه آيا محدودکردن فسفر رژيم غذايی کمکی در به تاخيرانداختن هيپرپاراتيروييديسم می‌کند نامشخص است.

اعتقاد بر اين است که چنانچه مقدار مصرف روزانه فسفر 300-500 ميلیگرم باشد؛ فسفات کلسيم کمتر در بافتهای نرم-جداره عروق و ساير بافتهای غيراستخوانی می‌نشيند و نيز کم‌بودن فسفر غذا موجب تحريک و ساخت بيشتر 25 (OH2) D3 (ويتامين D) می‌شود.

غذاهايی که دارای فسفر بيشتری هستند؛ عبارتند از پروتئين‌ها خصوصا پنير، حبوبات، زرده تخم مرغ، جوانه گندم، نان‌های سبوس دار، کله پاچه، ماهی ها خصوصا ماهی سفيد.

در محدوديت مصرف پروتئين مباحث ضد و نقيض بسياز زياد است. طرفداران اين نظريه معتقدند که طول عمر بيشتر به کليه‌ها می‌دهد و مخالفين معتقدند که موجب سوء‌تغذيه و اختلالات کلی در سيستم بدن می‌شود ولی به هرصورت امروزه محدوديت گرم برحسب هر کيلو وزن در حدود 0/ 6g / kg / day در بيماران نارسايی مزمن کليه غيردياليزی توصيه می‌شود. با چند شرط مهم: اول اينکه نوع پروتئين از اسيدآمينه‌های اصلی ساخته شده باشد؛ که مسلما پروتئين‌های حيوانی ارجح‌تر به پروتئين‌های گياهی هستند.

دوم اينکه در کنار اين محدوديت غذايی، کنترل فشارخون، هيپرليپيدمي هيپرکلسترولمي و نيز محدوديت مصرف فسفر و کلسيم باشد و در مرحله بعدی کالری کافي 15 – 45 Kcal / kg در روز به بيمار برسد که از خودسوزی جلوگيری شود.

شرط پاياني اينکه گروه ويتامين های B خصوصا B6، اسيدفوليک و موادی مثل Zn Fe در غذاها گنجانده شود.

زمانی بيمار نياز به دياليز دارد که دفع مواد (GFR) به حداقل ميزان می‌رسد و پس از چند ماه اوليه دياليز GFR به کمترين حد می‌رسد و بيماران کم ادرار و حتی بی‌ادرار می‌شوند؛ لذا مصرف مايعات بيشتر موجب ادم، فشارخون، نارسايی قلب گرديده و در هنگام دياليز نيز با کم‌کردن حجم اضافی افت شديد فشارخون، ايسکمی قلب، آريتمی‌های مختلفه و کرامپ‌های عضلانی شديدی اتفاق مي‌افتد؛ که موجب مرگ و مير بيشتر بيماران می‌گردد.

توصيه می‌شود با توجه به مايعات توصيه شده به جهت سوخت و ساز بدن و نيز مقدار آب موجود در غذاهای خشک و با احتساب مايعات هدرشونده ناپيدا حداکثر ۱۰۰۰ سی‌سی مايعات در ۲۴ ساعت مصرف شود و به زبان ساده‌تر در فاصله دو دياليز اضافه وزن بيمار بيش از يک و نيم کيلو تا دو کيلو نباشد.

در مورد سديم می‌دانيم کليه‌ها فيلتراسيون (GFR) 15 ميلی‌متر در دقيقه با افزودن FENA « * » = Soduim Fraction Excretion سديم اضافي را هرچه بيشتر از ديستال خارج می‌کند. اين قانون در مورد پتاسيم هم صدق می‌کند و از فيلتراسيون (GFR) پايين‌تر کليه‌ها قادر به دفع سديم و پتاسيم نيستند که همراه عدم دفع ادرار موجب مشکلات ذکرشده می‌شوند؛ توصيه شده است. مقدار مصرف نمک در بيماران دياليزی چه همودياليزی چه دياليزی صفاقی 5/1- 1 گرم در روز باشد.

