نحوه تکمیل کاردکس مراقبت پرستاری بیمار

کاردکس به کاربرگی اطلاق می شود که در آن برنامه مراقبتهای پرستاری روزانه بیمار بستری در بخش، ثبت می گردد. این کاربرگ یک برگه منفرد برای هر بیمار است که در ابتدای پذیرش بیمار در بخش تشکیل و پس از هر ویزیت، به روز رسانی شده و پرستاران بخش با مراجعه به آن اطلاعات لازم در خصوص اجرای برنامه مراقبتی و داروئی بیمار را بطور خلاصه و در کوتاه ترین زمان ممکن دریافت می نمایند.

 کاردکس از بخش های مختلفی نظیر اطلاعات ضروری بیمار، درخواست پزشک، رژیم داروئی بیمار، مهمترین مراقبتهای پرستاری و رژیم غذائی تشکیل شده است.

• هدف از تشکیل کاردکس مراقبتی بیماران در بخش بستری

هدف اصلی از در نظر گرفتن کاردکس برای هر بخش ، ایجاد سرعت عمل در مراقبت از بیمار و به حداقل رساندن اشتباهات احتمالی است. همچنین استفاده از کاردکس امکان ملاحظه مجموعه اطلاعات یک بیمار در بخش را در کنار هم به ما می دهد. 

• مجموعه اطلاعاتی که در کاردکس قابل دسترسی می باشد شامل موارد ذیل می باشد :

اطلاعات دموگرافیک بیمار ، نام پزشک معالج ، تشخیص پزشکی، شماره تخت، تاریخ پذیرش و بستری در بخش، رژیم غذائی، رژیم داروئی، محدودیت ها و ممنوعیت های خاص، اقدامات تشخیصی یا درمانی مورد نیاز بیمار که در ساعات آینده باید انجام گیرد و یا اقدامات نیازمند پیگیری، مانند : مشاوره ، رادیوگرافی ، تاریخ عمل جراحی و …. 

• نحوه ثبت اطلاعات در کاردکس مراقبتی :

ثبت اطلاعات در کاردکس تابع مقررات بیمارستان است ولی بطور کلی برای ثبت در کاردکس از سه قلم ( خودکار قرمز ، خودکار آبی ، مداد ) استفاده می شود . 

• خودکار قرمز :

برای ثبت موارد مهم مانند: حساسیت دارویی، خطر و یا احتمال خودکشی، وجود زخم یا هرگونه آسیب پوستی، ممنوعیت تزریق عضلانی، ابتلا به بیماری خاص و …

به طور کلی رنگ قرمز جهت ثبت اطلاعات خاص و هشدار دهنده در مورد بیمار می باشد. 

• خودکار آبی :

برای ثبت موارد ثابت در کاردکس مانند : نام و نام خانوادگی، شماره پرونده، کد پذیرش، نام پزشک معالج، تاریخ و ساعت پذیرش و… 

• مداد :

برای ثبت موارد متغیر مانند درخواست های دارویی و تشخیصی پزشک، سرم ها، زمان درخواست آزمایشات، ساعات کنترل علائم حیاتی، تغییر پوزیشن، میزان فعالیت مددجو، درخواست آزمایشات و رادیوگرافی های تشخیصی، مشاوره،  مراقبتهای پرستاری و… می باشد. 

 نکات مهم که در ثبت کاردکس می بایست مورد توجه قرار داد :

مراقبتهای پرستاری ذیل در صورت وجود order با ذکر تاریخ و ساعت انجام در کاردکس باید ثبت گردند: 

• کنترل علائم حیاتی
• کنترل وضعیت هوشیاری
• نحوه گرفتن اکسیژن همراه با نام وسیله و مقدار فلوی اکسیژن
• نوع راه هوایی مصنوعی و مشخصات ونتیلاسیون مکانیکی بیمار (مد تنفسی) و تاریخ اینتوباسیون (لوله تراشه گذاری)
• راه تغذیه بیمار در صورت داشتن NGT ، گاستروستومی و یا ژونوستومی با ذکر تاریخ
• نوع لوله اداری ( فولی کاتتر F/C یا اکسترنال کاتتر E/C ) با ذکر تاریخ
• کنترل I&O قید میشود.
• در ردیفهای بعدی مواردی مانند : چسب تیوپ، وریدهای مرکزی، آرتری لاین، دستور تغییر پوزیشن و ماساژ ، فیزیوتراپی و نوع آن در موارد دیگر نوشته می شود.
• آزمایشات روزانه بیماران و مواردیکه چند بار در روز و برای مدتی انجام می شود، با مداد در قسمت آزمایشات و درخواست های پزشک با ذکر تاریخ و به صورت مدادی باقی می ماند .
• هر گونه درخواست رزرو فرآورده های خونی در ستون آزمایشات ثبت می گردد.
• ثبت کلیه موارد گرافی ها ( XRay ، MRI ، T.Scan ، سونوگرافی و … ) در ستون سایر اقدامات پاراکلینیکی درج گردد .
• ثبت زمان درخواست انجام اقدامات درمانی (مانند همودیالیز، تعویض خون، LP و… ) در ستون مراقبتهای پرستاری درج گردد.
• داروهای PRN ، Stat در فضای اختصاص یافته به داروهای تزریقی و غیر تزریقی ثبت گردد .
• معمولاً کاردکس به صورت پشت و رو در یک برگه A4 چاپ می گردد و در صورت نیاز به استفاده از هر دو روی کاردکس با فلش قرمز رنگ و نوشتن جمله (توجه به پشت کاردکس) در هر دوسمت  کاردکس، راهنمایی لازم انجام می شود.

نحوه ثبت تجویز دارویی بیمار در کاردکس مراقبتی :

کاردکس دارویی معمولاً به صورت زیر طراحی شده است: 

• مواردی که دارو Hold می شود با مداد کلمه Hold و تاریخ آن در ستون دارویی نوشته می شود.
• داروهای Stat و آزمایشات اورژانس به مدت ۲۴ ساعت با مداد در کاردکس باقی می ماند و بعد از آن پاک می شود.
• در صورت نیاز به شرایط خاص جهت دادن دارو یا PRN بودن حتما در کاردکس مقابل نام دارو ثبت شود. مثال: (قرص لوزارتان با شرط Bp>100 داده شود.)
• داروهای قطع شده از کاردکس پاک می شوند وداروی جدید یا تغییر دوز با قید تاریخ ثبت می شوند.
• اقدامات انجام شده برای بیمار از قبیل گرافی، مشاوره و….با قید تاریخ تا ۲۴ ساعت در کاردکس باقی میماند وسپس پاک می شوند.
• دقت نمائید که کلیه اقدامات، مراقبتها و مشاهدات پرستار باید در پرونده بیمار ثبت شده و ثبت اقدامات در کاردکس صرفا جهت اطلاع و هماهنگی مراقبتها بوده  و قابل استناد نمی باشد.