46 نكته ضروری در مراقبت‌های پرستاری تراکشن

استفاده از تراكشن (كشش) يكی از روش‌های مهم و رايج در بيماران بخش ارتوپدی است؛ معمولا در شكستگی‌های اندام تحتانی، برای جا انداختن شكستگی پیش از عمل جراحی از تراکشن استفاده می‌شود.

کشش (traction)، تا زمانی که امکان استفاده از روش‌هایی همچون ثابت سازی خارجی یا داخلی میسر شود، به عنوان یک مداخله کوتاه مدت مورد استفاده قرار می‌گیرد. از کشش برای کاهش اسپاسم عضلانی، جا انداختن و محور بندی و ثابت سازی شکستگی‌ها، کاهش دفورمیتی و افزایش فضای بین سطوح متقابل استفاده می‌شود.

كشش به طور کلی به دو نوع تقسيم می‌شود:

• اسکلتی
• پوستی

کشش اسکلتی: این نوع کشش مستقیماً روی استخوان اعمال می‌شود. از این شیوه کشش برای درمان شکستگی‌های استخوان ران، تیبیا، بازو و مهره‌های گردنی استفاده می‌شود. کشش اسکلتی با استفاده از یک میخ فلزی یا سیمی که در قسمت دیستال قرار داده می‌شود، مستقیماً روی استخوان اعمال می‌شود. معمولاً برای تأمین هدف درمانی از 12-7 كيلوگرم وزنه استفاده می‌شود.

کشش پوستی: زمانی که بی حرکت کردن نسبی به طور موقت مد نظر باشد از این نوع کشش استفاده می‌شود. پیش از استفاده از کشش پوستی، پرستار پوست را از نظر ساییدگی و اختلالات گردش خون مشاهده می‌کند. مقدار وزنه مورد استفاده در هر اندام 5/3- 2 کیلوگرم و در مورد کشش لگنی بسته به وزن بیمار 9-5/4 کیلوگرم می‌باشد. لازم به ذکر است که اندام باید قبل از برقراری کشش تمیز و خشک باشد. برای استفاده از کشش پوستی، یک پرستار اندام را از زیر پاشنه و زانو بلند کرده و حمایت می‌کند و پرستار دیگر به گونه‌ای چکمه را زیر پای بیمار قرار می‌دهد که پاشنه بیمار در قسمت پاشنه چکمه قرار گیرد. در هنگام بستن نوارهای کشش، باید دقت شود که در بالای قوزک پا و قسمت پروکسیمال درشت نی، فشار زیاد اعمال نگردد؛ زیرا احتمال زخم فشاری و آسیب عصبی وجود دارد (آسيب به عصب پرونئال).

پیش از برقراری کشش، می‌بایست پرستار اطلاعاتی را درباره پروسجر، اهداف و تأثیر آن در روند بهبودی در اختیار بیمار قرار دهد. پس از برقراری کشش، پرستار مکرراً وضعیت عصبی – عروقی (رنگ، درجه حرارت، پر شدگی مویرگی، ادم و نبض، توانایی حرکت و حس) آن قسمت از بدن را که تحت کشش قرار دارد بررسی کرده و یافته‌های غیر طبیعی را به پزشک اطلاع می‌دهد.

به دلیل بی حرکت بودن بیمار در بستر، لازم است تشک سفت باشد. پرستار می‌تواند با تغییر وضعیت بیمار در محدوده کشش، فشار روی قسمت‌های وابسته بدن را کاهش دهد. در طی کشش، درمانی به منظور پیشگیری از تحلیل عضلات و مفاصلی که تحت کشش نیستند توصیه می‌گردد. در حین ورزش، پرستار باید اطمینان حاصل کند که نیروهای کشش در جهت درست خود قرار دارند و وضعیت بیمار جهت پیشگیری از عوارض ناشی از محور نادرست بدن، مناسب می‌باشد.

پرستار می‌بایست درناژ و محل میخ را از نظر علائم عفونت مثل التهاب، حساسیت و درناژ چرکی مورد بررسی قرار دهد .

• کشش زمانی در جهت جا انداختن و بی حرکت کردن شکستگی موثر واقع می‌شود که به طور مداوم انجام گیرد.
• کشش اسکلتی هرگز نباید قطع شود.
• جز در مواردی که کشش به صورت متناوب تجویز شده باشد، به هیچ وجه وزنه‌ها نباید برداشته شوند.
• زمانی که بیمار زیر کشش در مرکز تخت خود قرار دارد، در بهترین حالت محور بندی واقع می‌شود.
• بندهای وزنه نباید گرفتگی داشته باشد.
• وزنه‌ها باید آزادانه آویزان باشند و روی کف اتاق یا تخت قرار نگیرند.
• گره ریسمانه‌ها نباید قرقره و پایه تخت را لمس کند.
• برای جلوگیری از چرخش پای بیمار به سمت داخل و خارج، از کیسه‌های شن در دو طرف پا استفاده شود.

