مقایسه اثر مد ASV و SIMV ونتیلاتور بر مدت اینتوباسیون و بستری بیماران CABG

عنوان مقاله: مقایسه اثر مد ASV و SIMV ونتیلاتور بر روی مدت زمان اینتوباسیون و مدت زمان بستری در بیمارستان در بیماران تحت عمل جراحی بای پس عروق کرونر

بیمارانی که به بخش ICU_OH بعد از جراحی بای پس عروق کرونر منتقل می‌شوند برای مدت زمانی تحت تهویه مکانیکی قرار می‌گیرند. بیشترین مشکل بدنبال جراحی قلب باز در ارتباط با تهویه مکانیکی و حضور لوله تراشه می‌باشد؛ که شامل: پنومونی ناشی از ونتیلاتور، باروتروما، اختلالات قلبی عروقی، آسیب تراشه، عدم توانایی در برقراری ارتباط و اضطراب است.

دیدن این مطلب مفید است: دانلود فیلم آموزش لوله گذاری تراشه اینتوباسیون

نتایج مطالعات قبلی نشان داد که هر چه میزان استفاده از تهویه مکانیکی طولانی‌تر شود؛ عوارض جانبی آن بیشتر خواهدشد. بسیاری از مطالعات نشان داده‌اند که لوله تراشه بیماران بعد از عمل جراحی قلب را هر چه سریعتر باید خارج نمود. این مطالعات نشان داده‌اند خارج کردن سریع لوله تراشه مدت زمان اقامت در بخش مراقبت‌های ویژه و بیمارستان را کاهش خواهدداد و در نتیجه هزینه‌های درمانی این بیماران را کاهش خواهدداد.

یکی از شایعترین مدهای تنفسی برای بیماران بعد از [۱]CABG مد SIMV[۲] است. علیرغم وجود مزایای این مد نقایصی نیز شناسایی گردیده است. در مواردی که تعداد تنفس ونتیلاتور در حین جداکردن بیمار از دستگاه ونتیلاتور کاهش می‌یابد، ممکن است تهویه بیمار کاهش یابد که این امر باعث احتباس دی اکسیدکربن و در نتیجه اسیدوز تنفسی ایجاد می‌گردد. بنابراین پرستار باید بصورت مداوم و دقیق مراقبت بیماران در حین ونتیلاسیون را انجام دهد. یکی از مشکلات دیگری که در مد SIMV وجود دارد؛ احتیاج به گرفتن نمونه ABG بعد از هرگونه کاهش در تعداد تهویه بیمار جهت ارزیابی وضعیت تنفسی وی می‌باشد. کم کردن تدریجی و طولانی مدت تهویه تنفسی منجر به طولانی شدن زمان جداسازی بیمار از دستگاه ونتیلاتور می‌شود. بنابراین وجود مد تنفسی‌ای که بتواند نیاز تهویه بیمار را با توجه به کمترین میزان نیاز به پرستار و جداسازی سریعتر از دستگاه ونتیلاتور تامین نماید، مورد نیاز می‌باشد.

یکی از مدهایی که در ونتیلاتورهای جدید مورد توجه قرارگرفته است؛ مد [۳]ASV است. این مد بصورت دقیق بیمار را در هر سیکل تنفسی مانیتور می‌کند. در مواردی که بیمار تنفس خودبخودی ندارد؛ دستگاه به بیمار تنفس اجباری ارائه می‌کند و در مواقعی که خود بیمار تنفس خودبخودی دارد؛ دستگاه به عنوان مد PS[۴]، فقط برای هر تنفس بیمار عمل حمایتی را خواهدداشت. در این مد هیچگونه تداخلی بین بیمار و دستگاه ونتیلاتور ایجاد نخواهدشد.

در کشور ایران تاکنون مطالعه‌ای به منظور مقایسه مد SIMV و ASV به منطور بررسی مدت زمان بستری در ICU و بیمارستان انجام نشده است و در این مطالعه سعی در بررسی این موضوع خواهیم داشت.

 این مطالعه کارآزمایی بالینی بر روی ۶۴ بیمار تحت عمل CABG در بیمارستان شهید چمران اصفهان در سال ۱۳۹۳ انجام گرفت. سن بیماران بین ۲۵ تا ۶۵ سال، کسر تخلیه بطن چپ بالاتر از ۳۰%، و هیچگونه سابقهای از بیماری تنفسی مانند آسم، COPD نداشته‌اند و در گذشته تحت عمل جراحی قلبی قرار نگرفته بودند، سابقه تشنج یا سکته مغزی نداشته اند و همچنین سابقه بیماری کبدی یا بیماری‌های در ارتباط با کبد نداشته اند. این بیماران در زمان ورود به بخش ICU از شرایط همودینامیک پایدار برخوردار بوده اند (MAP>70mmgh، HR<150، RR<40) و در انها از بالن داخل آئورتی استفاده نمی‌گردید.

