پیشگیری و درمان زخم فشاری در بخش ICU

مهمترین علل ایجاد زخمهای فشاری (زخم بستر) در بخش ICU شامل موارد زیر است:

• تحت فشار قرارگرفتن بافت‌های نرم روی برجستگی‌های استخوانی و سطوح خارجی مثل تخت.
• قرارگرفتن در یک پوزیشن به مدت طولانی و بدنبال آن ایسکمی موضعی.
• تاشدگی اعضاء بخصوص زمانی که سر تخت بیش از ۳۰ درجه بالا آورده شود.
• سرخوردن و اصطکاک بدن روی ملحفه بدلیل بالاکشیدن بیمار روی ملحفه تخت. ( بدلیل آنکه پوست با ملحفه در تماس است؛ به آن چسبیده با کشیدن بیمار روی تخت، از روی بافت زیرین خود سر خورده، دور می‌شود. در نتیجه آرتریولها کشیده و پاره شده، منجر به بروز یک زخم شکافی می‌شود.)
• رطوبت بیش از حد پوست: در اثر رطوبت دیواره سلولی پوست ضعیف و خراب می‌شود و سلول‌های اشباع از آب به آسانی سوراخ یا پاره می‌شوند. عواملی که موجب افزایش رطوبت پوست می‌شود؛ شامل بی‌اختیاری، تعریق و ترشحات درن‌ها هستند.
• سوء تغذیه، بخصوص در بیمارانی که بمدت طولانی باید NPO باشند.
• بی اختیاری، بخصوص عدم کنترل دفع مدفوع.

Stage I: قرمزشدن پوست، بطوریکه با فشار انگشت، ناحیه تغییر رنگ ندهد. (رنگ پریده نشود.)

Stage II: از بین رفتن نسبی پوست شامل اپیدرم یا درم.

Stage III: از بین رفتن کامل پوست شامل صدمه یا نکروز بافت زیر جلد که ممکن است تا فاشیا گسترش داشته باشد.

Stage IV: از بین رفتن کامل پوست، با تخریب وسیع، نکروزشدن بافتها، آسیب به عضله و استخوان.

فرم بررسی بیمارانی که دارای درجاتی از عدم تحرک هستند؛ از نظر بروز زخم فشاری بصورت زیر است:	امتیاز
وضعیت تغذیه
۱-همه چیز می‌خورد.	۱
۲-خیلی کم می‌خورد. (کم اشتها)	۲
۳-اغلب از خوردن امتناع می‌کند.	۳
۴-تغذیه از راه NGT	۴
۵-تغذیه وریدی	۵
وضعیت هوشیاری
۱- هوشیار کامل	۱
۲- گیج	۲
۳- عدم شناسایی زمان و مکان و شخص	۳
۴- استوپور	۴
۵- بیهوش	۵
وضعیت تحرک
۱- با کمک می تواند راه برود	۱
۲- تحرک بیمار محدود به تخت و صندلی است.	۲
۳- تحرک بیمار محدود به تخت است.	۳
۴- بدون تحرک در تخت	۴
وضعیت کنترل ادرار و مدفوع
۱- قادر به کنترل خود است.	۱
۲- بی اختیاری ادرار	۲
۳- بی اختیاری مدفوع	۳
۴- بی اختیاری کامل	۴
وضعیت پوست
۱- تورگور پوست مناسب ، پوست گرم و مرطوب	۱
۲- تورگور پوست کم، پوست سرد و خشک	۲
۳- وجود نواحی رنگی، حساس قرمز ، یا زخم شده	۳

• امتیاز ۵ تا ۹: خطر کمتر از نظر بروز زخم فشاری    
• امتیاز ۱۰ به بالا: خطر زیاد بروز زخم فشاری

پیشگیری از bed sore بسیار آسانتر از درمان آن است .

مداخلات پرستاری جهت پیشگیری از بروز زخم فشاری براساس عوامل خطرزا به صورت زیر تقسیم بندی می شود:

مداخلات پرستاری در مورد بی حرکتی:

• تنظیم برنامه تغییر پوزیشن بیمار (کلید جلوگیری از زخم بستر است.)
• تغییر پوزیشن مرتب حداقل هر ۲ ساعت
• اگر ناحیه‌ای که ملتهب و قرمزشده با فشار انگشت تغییر رنگ نمی‌دهد. (رنگ پریده نمی‌شود.) باید بیمار را بیشتر تغییر پوزیشن داد.
• کاهش سطح تماس با دادن پوزیشن یک پهلو، در این پوزیشن باید بین تروکانتر و سطح تخت، زاویه ۳۰ درجه وجودداشته باشد و مفصل هیپ و زانوها باید خم شود.
• اگر بیمار در پوزیشن طاق باز است؛ توسط یک بالش، پاشنه‌های پا باید بالاتر از سطح تشک قرار گیرد. از گذاشتن بالش بطور مستقیم زیر زانو خودداری نمائید. که منجر به اختلال در گردش خون آن ناحیه می‌شود.
• جهت بالاکشیدن بیمار در تخت از یک دروشیت یا ملحفه استفاده شود. (بیمار روی تخت کشیده نشود.)
• سر تخت را بالاتر از ۳۰ درجه قرارندهید چون موجب سرخوردن بیمار روی تشک می‌شود.
• فراهم نمودن سطح کم فشار توسط تشکهای بادی.