۸۰-۹۰ در صد پتاسيم از راه ادرار دفع مي‌شود و ۸-۱۰ ميلی اکی ولالن نيز از راه مدفوع خارج می‌گردد. در نارسايی کليه دفع گوارشی تا سه برابر افزوده می‌شود به شرط آنکه اين بيماران يبوست نداشته باشند.

بيماران دچار نارسايي مزمن کليه در مقايسه با بيماران دچار نارسايی حاد کليه مقدار بيشتری پتاسيم در خون تحمل می‌کنند و از طرفی به علت نارسايی انسولين، اسيدوزمتابوليک، مصرف بتابلوکر، هيپوالدسترونسيم و هر بار هيپرکاتابوليک شدن در سير بيماری، پتاسيم بالاتری دارند و اگرچه با دياليز و يا مصرف رزين‌های تبادل کننده سديم، پتاسيم (Kayexalate ) می‌توان سطح سرمی پتاسيم را پايين آورد ولی توصيه می‌شود حداکثر مصرف روزانه پتاسيم 70 ميلی اکی والان باشد.

در مورد مقدار منيزيم غذاها مشکلی ايجاد نمی‌شود ولی توصيه شده است روزانه ۲۰۰-۳۰۰ ميلیگرم منيزيم در غذاها مصرف شود. با هربار همودياليز می‌توان ۲۵۰ ميلیگرم فسفر را از خون جدا ساخت ولی اين مقدار در مقابل مصرف فسفر که در غذاها خصوصا در مواد پروتئينی وجوددارد و با علم به اينکه ۷۰-۶۰ درصد فسفر خورده شده که سريعا جذب بدن می‌شود؛ بسيار ناچيز است؛ لذا توصيه می‌شود؛ با توجه به اينکه بيشترين منابع غذايی فسفر گوشت، لبنيات و کولاها می‌باشد. روزانه حداکثر ۸۰۰ ميلیگرم فسفر مصرف شود که غيرممکن است لذا رژيم غذايی بايد با داروهای لازم باندشونده فسفر همراه باشد.

سوء تغذيه موجب کوتاهی عمر بيماران دياليزی است. متاسفانه ۸-۶% بيماران دياليزی دچار سوء‌تغذيه شديد می‌شوند. ۳۵-۳۰% بيماران سوء تغذيه متوسط دارند. عوامل متعددی چون بی‌اشتهایی، توکسی اوری، افسردگی و اختلالات عصبی رواني ديگر که در بيماريهای مزمن شايع است. بيماران دچار نارسايی کليه در دسته بيماران کاتابوليک قرارمی‌گيرند؛ و از طرفی با هربار درمان مقداری از اسيد کربنه‌های آزاد (حدود ۸ گرم) از دست می‌رود؛ که در دياليزهای جديد و دياليز صفاقي مقدار بيشتری از اسيدآمينه از دست می‌رود و از طرفی با نارسايی کليه ساخت بعضی از پروتئين‌ها مانند کارنتين (Carnetene) که امروزه نقش بزرگی را برای کاتابوليک شدن آن نسبت می‌دهند؛ مختل می‌شود و به دلائل متعدد ديگر بايد پروتئين از نوع مرغوب به اين بيماران داد.

البته پروتئين افزون‌تر خود عوارضی چون نياز به درمان بيشتر و افزايش پتاسيم و فسفر را به همراه دارد. توصيه می‌شود روزانه 2/1- 1 گرم پروتئين برحسب هر کيلو وزن به بيماران داده شود. برای يک انسان 60 کيلويی حدود 150-130 گرم گوشت پخته بدون چربی و استخوان نياز است. علت مرگ در 50% بيماران دياليزی عوارض قلبی عروقی متاثر هيپرليپيدی است.

اين بيماران دچار هيپرليپيدمی نوع IV منتشر يعني تری گليسيريد، CDLVLDL هستند برای پايين آوردن ليپيدخون اين بيماران رژيم غذايی توصيه می‌شود؛ زيرا داروهای موجود ضدليپيد ايجاد عوارض کبدی شديدی در اين بيماران می‌کند و فقط در تری گليسيريد بالاتر از mg / dl 1000 می‌توان دارو داد آن هم با دز بسيار کم اما مهم‌ترين مسئله در تغذيه اين دسته از بيماران کالری کافی روزانه يعنی 35-30 کيلوکالری برحسب وزن بدن است.