بیمارانی که در این مطالعه همودینامیک آنها ناپایدار می‌شد و نیازمند دریافت داروهای اینوتروپ با دوز بالاتر از حد معمول بودند (دوپامین بیشتر از ۲۰ میلی‌گرم در ساعت، نور اپی نفرین بیشتر از ۵/۰ میلی‌گرم در ساعت، دوبوتامین بیشتر از ۲۵ میلی‌گرم در ساعت و اپی نفرین با هر دوزی یا نیازمند استفاده از بالن داخل آئورتی) از مطالعه خارج می‌گردیدند. همچنین خونریزی بیش از حد از چست تیوب (خونریزی بیش از ۵۰۰ سی‌سی در یک ساعت و یا بیش از ۳۵۰ سی‌سی در ساعت طی دو ساعت متوالی، بیش از ۱۰۰۰ سی‌سی در کل) و نیازمند جراحی مجدد و دریافت داروهای بیهوشی مجدد نیز از مطالعه خارج می‌گردیدند.

بیماران به دو گروه ۳۲ نفره تقسیم شدند. در یک گروه بیماران با مد SIMV ونتیله می‌شدند و در گروه دوم بیماران با مد ASV ونتیله می‌شدند. همه بیماران با ونتیلاتور رافائل تحت تهویه قرار می‌گرفتند. همه بیماران در حین مطالعه از نظر قلبی مانیتور می‌شدند و با استفاده از کاتتر شریانی فشار خون آنها به صورت مداوم بررسی می‌گردید و درصد اشباع خون شریانی نیز در آنها بررسی قرارگرفت. به منظور حفظ فشار متوسط شریانی بالاتر از ۷۰ میلی‌مترجیوه از داروهای دوپامین و نور اپی نفرین با توجه به شرایط بیماران و دستور پزشک استفاده گردید. همچنین به منظور حفظ سطح هموگلوبین بالاتر از ۹g/dl از پکسل استفاده گردید. برای از بین بردن درد بیماران از داروی مورفین با دوز ۱ تا ۲ میلی‌گرم استفاده گردید.

تنظیمات اولیه مد ASV بر اساس ایده ال وزن بدن، تهویه دقیقه‌ای هدف بر پایه ۱۰۰ml/kg/min و حداکثر فشار در حین دم تعیین گردید. درصد تهویه دقیقه‌ای هدف در این بیماران ۱۰۰% و محدودیت فشار دمی در این بیماران ۲۵cmH2O تنظیم گردید. میزان FIO2 برابر ۵۰% و PEEP نیز در این بیماران در ۴ ساعت اول ۱۰cmH2O و تا زمان اکستوباسیون به میزان ۵cmH20 قرارداده شد. ۳۰ دقیقه بعد از تنظیمات اولیه، نمونه خون شریانی به منظور انالیز ABG به آزمایشگاه فرستاده شد. اگر میزان Paco2 کمتر از ۳۵ یا بیشتر از ۵۵ می‌بود؛ درصد حمایت تنفسی به میزان ۲۰% کاهش یا افزایش داده می‌شد. در ادامه اگر تعداد و تلاش تنفسی بیمار مناسب بود؛ میزان حمایت تنفسی تا به میزان ۷۵% کاهش پیدا می‌کرد و اگر این شرایط تا ۳۰ دقیقه ادامه داشت میزان حمایت تنفسی تا ۳۵% کاهش می‌یافت. پس از انجام ارزیابی کامل، بیمار بعد از ۳۰ دقیقه اکستوبه می‌شد. به منظور اکستوبه‌کردن، بیمار باید شرایط زیر را می‌داشت:

بیمار بتواند جواب سوالات پرسشگر را بدهد. جواب آنالیز ABG در محدوده نرمال قرار داشته‌باشد. تعداد تنفس خودبخودی بیمار بدون حمایت تنفسی بین ۱۰ تا ۲۰ تنفس در دقیقه باشد. فشار دمی بین ۵ تا ۱۰ سانتی‌متر اب باشد. ترشحات چست تیوب کمتر از ۱۰۰ سی‌سی در ساعت و میزان برون ده ادراری حداقل ۰/۵cc/kg/hr باشد.

