نکات مهم در مراقبت های پرستاری نوزادان در NICU

1. گرم و خشك نگهداشتن نوزاد طی احياء و مراقبت های ديگر زيرا استرس ناشی از سرما باعث كاهش توليد سورفكتانت می شود.
2. در نوزادانی كه لوله نازوفارنكس دارند؛ بينی بطور مرتب از نظر قرمزی و التهاب چك شود.
3. تنفس ۴۰-۳۰ در دقيقه است و می تواند به ۱۲۰-۶۰ افزايش يابد. تعداد تنفس زياد به همراه فشار كم باعث كاهش ادم بين بافت ريوی و پنوموتوراكس می شود.
4. سطح بالای اكسیژن استنشاقی باعث آتلكتازی می شود ولی دستگاه می تواند آن را كنترل نمايد.
5. تغيير در تنظیمات ونتيلاتور فقط بايد با توجه به پارامترهای گازهای خونی نوزاد انجام گردد.
6. در اثر ساكشن، جابجایی و يا گريه ممكن است درصد اكسيژن دريافتی افزايش يا كاهش يابد.
7. گازهای خونی يك ساعت پس از وصل شدن به ونتیلاتور و سپس هر ۴ ساعت كنترل شود.
8. PH نبايد به زير 25/7 برسد زيرا اسيدوز متابوليك ايجادشده توليد سورفكتانت را متوقف می كند و بوسيله انفوزيون FFP يا آلبومين انسانی و يا بندرت با بيكربنات تصحيح می شود.
9. اگر paCo2 افزايش يابد به 3 روش آن را پايين آوريد: استفاده از آمبوبگ، RATE تنفس را بالا ببريد تا CO2 دفع گردد و PIP را افزايش دهيد.
10. نوزاد زير ونتيلاسيون بايد داخل انكوباتور يا كات با Heater باشد.
11. معده نوزاد بايد از هوايی كه در اثر استفاده از آمبوبگ در آن جمع شده خالی گردد. اگر هم شير خورده بايد برای جلوگيری از استفراغ خالی شود.
12. به علت تغيير محل لوله و گرفتگي و يا پنوموتوراكس ممكن است افت paO2 و افزايش paCo2 داشته باشيم.
13. ساكشن مي تواند منجر به هيپوكسی، صدمه به ريه و خونريزي پری و نتريكل و عفونت IVH گردد. به همين علت حين انجام ساكشن بايد به ضربان قلب و تنفس كودك توجه كرد. همچنين بايد قبل از ساكشن 20-10% اكسيژن نگهدارنده برای حدود 1 دقيقه قبل از ساكشن تا بعد از ساكشن و مدتی بعد داده شود تا v/s نوزاد طبيعی شود. بايد دقت كرد تا عمق ساكشن طوری باشد كه به موكوس و عصب واگ صدمه نزده و كاتتر طوری باشد كه سوراخهای آن در كناره ها باشد نه در انتها. فشار توصيه شده برای پيشگيری از صدمه به موكوس mmhg 100-50 است می توان با سالين ترشحات را نرم نمود. پوشيدن دستكش بايد جزء موارد احتياطی كلی در مقابل عفونت باشد.
14. برای پيشگيری از آپنه در نوزادان كه از دستگاه جدا شده اند، آمينوفيلين تجويز می شود. ابتدا وريدی و بعد تئوفيلین خوراكی شروع می شود.
15. نوزادان با مشكلات تنفسی شديد در ساعتهای اول تولد اغلب فشار خون پايين دارند كه ممكن است به علت تضعيف عملكرد قلب در اثر اختلالات متابوليك و هيپوكسی يا در اثر كاهش حجم خون باشد. استفاده از آلبومين پلاسما و داروهای اينوتروپيك مانند دوپامين يا دوبوتامين ممكن است مفيد باشد و اختلال در فشار خون عملكرد كليوی را درگيركرده و موجب افزايش شيوع IVH می گردد.
