چست تیوب و مراقبت پرستاری آن

ریه‌ها در داخل فضای قفسه سینه قرار داشته و به وسیله یک غشاء سروزی به نام جنب یا پرده جنب (pleura) پوشیده می‌شوند.

پرده جنب (پلور) از دو لایه تشکیل شده است:

• لایه جداری (parietal pleura)
• لایه احشایی (visceral pleura)

بین این دو لایه فضای بالقوه‌ای وجود دارد که حاوی ۵-۳ سی سی مایع پلور می‌باشد.

 

در فرایند تنفس، وجود این مقدار کم مایع در فضای بین ریه‌ها و قفسه سینه، به حرکت ریه‌ها بدون سایش در حین تنفس کمک می‌کند. اما ورود کمی از هوا، خون و یا چرک ناشی از آسیب و یا در حین عمل جراحی، به فضای جنب، می‌تواند از اتساع کامل ریه‌ها جلوگیری نماید. کلاپس کامل و یا نسبی ریه‌ها تنفس را با مشکل مواجه کرده و می‌تواند منجر به ارست تنفسی شود. در این شرایط قرار دادن یک چست تیوب به سرعت و به راحتی بیمار کمک می‌کند. تحت شرایط عادی، فشار intrapleural (داخل فضای جنب) زیر فشار اتمسفر است. هنگامی که به دلیل فشار بیش از حد هوا و یا مایع، تغییرات فشار در ریه رخ می‌دهد، گذاشتن چست تیوب اجازه می‌دهد تا تخلیه مایعات از فضای جنب صورت گیرد و فشار intrapleural، به فشار نرمال برگردد و در نتیجه تبادل گاز مناسب در ریه‌ها صورت گرفته و تنفس بیمار راحت تر می‌شود.

لوله قفسه سینه یا چست تیوب و یا تراکئوستومی تیوب، یک لوله پلاستیکی انعطاف پذیر است که از طریق یک ست دارای کلمپ به یک باتل وصل می‌شود. درون این باتل می‌بایست آب مقطر استریل و یا نرمال سالین ریخته شود؛ طوری که قسمت انتهایی یا دیستال لوله ۲cm زیر سطح آب قرار گیرد و در نتیجه هیچ ارتباطی بین درون این لوله و هوای بیرون وجود ندارد. باتل یک راه ارتباط دیگر با بیرون دارد که در هنگام تنفس بیمار، حباب‌های هوای ایجاد شده از طریق این راه به بیرون می‌رود.

 

برقرار کردن ارتباط بین محیط داخل توراکس (فضای جنب) با محیط خارج به کمک لوله را توراکوستومی و یا به اصطلاح چست تیوب می‌گویند.

توراکوستومی ممکن است به سه طریق انجام شود:

• با لوله پلاستیکی (Chest tube)
• با لوله فلزی (Trocar)
• با سر سوزن یا آنژیوکت (Needle)

• پنوموتوراکس (تجمع هوا در فضای جنب)
• هموتوراکس (تجمع خون در فضای جنب)
• افیوژن پلور (تجمع انواع دیگر مایع در فضای جنب)
• آمپیم (تجمع چرک در فضای جنب)
• شیلوتوراکس (تجمع لنف ناشی از مجرای توراسیک در فضای جنب)
• نیاز به مراقبت بعد از عمل‌های جراحی ناحیه قفسه سینه (مثلا بعد از بای پس شریان کرونری، توراکوتومی یا لوبکتومی با هدف پیشگیرانه در بیماران پرخطر پیش از انتقال بیمار از یک مرکز به مرکزی دیگر یا پیش از ونتیلاسیون فشار مثبت)

• درمان با داروهای ضدانعقادی یا وجود اختلالات انعقادی خونریزی دهنده
• پنوموتوراکس کوچک بدون علامت و غیر پیشرونده
• شک به پارگی دیافراگم

البته تمامی موارد منع نسبی دارند.