علاوه بر مسائل ويتامين‌ها که گفته شد؛ ناگفته نماند که درمان با دياليز ويتامين‌ها و املاح محلول در آب را با خود می‌برد. لذا طبق جدول زير رژيم غذايی روزانه اين بيماران تعيين می‌گردد.

در زیر جدول غذايی روزانه بيماران تحت درمان، همودياليز 12 ساعت در هفته و تحت درمان، با درمان صفاقی CAPD را می‌بینید.

کالری	۳۵ کيلو کالری برای هر کيلو وزن شرط عدم چاقی
پروتئين	۲/۱- ۱ گرم برای هر کيلو وزن از شروع دياليز نگهدارنده
چربي	۴۰-۳۰ درصد کالری بدن از چربی های اشباع و غيراشباع مصرف شود.
کربوهيدرات	۷۰-۶۰ درصد کالری بدن
فيبر	۲۵-۲۰ گرم
کلرورسديم افزودني	۵/۱- ۱ گرم
پتاسيم	۷۰-۴۰ ميلی اکی والان
فسفر	۱۵-۱۰ ميلی‌گرم برای هر کيلووزن بدن
کلسيم	۳۰-۲۰ ميلی گرم برای هر کيلو وزن بدن
منيزيوم	۳۰۰-۲۰۰ ميلی گرم
آهن- روي	۱۵-۱۰ ميلی گرم (هر کدام)
آب	۱۵۰۰-۱۰۰۰سی سی
ويتامين ها	در حد مجاز « ويتامين های محلول در چربی ضروری نيستند.»

بيماران دچار نارسايی حاد کليه به سه دسته تقسيم می‌شوند:

1. بيماران غيراليگوريک
2. اليگوريک غيرکاتابوليک
3. بيماران کاتابوليک

با توجه به وضعيت عمومی بيمار تغذيه از راه دهان و يا از راه لوله و يا تزريقی خواهدبود به طور کلی بيماران دچار نارسايی حاد کليه به دلائل مختلفه می‌توانند دچار سوء تغذيه شوند. عدم تغذيه کافی، عدم جذب کافي، خرابی پروتئين به دلائل متعدد، عدم ساخت و پرداخت پروتئين‌ها و نيز وجود موادکاتابوليکی زيادي از جمله PTH، گلوکاگن، کورتيزول و کاهش موادی مثل انسولين و (IGF) Insulin Growth Factor موجب می‌شوند که بيمار دچار نارسايی حاد کليه بيمار کاتابوليک (سوخت زياد) باشد و مانند همه بيماران کاتابوليکي نياز به کالری و پروتئين بيشتر دارند و حتی عده ای معتقدند که اين روش تغذيه در سير و بهبودی بيماران نقش بسزا و خيلي مفيدی دارد.

در اين خلاصه ابتدا از آب و الکتروليت پس از آن، پروتئين و کالری صحبت خواهدشد اولين اقدام درمانی بجا و منطقی رسانيدن حجم کافي به بيمار است که اين حجم با محاسبه حجم های از دست رفته پيدا (ادرار، مدفوع، ترشح معدی، ترشحات زخم و سوختگی) با اضافه حجم ناپيدای از دست رفته روزانه (تنفس، پوست و…) با در نظرگرفتن وضعيت بيمار و محيط مثلا تعريق، تب، استفاده از ماشين تنفس مصنوعی و با احتساب مقدار مايع غذاهای خنک و آب ايجاد شده از سوخت و ساز مواد در بدن که حساب سرانگشتی روزانه حداکثر۴۰۰-۳۰۰ گرم وزن بيمار کم می‌شود و نيز محاسبه مقدار مايعات با در نظرگرفتن هيپوهيپرناترمی در بيمار.

دادن الکتروليت‌ها مثل سديم، پتاسيم، فسفر، منيزيوم، بی‌کربنات، ويتامين‌ها و مواد مورد نياز بدن که در نارسايی مزمن کليه گفته شد. اقدام بعدی رساندن کالری کافي است.