• نقاط تحت فشار و برجستگی‌های استخوانی از نظر قرمزی و شکنندگی پوست بررسی شوند.
• بیماری که در وضعیت خوابیده به پشت قرار می‌گیرد بیش تر در معرض خطر زخم فشاری قرار دارد؛ لذا بایستی حداقل هر 2 ساعت از پشت بیمار مراقبت به عمل آید.
• برای به حداقل رساندن احتمال زخم پوستی، از تشک‌های مخصوص (فوم‌های متراکم، تشک‌های پر از هوا) استفاده شود.
• تعویض ملحفه رختخواب و صاف کردن چین و چروک‌های آن بایستی به طور مرتب انجام شود.

روش درمان و مراقبت از زخم بستر را در مقاله «روش های درمان زخم بستر و مراقبت های آن» بخوانید.

• بی حركتی سبب کاهش حرکات لوله گوارشی و متعاقباً یبوست و بی اشتهایی می‌گردد. یک رژیم غذایی با فیبر زیاد و مایعات کافی ممکن است تحرک لوله گوارشی را تحریک کند.
• در صورت بروز یبوست می‌توان از نرم کننده‌های مدفوع، ملین‌ها، شیاف‌ها و تنقیه استفاده کرد.

• تخلیه ناقص مثانه در اثر وضعیت بیمار در تخت (خوابیده به پشت) و ممانعت بیمار از مصرف مایعات به دلیل ناراحتی از استفاده از لگن، فرد را مستعد عفونت ادراری می‌کند. لذا پرستار باید مقدار مصرف مایعات و خصوصیات ادرار را بررسی کند. تشویق شود که بیمار مایعات فراوان بنوشد و هر 3 ساعت یک بار ادرار کند. در صورت استفاده از سوند ادراری، رعایت نکات استریل در حین سونداژ حائز اهمیت است.

• بیمار از نظر علائم DVT شامل حساسیت ساق پا، گرما، تورم یا قرمزی و علامت مثبت هومانز (درد همراه با دورسیفلوکسیون مچ پا) بررسی شود.
• نبض‌های پشت پا، زانو و… چک شود.
• از جوراب‌های الاستیک و وسایل تجویز شده برای کمپرسیون استفاده شود.
• بیمار به منظور پیشگیری از کم آبی و تغلیظ خون که هر دو موجب رکود خون می‌شوند، به مصرف مایعات تشویق گردد.
• جهت افزایش بازگشت وریدی، بیمار به انجام انقباضات ایزومتریک در اندام تحت کشش (در صورت تجویز پزشک) تشویق گردد.
• ممکن است جهت پیشگیری از DVT از داروهای ضد انعقاد نظیر enoxaprin استفاده شود.

به علت طولانی بودن مدت استفاده از اين روش در بيماران (چند روز) لازم است تا پرستاران شاغل در بخش‌های ارتوپدی، با نحوه مراقبت از آن آشنا بوده و نكات لازم را رعايت نمايند. به همين منظور در اين قسمت سعی شده تا مهم‌ترين نكات ضروری در مراقبت پرستاری از تراكشن ذكر گردد:

1. ابتدا باید هدف از تراکشن را برای بیمار بیان کرد و اهمیت حفظ بدن در وضعیت تراکشن تنظیمی را توضیح داد.
2. بیمار باید در وضعیت مناسب و راحت قرار بگیرد.
3. پوزیشن بیمار مرتبط با تراکشن باشد.
4. برای موثر بودن تراکشن، کنتراکشن باید حفظ شود.
5. فرایند نیروی کشش باید در جهت محور طولی استخوان باشد.
6. تراکشن باید به نحوی قرار گیرد که از Foot drap جلوگیری شود.
7. تداوم تراکشن برای اینکه برنامه درمانی بهتر شود، لازم است.
8. از چین خوردگی و لغزیدن بانداژ کشی جهت حفظ نیروی متقابل کشش اجتناب گردد.
9. وزنه‌ها آزادانه آویزان باشند و به کف زمین یا تخت برخورد نکند.
10. از اینکه طناب‌ها و قرقره‌ها آزاد هستند و گیر ندارند اطمینان حاصل نمایید.
11. بندهای کشش گره نداشته باشد (باعث کاهش کشش مورد نظر می‌شود)
12. مطمئن شوید نخ تراکشن در جهت و پوزیشن مناسب از بین قرقره رد شده است (پوزیشن غیر صحیح نخ تراکشن می‌تواند درجه کشش اعمال شده را تغییر دهد)
13. به هیچ عنوان پیچ‌ها و گیره‌ها دستکاری نشود.
14. در مورد تراکشن استخوانی، دو انتهای پین یا سیم تراکشن استخوانی را چوب پنبه بپوشانید (این کار از آسیب به بیمار و پرسنل جلوگیری می‌کند)
15. محل پین باید روزانه بررسی شود.
16. از درست بودن مقدار وزنه‌ها اطمینان پیدا کنید.
17. بیمار را از نظر عوارض بی حرکتی مثل زخم بستر، استئوپروز، آتروفی و ضعف یا کوتاه شدگی عضلانی، یبوست، استاز ادراری، پنومونی، ترومبوفلبیت و … بررسی کنید.
18. تخت بیمار باید محکم باشد و جهت جلوگیری از زخم بستر، پوست بدن باید مرتب از نظر نشانه‌های فشار یا سائیدگی روی برجستگی استخوانی، پاشنه پا و … معاینه شود و روزانه حداقل 2 ساعت از پشت بیمار و تغییر وضعیت مراقبت انجام شود.
19. ملحفه باید بدون چروک و خشک نگه داری شود.
20. فشار روی بعضی از نقاط بدن را با چرخاندن و تغییر وضعیت می‌توان کاهش داد.
21. جهت رعایت ایمنی، نرده‌ها بالا برده شود.
22. هر روز ناحیه زیر نوار تراکشن را برای تشخیص مناطق حساس و دردناک لمس کنید.
23. تراکشن پوستی را هر 8-4 ساعت آزاد کنید و وضعیت پوستی را ارزیابی و مراقب پوستی را انجام دهید.
24. در تراکشن پوستی، پوست بیمار را از نظر حساسیت به چسب تراکشن و قرمزی و تاول بررسی کنید.
25. برای به حداقل رساندن زخم‌های پوستی از تشک‌ها و روکش‌های مخصوص (اسفنج‌های متراکم-تشک‌های هوا) استفاده شود.
26. از بریدگی پوست یا انگشتان به وسیله کشیدگی طناب‌های تراکشن خودداری کنید.
27. پوست اطراف پین را طبق دستور و با ماده ضد عفونی کننده تمیز کنید؛ محل ورود پین باید روزانه از نظر بو، قرمزی و سایر علائم عفونت بررسی شود.
28. رنگ، حرارت، نبض، پر شدگی مویرگی، ادم، حس و حرکت عضو تحت کشش را با طرف سالم مقایسه کنید.
29. وضعیت عصبی-عروقی در اندام مبتلا، از 15 دقیقه بعد از گذاشتن تراکشن و سپس هر 2-1 ساعت به مدت 24 ساعت بررسی شود.
30. درباره حس اندام تحتانی از بیمار سوال کنید و از او بخواهید که مچ و انگشتان پایش را تکان دهد. خم کردن پا به سمت بالا بر عملکرد صحیح عصب پرونئال دلالت دارد.
31. هر 2 ساعت یکبار وضعیت بیمار را از نظر صحیح بودن نحوه تراکشن کنترل کنید و در صورت نیاز مجدداً به آن وضعیت دهید.
32. چنانچه هدف از اعمال کشش جا انداخت شکستگی باشد، تراکشن باید مداوم باشد ولی کشش لگنی را می‌توان به طور متناوب به کار برد.
33. برای تعویض ملحفه‌ها دو پرستار در دو طرف تخت قرار می‌گیرند و نرده‌های کناری تخت را پایین می‌آورند. در این هنگام بیمار تنه خود بلند می‌کند و پرستاران، نیمه فوقانی ملحفه را عوض می‌کنند. سپس بیمار باسن خود را از روی تخت بلند می‌کند و پرستاران ملحفه را به زیر باسن بیمار می‌کشند. در آخرین مرحله، هنگامی که بیمار به پشت می‌خوابد پرستاران قسمت پایینی ملافه را نیز درست کنند. ملحفه‌ها و پتوها نیز طوری روی بیمار انداخته شود که کشش تراکشن را مختل نکنند.