• خونریزی و هموتوراکس ناشی از پارگی شریان بین دنده‌ای
• سوراخ شدگی عناصر احشایی (ریه، قلب، دیافراگم یا اعضای داخل شکم)
• تامپوناد پریکارد
• سوراخ شدن ساختمان‌های عروقی عمده مانند آئورت و عروق ساب کلاوین
• نورالژی بین دنده‌ای در اثر ترومای وارد شده به دسته‌های عصبی – عروقی
• آمفیزم زیرجلدی
• ادم ریه در اثر اتساع مجدد ریه
• عفونت در محل تخلیه پلور (قرار دادن چست تیوب به مدت طولانی تر از هفت روز خطر عفونت را افزایش می‌دهد.)
• پنومونی
• آمپیم
• عوارض جرئی شامل یک هماتوم زیرجلدی یا seroma، تنگی نفس، اضطراب و سرفه (پس از حذف حجم زیادی از مایع) آمفیزم زیرجلدی نشان می‌دهد.

همچنین ممکن است مشکلات تکنیکی همچون انسداد متناوب مسیر لوله در اثر لخته خون، چرک یا قرارگیری لوله در محل نادرست روی دهد که هر یک از این موارد به تخلیه غیر موثر منجر خواهند شد.

تصمیم در این خصوص با جراح است اما در حالت معمول به صورت زیر عمل می‌شود:

• در پنوموتوراکس= دومین فضای بین دنده‌ای
• در هموتوراکس= چهارمین تا ششمین فضای بین دنده‌ای

• دستکش استریل
• گان
• ماسک
• کلاه جراحی
• سرنگ ۵ تا ۱۰ سی سی
• محلول ضدعفونی کننده
• تیغ جراحی
• نخ غیر قابل جذب نمره ۰-۱ یا ۰-۲
• گاز استریل ساده و وازلینه
• لوله سینه‌ای مستقیم نمره ۲۴-۲۲ برای پنوموتوراکس و نمره ۳۶-۳۴ برای هموتوراکس
• سیستم یا دستگاه تخلیه

• Adult or Teen Male =28-32 Fr
• Adult or Teen Female= 28 Fr
• Child =18Fr
• Newborn = 12-14 Fr

بسته به وضعیت بیمار، ممکن است گذاشتن چست تیوب در کنار بستر بیمار مثلاً در بخش اورژانس و یا در اتاق عمل رخ دهد. در هر صورت قرار دادن لوله قفسه سینه باید با یک روش استریل انجام شود و اکسیژن، ساکشن، E.Box و سینی پانسمان و ست تراکس که شامل تمامی وسایل لازم است، باید در اختیار پزشک قرار گیرد.

در شرایط بدون بیهوشی، پزشک با استفاده از داروی بی حسی موضعی، منطقه مورد نظر در قفسه سینه را بی حس کرده و با استفاده از یک برش کوچک، لوله قفسه سینه را وارد فضای جنب می‌نماید. این کار باید با سرعت و مهارت کافی انجام گیرد. سپس لوله در جای خود بخیه شده و بلافاصله به سیستم تخلیه (چست باتل) وصل می‌شود. بر روی محل ورود لوله چست تیوب، گاز وازلین قرار داده می‌شود تا محل کاملاً مهر و موم شود و سپس با گازهای استریل و لوکوپلاست پانسمان و کاملاً ثابت می‌گردد.

 

قبل از انجام پروسیجر، پرستار می‌بایست با توضیح روش انجام کار، نگرانی بیمار را رفع کند و به آرامش بیمار کمک کند؛ مراقب حریم خصوصی بیمار باشد و به حمایت عاطفی وی بپردازد. در صورتی که بیمار شرایط جسمی مناسبی دارد حتماً رضایت عمل توسط وی امضاء شود. همچنین باید علائم حیاتی بیمار چک شود و به عنوان پایه ارزیابی‌های بعدی مدنظر قرار گیرد. پرستار باید به دستورات دارویی تجویز شده برای بیمار (premedication) توجه و به آن عمل کند. در طول انجام پروسیجر باید به بیمار آموزش داده شود که از حرکت‌های ناگهانی و سرفه و تحرک بپرهیزد.