دردسته بعدی بيماران دچار نارسايی حاد کليه در گروه اول که معمولا در دو هفته به مرحله رکاوری (بازگشت سلامتی) می‌رسند نياز چندانی به کالری و پروتئين افزون ندارند البته بيمارانی هستند که نيازمند دياليز نيستند و به شرط آنکه يک هفته قبل از شروع نارسايی حاد کليه دچار سوء‌تغذيه نباشند؛ می‌توان در روزهای اوليه کالری کمتر حدود ۴۰۰ کيلوکالری به بيمار رساند. البته اتفاق نظری نيست و بعضی معتقدند که تا ۱۵۰۰ کيلوکالری می‌توان داد و اين کالری از قند تامين می‌شود و پس از ۳-۲ روز اول ضمن دادن پروتئين مورد نياز طبق جدول از کالری بيشتری در محاسبه رژيم غذايی برخوردار خواهدبود.

در دادن قند مشکل مقاومت به اثر انسولين در اين بيماران است که با وجود سطح بالای انسولين مصرف قند عضلات کم می‌شود و اسيدآمينه‌ها می‌سوزند که کاناپوليسم پروتئين سطح اوره خون را بالا می‌برد و بيمار نياز به دياليز پيدا می‌کند. معتقدند که محاسبه کالری اگر مصرف قند بيش اط ۵ گرم برای هر کيلو وزن باشد؛ قند اکسيده نشده و به ليپوليز افزوده می‌گردد که خود موجب انفيلتراسيون چربی در کبد هيپرکالمي خواهدشد. لذا توصيه می‌شود پس از ۴۸ ساعت از امولوسيون چربی همراه قند داده شود.

ناگفته نماند که توصيه می‌شود با توجه به سوء جذب کافی در بيماران اورميک بهتر است؛ مقداری از تغذيه تزريقی باشد. در تزريق مشکل اوليه دادن حجم بيشتر است. با توجه به اسمولاريته مواد تزريقي حداکثر ۶۰۰ ميلي اسمول را می‌توان داد و آن هم بايد از عروق محيطی دور باشد.

امروزه از محلولهای چربی 10% و 20% می‌توان استفاده کرد و 40% کالری موردنياز را می‌توان از آنها به دست آورد. منتهی اگر بيمار تری گلسيريد بالاي mg/dl 400 باشند و يا دچار اختلاف انعقادی باشد و اسيدوز مقاوم به درمان، PH کمتر از 2/7 داشته باشد و بيمارانی که اختلاف عروقی دارند بايد در مصرف آن احتياط نمود.

و اما اساسی‌ترين مساله در تغذيه بيماران دچار نارسايی حاد کليه برنامه ريزی جهت پروتئين‌هاست. در نارسايی حاد کليه در مراحل اوليه مصرف و مقدار اکسيژن در ناحيه پروگزيمال خيلي کم است و نياز به اکسيژن ناحيه را بيشتر می‌کند. در نتيجه موجب اختلال بيشتر توبول می‌شود. شاخص ديگر نارسايی حاد کليه کاتابوليسم بيش از حد پروتئين‌ها، در نتيجه ايجاد تعادل منفی ازت است و مانند هر حالت هيپرکابوليسم ديگری اسيدآمينه از عضلات آزاد می‌شود ولی ساخت اسيدآمينه جايگزين آن ناقص است.

در نارسايی کليه ساخت پروتئين‌های اصلی و مهم مختل می‌شود و دادن اسيد آمينه های مختلف جايگزين نخواهدبود و با شکستن سريع‌تر، نياز به دياليز را می‌افزايد از طرفي خود توکسمی اورمی و دياليز ترانسپورت اسيد آمينه را هم مختل می‌کند. مقاومت به انسولين که پروتئين‌سازی عضلات بستگی مستقيم به آن دارد. همه در اختلال متابوليسم پروتئينها نقش دارند.

محلولهاي امينو اسيد تزريقی و خوراکی مختلفه‌ای در بازار است که قابل مصرف با محاسبه طبق جدول هستند ولی حتما محلولهای اسيدآمينه بايد با محلولهای غليظ قندی مصرف شوند تا بدن اسيد آمينه را برای تامين کالری نسوزاند. در مورد مصرف هورمون‌های رشد انسولين کارتنين و… صحبت زياد است؛ ولی نقش قطعی هيچکدام تعيين نشده در نتيجه فعلا جای رسمی در تغذيه ندارند.