در هر زمانی که دیسترس تنفسی در بیمار دیده می‌شد؛ مجددا میزان حمایت دستگاه به همان حد اولیه بازگردانده می‌شد.

در گروه SIMV، تنظیمات اولیه شامل: حجم جاری=۶-۸cc/kg، RR=10-14، Fio2=50%، PEEP=5-10، و حساسیت ۱-۲cmH2o بوده است. مانند گروه ASV نمونه خون برای انجام آنالیز ABG 30 دقیقه بعد از اولین تنظیمات فرستاده شد. در مواقعی که نیاز به تغییر در شرایط تنفسی وجودداشت؛ تعداد تنفس کم یا زیاد می‌گردید. هرگونه تغییری که در تنظیمات ونتیلاتور ایجاد می‌شد ۳۰ دقیه بعداز ان ABG به عمل می‌آمد. هر زمانی که تنفس خودبخودی بیمار آغاز می‌شد؛ تعداد تنفس اجباری توسط دستگاه ونتیلاتور ۲ عدد در هر ساعت کم می‌شد و بعد از ۳۰ دقیقه مجدد ABG به عمل امد. هرگاه بیمار ۶ تنفس خودبخودی در دقیقه داشت و این تا نیم ساعت ادامه داشت وی بر روی مد PS قرار داده می‌شد و میزان PS به میزان ۱۰cmH20 تعیین گردید. در مواقعی که بیمار به مدت طولانی دچار آپنه تنفسی می‌شد مجدد بر روی مد SIMV باز گردانده می‌شد. زمانی که شرایط بیمار رضایتمند بود و میزان PS به حد ۵cmH2O کاهش داده می‌شد؛ اگر شرایط تنفسی بیمار مناسب بود بیمار بر روی مد تنفس خودبخودی قرارداده می‌شد و اگر تنفس خودبخودی بیمار مشکلی نداشت و بیمار کاملا هوشیار بود؛ اکستوبه می‌گردد. بعداز اکستوبه شدن بیمار از طریق کانولا یا ماسک اکسیژن دریافت می‌نمود.

شرایطی که سبب تاخیر در اکستوبه شدن بیمار می‌شد شامل:

جواب ندادن به سوالات پرسشگر، دیسترسس تنفسی و شرایط همودینامیک ناپایدار، فشارخون سیستولیک کمتر از ۹۰ میلی‌متر جیوه یا بیشتر از ۲۰۰ میلی‌متر جیوه و ضربان قلب بیشتر از ۱۴۰ بار در دقیقه، تعداد تنفس بیشتر از ۳۵ بار در دقیقه و Spo2<90%  و Pao2>50mmgh،  آریتمی وسیع غیرقابل کنترل، خروج ترشحات بیشتر از ۲۰۰میلی‌لیتر در یک ساعت گذشته ، Fio2>50% و Pao2/Fio2<150 و PEEP>5cmH2o.

بعداز خروج موفقیت آمیز لوله تراشه، چک لیست توسط پرسشگر پرگردید. به منظور بررسی MAP و Spo2 هر ساعت به وسیله سیستم مانیتورینگ قلبی تنفسی انجام شد. بیمار توسط متخصص در روز اول ویزیت شد و بیمار به بخش جراحی منقل گردید و در انتها تعداد روز بستری در بیمارستان و مدت زمان اینتوباسیون در بیماران مورد ارزیابی قرارگرفت.

به طور کلی می‌توان نتیجه گرفت که استفاده از مد ASV در بیماران تحت عمل بای پس عروق کرونر منجر به کوتاه شدن مدت زمان اینتوباسیون و مدت زمان بستری در بیمارستان در مقایسه با مد تنفسی SIMV می‌گردد. از این رو توصیه می‌شود؛ در بیمارانی که تحت عمل CABG قرارمی‌گیرند؛ به منظور کاهش مدت زمان بستری در بیمارستان از این مد تهویه تنفسی استفاده گردد.

نویسندگان: 

احمدرضا یزدان نیک، هادی زارعی، غلامرضا معصومی

ترجمه و ارسال مقاله: 

آقای حسین داوری (کارشناس ارشد پرستاری)

خانم مریم هاشمی نسب (کارشناس پرستاری)

پانوشت:

[۱] _Coronary Artery Bypass Graft

[۲] _ Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

[۳] _ Adaptive Support Ventilation

[۴] _Pressure support

جهت تهیه اصل مقاله (به زبان فارسی یا انگلیسی) درخواست خود را در صفحه تماس با ما ارسال نمایید.