گاهی اوقات داروهای آرامبخش برای آرام و خواب آلود کردن بیمار دستور داده می‌شود. قبل و بعد از انجام پروسیجر باید از بیمار یک chest XRay پایه گرفته شود تا پزشک محل چست تیوب و نتیجه کارش را ارزیابی کند. معمولاً برای جلوگیری از عفونت یا درمان عفونت از داروهای آنتی بیوتیک استفاده می‌شود. پرستار باید تمامی شرایط و حالات بیمار را در گزارش پرستاری خود در پرونده بیمار ثبت نماید.

انتهای لوله درناژ که از سینه بیمار خارج می‌شود، در آب شناور قرار داده می‌شود و هوا و مایع از فضای جنب درناژ می‌گردد؛ اما امکان برگشتن هوا به عقب و به طرف سینه وجود ندارد. از نظر عملی درناژ بستگی به قدرت جاذبه و مکانیک تنفس دارد. با افزایش سطح مایع در بطری، خروج هوا و مایع از قفسه سینه، دشوارترخواهد شد.

 

این سیستم مشابه سیستم یک بطری، شامل همان محفظه آبی است؛ علاوه بر آن، یک بطری برای جمع آوری مایع نیز وجود دارد. تفاوت این سیستم با سیستم یک بطری تنها در این است که افزایش حجم درناژ، بر روی خروج هوا و مایع از سینه تاثیری نمی‌گذارد. درناژ موثر بستگی به قدرت جاذبه و ساکشن دارد که به سیستم اضافه می‌شود.

 

این سیستم مشابه سیستم دو بطری است با این تفاوت که در این سیستم برای کنترل حجم ساکشن، یک بطری دیگر نیز به مجموعه اضافه می‌شود. مقدار ساکشن، بستگی به عمق قرار گرفتن لوله شیشه‌ای در مایع شناور دارد. مقدار ساکشن در این سیستم به وسیله بطری مانومتر کنترل و باعث فشار منفی می‌شود.

 

 

1. برای گذاشتن لوله سینه در قسمت قدامی قفسه سینه، بیمار بایستی در وضعیت طاق باز و در صورت امکان سر و تنه ۳۰ تا ۴۰ درجه بالاتر از سطح افق قرار گیرد.
2. جهت گذاشتن لوله سینه در خط آگزیلاری (زیر بغلی) بایستی بیمار به پهلوی طرف مخالف منحرف شود و دست طرف مورد نظر پشت یا بالای سر قرار گیرد.
3. بعد از تعبیه لوله، بایستی رادیوگرافی رخ و نیمرخ قفسه سینه گرفته شده و موقعیت لوله و پاسخ به درمان بررسی شود.
4. در مواردی که زمان اجازه می‌دهد، کل فرآیند را به بیمار یا همراه او توضیح دهید و از آن‌ها رضایت نامه کتبی اخذ کنید؛ در شرایطی که تعبیه لوله سینه به صورت اورژانسی ضرورت پیدا می‌کند، فرآیند کسب رضایت از بیمار ممکن نیست. (در این صورت تیم پزشکی مرکز، اورژانسی بودن عمل جراحی تعبیه چست تیوب را تائید می‌نماید).
5. صحت کار توراکوستومی بایستی مرتب کنترل شود. در حالت پنوموتوراکس تشکیل حباب در داخل محفظه و در حالت هموتوراکس تجمع مایع در داخل محفظه نمایانگر صحت عملکرد دستگاه و لوله می‌باشد.
6. رابط‌ها و محل ورود لوله‌ها به بطری و chest tube باید کاملاً محکم باشد تا هوا نشت نکند. رابط لوله باید حداقل ۲ سانتی متر زیر آب باشد.
7. خصوصیات و میزان ترشحات، اندازه گیری، ثبت و علامت گذاری شود.
8. در صورت کف کردن داخل بطری، می‌توان مقداری الکل در داخل بطری ریخته تا از کف کردن آن جلوگیری کند.
9. مایع داخل بطری و بطری باید استریل باشد.
10. انسداد و لخته شدن مایع می‌بایست مرتباً بررسی شود. عدم حرکت مایع (نوسان یا بالا و پایین رفتن) حین تنفس و سرفه (fluctuation) نشان دهنده انسداد است که بایستی برطرف شود.
11. حین راه رفتن یا جابجایی، باید chest tube را با پنس clamp نمود.
12. چسب‌های chest tube باید به صورت دو شاخه و به صورت عرضی در امتداد دنده‌ها زده شود.
13. باید بیمار را به راست و صحیح نگه داشتن وضعیت خود وادار نمایید و به اون گوشزد کنید که بازو و شانه خود را حرکت دهد تا اسپاسم و گرفتگی contracture ایجاد نشود.
14. اگر میزان ترشحات لوله سینه بیشتر از 150cc/h شد باید به پزشک اطلاع داده شود.