توصيه می‌شود از روز چهارم و پنجم نارسايی حاد کليه با احتساب مايعات در حد نياز به بيمار کالری و پروتئين داده و در اولين فرصت مناسب تغذيه از راه دهان نيز آغاز گردد.

• مسموميت‌های دارويی، پره رنال، کنتراست مديا، تزريق خون و…
• مقدار کالری روزانه ۲۵-۲۰ کيلوکالری برای هر کيلو وزن
• مقدار پروتئين روزانه ۶/۰ –۵/۰ گرم بر حسب وزن بدن از اسيد آمينه‌های اصلی و غير اصلی.

• سپتی سمی، صدمات بدن، پريتونيت، جراحی‌های سبک
• مقدار کالری روزانه ۳۵-۳۰ کيلوکالری برحسب هر کيلو وزن
• مقدار پروتئين روزانه ۱- ۷/۰ گرم بر حسب وزن بدن

بيماران کاتابوليک شديد که روزانه ۴-۳ ميلیگرم در دسی ليتر کرانتين خون به انها افزوده می‌شود. تروماهای شديد، سوختگی وسيع، سپتی سمی های شديد، جراحی‌های سنگين. مقدار کالری روزانه ۵۰-۳۵ کيلوکالری برحسب هر کيلو وزن بدن مقدار پروتئين روزانه ۵/۱- ۲/۱ گرم بر حسب وزن بدن .

مي دانيم در اين سندرم مقدار زيادی از پروتئين‌های بدن از طريق ادرار از دست می‌رود؛ ولی با رژيم غذايی پرپروتئين اين کمبود جبران نمی‌شود. و برعکس هر وقت پروتئين افزوده داده شود؛ مقدار پروتئين وری بيشتر و در نتيجه عوارض دفع کليوی پروتئين برتوبولها و نسج کليه افزون‌تر خواهدبود و اين نتيجه بر اثر مطالعه تغذيه بيماران با محلولهای پروتئين‌های صفاقی که در اين موارد مصرف می‌شد به دست آمده است.

از طرفي می‌دانيم اين بيماران دچار هيپرليپيدمي می‌شوند که لازم است در رژيم غذايی آنها منظور شود و يعنی قبل از اينکه علائم کلينيکی و پاراکلينيکی هيپرليپيدمي ايجاد شود؛ چون در صورت هيپرليپيدمي نياز است؛ درمان دارويي بگيرند؛ توصيه می‌شود طبق جدول زير رژيم غذايی اين بيماران تنظيم شود.

روزانه ۳۵-۳۰ کيلوکالری برای هر کيلو وزن بيمار محاسبه شود. به شرط آنکه اضافه وزن نباشد و ادم بيمار اصلاح شده باشد که اين کالری از چربی‌ها تامين شود و بقيه از کربوهيدرات و در تامين نوع چربی‌ها هم بايد دقت شود. يعني:

• ۴۰% چربی اشباع شده
• ۳۰% چربی از نوع غيراشباع پلياستاريک
• ۱۰% چربی از نوع غيراشباع مونواستئاريک
• ۲۰% چربی از نوع لينولئيک
• مطلقا کلسترول داده نشود.

کربوهيدرات انواع مختلفه به کار برده شود. در مورد پروتئين خيلی‌ها معتقدند؛ که پروتئين‌های گياهی (سويا) بهتر از پروتئين‌های حيوانی است ولی به طور کلی می‌توان از هر دو نوع پروتئين ۱- ۸/۰ گرم بر حسب هر کيلو وزن بدن پروتئين به بيمار روزانه داد. مقدار نمک مصرفي روزانه ۲-۵/۱ گرم بيشتر نباشد. مقدار مواد و املاح و ويتامين ها در رژيم غذايی تامين شود.

امروزه ثابت شده است که سنگهای ادراری منشاء و انواع متعددی دارند و رژيم غذايی تا حدی بسيار قليل کمک کننده در درمان سنگ سازی است و برخلاف گذشته ديگر اعتقاد عميقی بر رعايت و ممنوعيت غذا نيست و مهم‌تر از آن مصرف مايعات کافی و کالری مناسب مطرح می‌شود.