16. برای گرفتن راه شريانی يا از بندناف استفاده می كنيم يا از شريانهای راديال وتيبا استفاده می شود. در صورت سفيدی عضو ممكن است ايسكمی سطحی رخ دهد. پس بايد فورا كاتتر خارج شود. راه شريان نافی بسيار تهاجمی است. كاتتر شريان نافی ممكن است منجر به آنتروكوليت نكروزان شود (NEC). البته با صدمه زدن به شريان مزانتريك. در مدتي كه كاتتر در شريان قراردارد پاها، ساق پا و ران مرتب چك شود. زيرا اگر شريان دچار اسپاسم شود خونرساني به اندام تحتانی مختل می شود (سفيدی پا يا آبی شدن آنها).  قبل از برداشتن كاتتر و در زمان گذاشتن آن از يك ساعت قبل سالين حاوی هپارين بايد قطع شود.
17. به علت استرس ناشی از ونتيلاتور می توان از آرامبخش ها و شل كننده ها استفاده كرد. پانكرونيوم برومايد برای شل كردن عضلات استفاده می شود ولی استفاده از آن توصیه نمی شود. می توان از فنتالين برای تسكين درد و آرامش استفاده كرد.
18. بچه هايی كه مسكن دريافت نمی كنند ممكن است ظاهری دردناك، بی قرار، خیره (زل زدن) و از بين رفتن هوشياری نشان دهند. پوزيشن دقيق و راحت می تواند در آرامش نوزاد موثر باشد.
19. چون چشمها قادر به چشمك زدن نيستند بايد از اشك مصنوعی استفاده كرد (HYPROMELLOSE). از گاز پارافين می توان برای جلوگيری از ورود گرد و خاك به چشم جلوگيری كرد.
20. برای جداكردن نوزاد از CMV وقتی Rate =5 تنفس در دقيقه و اكسيژن زير 35% باشد می توان لوله را خارج ساخت و نوزاد را زير CPAP يا هود برد.
21. قبل از خروج لوله تراشه، تغذيه بين ۱۲-۴ ساعت متوقف می شود تا راه های هوايی تميز و در حال استراحت باشد و از اتساع شكم كه مانع از تنفس صحيح می گردد جلوگيری شود.
22. برای جداكردن نوزاد از CMV ابتدا لوله را از ونتيلاتور جداكرده سپس لوله را ساكشن می كنيم و بعد لوله تراشه را خارج می كنيم.می توان نوزاد را به طور موقت بعد از جدايی از CMV به شكم prone خواباند و اگر نوزاد بعد از جدايی دچار آپنه شد بايد دوباره لوله گذاری شود. اگر براديكاردی و هيپوكسی و آپنه مشاهده شد بايد بلافاصله گازهای خونی چك شوند.
23. اكسيژن بايد در اندازه مناسب داده شود تا فشار اكسيژن ۹۶-۹۰% باشد و اينكه از رتينوپاتی پره مچوريتی جلوگيري شود و اثرات نورولوژيك باقی نگذارد.
24. قبل از ترخيص، نوزاد بايد يك هفته بدون اكسيژن در بخش بستری بماند.
25. افزايش فشار ونتيلاسيون مستعد نشت هوا و كلاپس آلوئول می شود كه می تواند تبديل به پنوموتراكس، آمفيزم يا پنوموپريكارديوم Pnumo pericardium شود. (هوا در قلب جمع می شود)
26. عوارض CMV: نشت هوا، IVH يا خونريزی داخل بطنی، NEC با آنتروكوليت نكروزان، ديسپلازی برونكوپلوموزBPD.
27. استروئيد در دوره پری ناتال از شدت دیسترس تنفسی كاسته و باعث افزايش سورفكتانت می شود.
28. تجويز سورفكتانت در زمان تولد و پس از آن باعث كاهش مشكلات تنفسی می شود.
29. ساخت سورفكتانت تا حدودی به PH، دما، خونرسانی طبيعی، آسفيكسی، هيپوكسی، ایسكمی ريوی و سرم بستگی دارد.
30. استفاده از سورفكتانت ۵۰-۳۰% از مرگ و مير نوزادان می كاهد.