• توجه به وضعیت تنفسی بیمار و تشویق بیمار به انجام سرفه و تنفس عمیق
• آموزش به بیمار برای جلوگیری از دراز کشیدن روی لوله
• پرستار باید مطمئن شود که هیچ گرفتگی در طول لوله رخ نمی‌دهد و در طول لوله نشت هوا وجود ندارد.
• درصورت جدا شدن لوله از سیستم تخلیه حتماً باید لوله قفسه سینه کلمپ گردد. بنابراین در همه حال کلمپ باید کنار بستر بیمار نگهداری گردد.
• در هنگام OOB شدن (خروج از تخت و راه اندازی بیمار) و یا انتقال و جابجایی بیمار برای احتیاط چست تیوب باید کلمپ شود.
• درصورت وجود لخته در طول لوله تخلیه که منجر به جلوگیری از تخلیه می‌شود، باید چست باتل عوض شود که پس از کلمپ کردن انتهای چست تیوب، باید چست باتل جدید را به آن وصل کرد و حتماً قبلاً در درون آن نرمال سالین ریخته شده باشد که ناحیه دیستال لوله درون باتل 2cm در درون آن باشد.
• برای جلوگیری از عفونت روزانه، پانسمان سایت لوله قفسه سینه تعویض و اطراف لوله تمیز گردد.
• باید توجه داشت که سیستم درناژ قفسه سینه (چست باتل) درست و در سطح پایین تر از محل گذاشتن لوله باشد.
• پرستار باید در همه حال به fluctuation (نوسان یا بالا و پایین رفتن) محلول در درون لوله توجه داشته باشد که نشان دهنده باز بودن مسیر و کار کردن صحیح لوله است.
• طول لوله را از نظر وجود ترک و یا احتمال نشت هوا مدنظر داشته باشید.

زمان مناسب برای خارج کردن لوله سینه، هنگام بهبود در وضعیت تنفسی (طولانی نبودن تنفس و عدم سختی انجام آن)، شنیده شدن صدا های تنفسی و … می‌باشد.