مداخلات پرستاری عدم فعالیت:

• انجام ورزش‌های پاسیو بخصوص در ناحیه پاها
• کنترل نبض‌های پدال در هر شیفت
• کنترل درجه حرارت پاها (از نظر ایجاد ترومبوفلبیت)

مداخلات پرستاری بی اختیاری:

• تمیز و خشک کردن پوست بعد از هر بار دفع
• جهت حفاظت از پوست بیمار بی‌اختیار، پس از شستشو و خشک کردن ناحیه پرینه، کشاله ران و باتکس، از یک لایه نازک اکسیددوزنگ استفاده شود. (روی نواحی قرمز شده نباید اکسیدوزنگ زده شود.)

مداخلات پرستاری سوء تغذیه:

• فراهم کردن تغذیه و مایعات به میزان کافی
• مشورت با متخصص تغذیه به منظور ارزیابی وضعیت تغذیه
• کنترل آلبومین سرم (۵-۵٫۵g/dl)

مداخلات پرستاری کاهش حس یا کاهش سطح هوشیاری:

• مراقبت کامل از نواحی فاقد حس

مداخلات پرستاری از بین رفتن تمامیت پوست:

• کاهش سطح فشار
• عدم استفاده از رینگ‌های بادی
• استفاده از پماد اکسید دوزنگ روی پوست نواحی سالم (نه نواحی قرمز شده)
• عدم استفاده از لباس‌هایی که درزهای ضخیم، دکمه و زیپ دارند.
• عدم ماساژ نواحی قرمز شده
• عدم استفاده از Heat lamp
• تمیز نگهداشتن پوست با آب ولرم و صابون ملایم و خشک نمودن آن
• پوست خشک باید توسط لوسیون چرب نگهداشته شود.

مراقبتهای پرستاری زمانی که پیشگیری با شکست مواجه می‌شود. هدف اصلی از این اقدامات عبارتست از:

• برداشتن فشار از روی زخم
• کنترل زخم و ثبت اندازه آن بطور روزانه

این اقدامات به شرح زیر است :

فقط باید از محلول نرمال سالین یا سرم فیزیولوژی جهت شستشوی زخم استفاده شود .

الف) می‌توان سطح زخم را با گاز خشک پانسمان کرد و یا داخل زخم را با گاز خیس پرنمود. هنگام تعویض پانسمان، نسوج مرده نیز کنده می‌شود.

ب) دبریدکردن زخم توسط پزشک بوسیله کندن نسوج مرده قبلا باید PTT ،PT ،CT بیمار کنترل شود.

الف) روی زخم‌های سطحی را باید توسط یک گاز خشک پانسمان نمود. این کار رطوبت زخم را حفظ می‌کند و از خشکی و شکنندگی سلول‌ها تا حدی جلوگیری می‌نماید.

ب) داخل زخم‌های عمیق باید با گاز آغشته به نرمال سالین پر شود. متناوباً پانسمان باید تعویض گردد. اطراف زخم‌های عمیق باید خشک نگهداشته شود.

بیشتر بدانیم: پرستاری از بیماران بعد از بیهوشی در بخش ICU

1. هر ماده شیمیایی که برای چشم زیان‌آور باشد؛ برای زخم فشاری نیز زیان آور است.
2. جهت ماساژ، مطلقاً از هیدروکسید آلومینیوم یا شیر منیزی استفاده نکنید زیرا PH سطح پوست را قلیایی کرده و پوست را مستعد ابتلا به عفونت می‌کند.
3. نواحی قرمزشده روی سطح استخوان‌های برجسته را ماساژ ندهید؛ بلکه اطراف آنها را ماساژ دهید.
4. مطلقا از پودر تالک استفاده نکنید زیرا علاوه بر خشک کردن پوست، منافذ آن را نیز مسدود می‌کند.
5. مطلقا از الکل جهت ماساژدادن استفاده نکنید زیرا پوست را به شدت خشک می‌کند.
6. از تاباندن Heat lamp روی زخم مطلقا اجتناب نمایید زیرا مصرف اکسیژن ناحیه را بشدت بالابرده هایپوکسی موضعی ایجاد می‌کند.
7. بتادین، هگزاکلرفن، پراکسیدهیدروژن و سایر محلول‌های ضدعفونی، برای سلول‌های آسیب دیده توکسیک هستند و سرعت التیام زخم را به تاخیر می‌اندازد.
8. جهت شستشوی زخم فشاری، فقط از محلول سرم فیزیولوژی یا نرمال سالین استفاده کنید.
9. زخم‌های عمیق باید توسط سرنگ ۵۰cc با سر سوزن شماره ۱۹ به آرامی شستشو داده شوند.
10. پماد اکسیددوزنگ را مطلقا روی نواحی قرمز شده نمالید بلکه فقط بعنوان محافظ روی پوست نواحی سالم بمالید. (قبل از بروز زخم)

بیشتر بدانیم: پرستاران توانمند ICU