31. سورفكتانت يا از ريه گوساله مرده يا ريه خورد شده خوك يا از مايع آمينوتيك انساني يا به طور صناعی از هگزاد كانول ساخته مي شود و حداقل يك دوز را سريعاً پس از تولد گرفته و دوز بعدی را ۲۴-۱۲ ساعت بعد دريافت می كند. اغلب ۲ دوز داده می شود و عوارض تجويز آن ۳۰% است. (شامل براديكاردی، خونريزی مغزی)
32. تجويز سورفاكتانت با سرنگ متصل به سوند و از راه لوله تراشه است. سورفكتانت را در ۴ مرحله می دهيم در هر مرحله نوزاد بايد پوزيشن متفاوتی بگيرد تا سورفكتانت در تمام ريه منتشر شود. نيمی از دوز دارو را طی ۲-۱ دقيقه واردكرده و نوزاد بمدت ۳۰ ثانيه به اندازه ۹۰ درجه به يك سمت می ماند. سپس نيمه ديگر را تزريق و نوزاد را به سمت مخالف می گردانيم.
33. سرعت ونتيلاسیون معمولی 80-10 تنفس در دقيقه است ولی در اسيلاتور به 1800-300 بار در دقيقه می رسد تا بتواند ضمن دفع گاز كربنيك، اكسيژن رسانی را بهتر نمايد. اين اسيلاتورها در درمان HMD موثرتر است. به اين علت كه از CLD IVH و لوكومالاسی پيشگيری می كند.
34. استنشاق اكسيد نيتريك اكسيژن رسانی را بهبودبخشيده اما بر نتيجه HMD اثری ندارد.
35. براي درمان اسيدوز متابوليك از بی كربنات سديم و me 2-1 طی 15-10 دقيقه استفاده می شود.
36. بسته شدن مجرا دومين هدف در پيشگيری درمان سريع مشكلات تنفسی است. (PDA) كه با محدوديت مايعات بعلاوه ديورتيك يا ايندومتاسين (بازدارنده سنتزپروستتاگلاندين) انجام می شود. هرچه سن جنينی شيرخوار كمتر باشد احتمال بسته شدن PDA كمتر است. بنابراين اگر درمان دارويی اثرنكرد بايد به فكر درمان جراحی بود.
37. ممكن است برای حفظ اكسيژناسيون به تزريق خون نياز شود.
38. در نوزاد نارس فيزيوتراپی ريه می تواند منجر به آسيب مغزی شود.
39. سرم D/W 10% با سرعت تزريق ml 75-65 در روز می باشد و با الكتروليت آن را كم كرده و به ml 150-120 در روز می رسانيم.
40. عوارض لوله گذاری تراشه در نوزادان عبارتند از: آسفيكسی ناشی از انسداد لوله، ايست قلبی، تنگی زير گلوت كه بعدها منجر به خونريزی و ديورتيكول كاذب پشت حلق و اشكال در خارج نمودن لوله می شود، زخمی شدن بينی، اروزيون كام، كنده شدن طناب نخاعی، خشونت صدا، استريدور، ادم حنجره و زخم حنجره
41. عوارض كاتتريزاسيون نوزادان عبارتند از: آمبولی در رگ، ترومبوز، اسپاسم و سوراخ شدگی، نكروز ایسكميك احشای شكمی، عفونت، خونريزی و گانگرن پاها
42. چنانچه پس از خارج نمودن كاتتر باز هم اسپاسم باقی بماند با استعمال نيتروگليسيرين موضعی روی سرخرگ فمورال و يا ندرتا با گرم نمودن پای مقابل می توان اين عارضه را برطرف نمود و يا تزريق تولازولين (پريسكولين) با دوز mg 2-1 داخل سرخرگ ظرف 5 دقيقه پاسخ می دهد.
43. روشهای غيردارويی تسكين درد شامل پوزيشن دادن، قنداق كردن (swaddling)، دادن پستانك، capping سر نوزاد با دست و … هستند. گذاشتن انگشت نوزاد در دهانش به احساس آرامش وی كمك می كند.
44. زمانی كه چسب را از پوست بچه می كنيم بايد خيلی دقت كنيم چون مستعد عفونت از پوست آسيب ديده می باشند.
45. برای حداقل دستكاری نوزاد لباس و ملحفه ها فوراً بايد در صورت خيس يا كثيف شدن تعويض شوند.
46. لبها را می توان با پنبه و آب استريل تميز و مرطوب نگه داشت.

بیشتر بدانیم: چک لیست معاینه بالینی نوزاد