1. بهبود در وضعیت تنفسی (طولانی نبودن تنفس و عدم سختی انجام آن)
2. شنیده شدن صدا های تنفسی و بالا آمدن قرینه قفسه سینه
3. تعداد (ریت) تنفس کمتر از ۲۴ تا در دقیقه
4. در هیدروتوراکس درناژ کمتر از ۲۰۰ میلی لیتر در ساعت
5. در هموتوراکس ترشح کمی خون و یا تغییر از ترشح خونی به سروزی
6. در پنوموتوراکس توقف بالا و پایین رفتن مایع در ظرف درناژ در حین بازدم و سرفه

• کنترل کنید تا قبل از اقدام به خروج چست تیوب، گرافی قفسه سینه از بیمار گرفته شده باشد.
• برای بیمار توضیح دهید که خروج چست تیوب فقط چند ثانیه زمان می‌برد.
• برای بیمار توضیح دهید که دارو درمانی از قبل به کاهش درد در او کمک خواهد کرد. مورفین و کتورولاک را درصورت لزوم ۳۰ دقیقه قبل از انجام پروسیجر تزریق کنید.
• دست‌ها را به روش استریل شسته و سپس ست استریل را برای کشیدن بخیه و پانسمان مجدد باز کنید.
• بیمار را در پوزیشن مناسب (وضعیت نیمه نشسته) قرار داده و از نظر جسمی و عاطفی مورد حمایت قرار دهید.
• پانسمان و بخیه دور لوله را باز کنید. (در صورتی که برش جلدی بیش از یک سانتی متر باشد، بایستی نخ دور لوله باز و همزمان با خروج لوله گره زده شود)
• اطراف ناحیه ورود لوله را با بتادین ضدعفونی نمایید.
• با هدف جلوگیری از ایجاد عفونت و نشت در پرده جنب ابتدا لوله‌های درناژ را کلمپ کنید.
• بعد از کشیده شدن بخیه‌ها از بیمار بخواهید یک نفس عمیق بکشد و تا زمان خروج کامل لوله، نفس خود را نگهدارد. (مانور والسالوا)
• Chest tube کلامپ شده را سریعاً بیرون بکشید.
• با قرار دادن چند عدد گاز وازلین (به طور مستقیم روی محل کشیده شدن چست تیوب) و دو عدد گاز روی آن، پانسمان را با چسب، محکم ثابت (فیکس) کنید.
• پانسمان قفسه سینه را بررسی کرده، مقدار و نوع مواد درناژ شده از قفسه سینه را بررسی و مراقبت‌های پرستاری لازم را به عمل آورید.
• بعد از خروج چست تیوب رادیوگرافی کنترل قفسه از بیمار به عمل آمده و علایم و نشانه‌های (صداها و عملکرد تنفسی) تنفسی را با دقت بررسی کنید تا مطمئن شوید لوله در زمان نامناسب خارج نشده و یا ورود تصادفی هوا به داخل فضای جنب صورت نگرفته باشد.
• علائم حیاتی بیمار و سطح راحتی او قبل و بعد از خروج چست تیوب را کنترل کنید.
• ظرفیت اشباع اکسیژن را با پالس اکسی متری کنترل کنید.
• پس از ۷۲ ساعت پانسمان را باز کرده و پیگیری‌های معمول را به عمل آورید. (درصورت وجود بخیه، پوست را از نظر وجود عفونت و نکروز بررسی و در موعد مناسب بخیه‌ها را بکشید).
• بیمار را از نظر وجود آمفیزم بعد از خروج چست تیوب بررسی کرده و تمام موارد انجام شده و اطلاعاتی مانند خارج کردن سوچور، نوع پانسمان به کار برده شده، نوع درناژ و اینکه آیا بخیه‌ای در محل باقی مانده است یا خیر و انجام عکس قفسه سینه و اطلاعات حاصل از آن را به طور دقیق ثبت نمایید.

طبق دستور بیمارستان، چست تیوب، دستکش‌ها و دیگر تجهیزات را دفع کنید.

• به بیمار آموزش دهید خروج هر نوع مایع چرکی و خیس شدن پانسمان را گزارش دهد.
• به بیمار آموزش دهید پانسمان محل چست تیوب را تا معاینه مجدد توسط پزشک باز نکند.

شما می توانید دانلود جزوه آموزشی چست تیوب و مراقبتهای پرستاری آن را در قالب word دریافت کنید.