34. بیمار را به ورزش کردن جهت جلوگیری از بدتر شدن وضعیت عمومی بیماری که بی حرکت است تشویق کنید.
35. بیمار عضلات مبتلا را 5 الی 10 ثانیه منقبض كرده و سپس رها سازد، این کار را چند بار در روز انجام دهد.
36. اندام‌های غیر درگیر و حرکات و ورزش‌های پسیو و اکتیو: به خاطر داشته باشید که فعالیت ورزشی برای حفظ قدرت عضله و بهتر شدن جریان خون بسیار اهمیت دارد. حرکت فعال شامل گرفتن حلقه و خم و راست کردن مچ پا و به حرکت درآوردن مفاصل غیر مبتلا و ورزش‌های ایزومتریک اندام بی حرکت (ورزش عضلات چهار سر ران و عضلات باسن) از ضروریات است.
37. بیمار از نظر علائم و نشانه‌های عوارض مثل عفونت در مسیر پين، ترومبوز سیاهرگی عمقی بررسی شود.
38. ایجاد ترومبوز وریدهای عمقی با بررسی وجود حساسیت عضلات ساق و تست مثبت هومان، ناراحتی در عضلات ساق هنگامی که پا در پین فلکشن شدید پیدا کند، ارزیابی می‌شود.
39. به کار بردن کشش، باعث کاهش تحرک بیمار شده و می‌تواند سبب ایجاد اضطراب و مشکلات گوارشی، تنفسی، ادراری، گردش خون و … شود که پرستار بایستی به آن توجه کند.
40. بیمار را به سرفه و تنفس عمیق تشویق کنید؛ زیرا سبب اتساع ریه‌ها شده و از عفونت ریه و آتلکتازی جلوگیری می‌کند.
41. برای پیشگیری از تورم اندام، با چند بالش آن را بالاتر از سطح قبل نگه دارید.
42. نوشیدن مایعات کافی به برقراری جریان ادرار و جلوگیری از یبوست کمک می‌کند.
43. شرکت دادن بیمار در انجام برنامه‌های مراقبت و درمان که از افسردگی و ناراحتی ناشی از هفته‌ها بی حرکتی جلوگیری کند.
44. برای جلوگیری از عفونت مسیر پین‌ها به روش زیر مراقبت کنید:
    • به روش استریل کار کنید و قبل از شروع به کار دست‌های خود را کاملاً با آب و صابون بشویید.
    • گیره‌ها را دستکاری نکنید.
    • دور پین‌ها را با اپلیکاتور نوک پنبه‌ای آغشته به محلول ضدعفونی کننده یا شستشو دهنده تمیز کنید.
    • محلول کلرهگزین و محلول سالین به عنوان محلول موثر جمت تمیز کردن محل پین مناسب است. محلول پراکسید هیدرژن و بتادین نیز استفاده می‌شود ولی اثر سمی آن بر روی استئوبلاست‌ها وجود دارد و می‌تواند بافت را تخریب کند.
    • برای هر یک پین، یک پنبه یا گاز استفاده کنید.
    • نباید محل پین دلمه ببند. در صورت وجود علائم عفونت مثل شل شدن پین یا گیره‌ها به پزشک اطلاع دهید.
    • در صورت دستور پزشك از پماد آنتی باكتريال استفاده و دور پين را با يك لايه گاز استريل بپوشانيد.
    • پوست اطراف پين را از نظر قرمزی، حساسيت، ترشح، تورم و وجود گرما چك كنيد. البته وجود كمی ترشح بيرنگ يا زرد كم رنگ در اطراف پين طبيعی است.
    • افزايش درجه حرارت بدن می‌تواند نشانه عفونت باشد؛ لذا در صورت بروز تب به پزشك مراجعه كنيد.
    • دستورات دارويی پزشك را رعايت كنيد و در فواصل تعيين شده از طرف پزشك به ايشان مراجعه كنيد.
    • پيچ‌های اطراف فیکساتور خارجی را طبق دستور پزشك در جهت عقربه‌های ساعت بچرخانيد.
45. آموزش به بيمار در مراقبت از خود: در ابتدا خوردن، حمام کردن، توالت کردن، پوشیدن لباس در حالی که یکی از اعضا بدن بیمار در کشش قرار دارد، برای بیمار مشکل است ولی پرستار با آموزش دادن به بیمار می‌تواند او را به ادامه درمان و مراقبت از خود علاقه‌مند کند. وجود یک حلقه در بالای سر بیمار بسیار کمک کننده است.
46. در گزارش پرستاری نوع تراکشن، عضو تحت کشش، مقدار وزنه، وضعیت پوست بیمار و عوارض ناشی از بی حرکتی را با دقت ثبت و گزارش کنید.