خوردن مايعات با توجه به اينکه غلظت ادراری را کم می‌کنند در نتيجه املاح و ميکروب‌ها موجود نيز رقيق‌شده و کارآيی خود را از دست می‌دهند و از طرفی با تغيير در فيزيولوژی مدولای کليه و نيز با افزايش حرکات در سيستم ادراری می‌تواند مؤثر باشد.

مقدار مصرف مايعات روزانه بايد ۳-۲ ليتر باشد که اين مقدار بايد به طور متناسب در طول مدت روز تقسيم شود؛ حتی توصيه می‌شود در اين گونه بيماران در نيمه خواب نيز مايعات خورده شود. بطوریکه وزن مخصوص ادرار در طی شبانه روز هر زمانی در حد ۱۰۲۰–۱۰۱۸ باشد؛ بنابراين بيمارانی که عرق زياد می‌کنند و يا در شرايط گرمتری به سر می‌برند و کار آنها با فعاليت سنگين بدنی همراه است و يا اختلال گوارشی دارند بايد آب بيشتری بخورند که حجم کافی ادرار با وزن مخصوص فوق داشته باشند.

مسئله مهم ديگر مصرف انواعی از غذاهاست که در اسيد و يا بازی‌کردن ادرار نقش دارند می‌دانيم بعضی از املاح در محيط اسيدی کريستاليزه می‌شوند و بعضی در محيط قليايی مثلا برای سنگ اسيد اوريک قليايی کردن ادرار توصيه می‌شود و يا برای سنگهای سيستينی هم همينطور؛ زيرا در محيط اسيدی کريستاليزه می‌شوند و حتی گاهی با درمان ادرار را قليايی و اسيدی می‌کنند به هرجهت مهمترين غذاهای اسيدی کننده مواد پروتئينی است و قليايی‌کننده‌ها سبزيجات و ميوه‌جات هستند؛ که ليمو نقش شاخصی در اين ميان دارد.

اعتقاد بر اين است که شايد تنها جايگاه رژيم در جلوگيری از سنگ های کلسيمی است که چنانچه بررسی علتی اوليه و رفع آن موفقيتی نداشت؛ محدوديت مصرف کلسيم زياد است و نيز بايد با کمترنمودن مصرف کلسيم باید مصرف کلرورسديم را هم کم نمود.

مهمترين موادغذايی دارای کلسيم پنير و پروتئين‌های حيوانی است. اما گاهی اعتقاد بر اين است که به جهت عدم جذب کلسيم از روده موادی که علاقه زيادی به باند با کلسيم دارند می‌دهند. مثلا غذاهای دارای اگزالات زياد.

در نتيجه در نوشتن رژيم غذايی تفاوت های زيادی به چشم خواهدخورد که ممکن است بيما ر را دلسرد نمايد در مورد سنگ‌های با منشاء اسيداوريک که محدوديت غذايی چندان مفيد نيست. ولی بعضی مطالعات اثرات خوبی را در رعايت رژيم غذايی تاييد می‌کنند. ولی به طور کلی محدوديت رژيم غذايی به مصرف پروتئين حدود ۱۰۰-۹۰ گرم در روز يعنی ايجاد حداقل پورين و نيز قليايی کردن ادرار با غذا و چنانچه نياز باشد؛ مصرف موادی چون جوش شيرين.

در سنگ های سيستنی بهترين رژيم غذايی آب درمانی است و قليايی نمودن ادرار مع الوصف پرهيز از غذاهایی مثل حبوبات، آجيل، مرغ و تخم مرغ توصيه می‌شود. در مواردی که نوع سنگ نتوان به طور دقيق تعيين نمود. رژيم غذايی با پورين کم و اگزالات کم توصيه می‌شود ولی به طور کلی مصرف مايعات در کليه ها سنگ ساز مفيد است.

خواندن این مطلب توصیه می‌شود: اصول و مراقبت‌‌های پرستاری از بیماران دیالیزی

منبع:

تهیه مطلب از دکتر ساسان اريس متخصص نفرولوژی از بيمارستان آراد: “رژيم غذايي در بيماران دچار نارسايی مزمن کليه ها CRF “