مراقبتهای تسکینی از بیماران درحال مرگ در بیمارستان

بسیاری از علائم استرس زا، بیماران با بیماری پیشرفته و خطرناک را که دربیمارستان بستری شده اند تحت تآثیر قرار می دهد و نزدیک شدن آنها به مرگ را سریع تر و بدتر می کند. در عین حال ارائه مراقبت های تسکینی از طرف تیم پزشکی و پرستاران می تواند علائم استرس زا و درد و رنج روانی و روحی بسیاری از بیماران با بیماری خطرناک و تهدید کننده زندگی نظیر کانسر پیشرفته وCHF، COPD یا بیماران در حال مرگ را کاسته و آنان را به آرامش و راحتی سریع برساند. مراقبت های آسایشی می تواند شامل کاستن علائم آزار دهنده بیماری و استفاده از مهارت های سایکولوژیکال و حمایت های روحی از بیمار و خانواده آنها و استفاده از روش های حمایت کننده زندگی نظیر تهویه مکانیکی…. می باشد.

تکنیک های ارتباطی در این بیماران باید در جهت تامین اهداف و ارزش ها و آرزوهای آنها بوده تا با موافقت وسیع و مخالفت کمتر همراه باشد. در ابتدا راهنمایی های کلیدی و دارویی شامل استفاده از داروهای تزریقی به دلیل استفاده این بیماران از کاتتر وریدی و یا استفاده از اوپیوم ها به صورت زیر جلدی می باشد.

تجربه درد در اکثر بیماران سرطانی یا سایر بیماران در مراحل آخر زندگی وجود دارد و باید در مورد میزان درد از صفر تا ۱۰ سوال شود یا از روی چهره صورت و ادا اصول و ناله بیمار به آن پی برد.
برای درد با شدت ۱ تا ۳: از استامینوفن و داروهای NSAID استفاده می گردد و در صورت عدم درمان از داروهای اوپیوم خوراکی و یا تزریقی استفاده می گردد.
برای درمان درد متوسط تا شدید 10- 4 ( از سولفات مورفین، هیدرومورفن و اکسی کدون استفاده می شود.) همچنین از پچ های فنتانیل و آمپول فنتانیل برای افرادی که از قبل داروهای اوپیوم مصرف می کردند می توان استفاده نمود. در بیمارن با درد متناوب متوسط تا شدید باید دوز بولوس متعدد اوپیوم را تنظیم کرده و زمانی که بیمار به راحتی دست یافت دوز آن را تنظیم نمود. در زمان راحتی بیمار باید یک دوز نگهدارنده از این داروها به صورت وریدی تجویز گردد و با شروع مجدد درد شدید یک دوز بلوس برای بیمار به صورت زیر جلدی تزریق گردد.

عوارض داروهای مخدر: شامل یبوست، سدایشن، گیجی، تهوع، میوکولونوس، آژیتاسیون، احتباس ادراری و دپرسیون تنفسی است. دربیماران با نارسایی کلیه تحت دیالیز با توجه به احتمال بروز عوارض ناخواسته و نوروتوکسیک، تغییر دوز داروی مخدر مورد نیاز است. در درد های نوروپاتی استفاده از گلوکوکورتیکوئید ها مانند گاباپانتین همراه با داروی مخدر ضروری می باشد.

در این بیماران به منظور کاهش تنگی نفس استفاده از داروی مخدر خوراکی و تزریقی با دوز پایین و دقیق موثر می باشد. در تنگی نفس متوسط تا شدید مورفین تزریقی به صورت بولوس و در ادامه تجویز دوز نگه دارنده موثر می باشد. استفاده از داروهای بنزودیازپین در کنار مخدر ها می تواند موثر باشد. در صورت ممانعت بیمار و خانواده وی در برابر استفاده از ونتیلاتور، باید به آنها اطمینان داد که با این کار بیمار دیگر احساس خفگی و تنگی نفس نخواهد کرد و باید دوز بولوس پیشگیری کننده مورفین و بنزودیازپین قبل از اینتوباسیون استفاده گردد. البته باید توجه داشت که استفاده بیش از حد از مواد مخدر در بیماران در حال مرگ با الگوی تنفسی نابجا سبب بروز عوارض توکسیک وابسته به مواد مخدر خواهد شد.
حمایت سایکولوژیکال ،آرام سازی ،آموزش تنفس عمیق ، خنک سازی محیط با فن، بالا آوردن سر تخت و… در کاهش استرس و تنگی نفس موثراست.

در ۷۰% بیماران سرطانی و ۶۰ تا ۱۰۰% بیماران غیرسرطانی دیده شده و داروهای مخدر با دوز کم و داروی مناگاباپنتین در درمان سرفه مزمن موثر است.

خشکی دهان به دنبال استفاده از داروهای آنتی کولینرژیک ، مواد مخدر ، آنتی هیستامین، رادیوتراپی سر و گردن و دهیدریشن ایجاد شده و درمان شامل قطع داروهای غیر ضروری موثر در آن ، استفاده از بزاق جایگزین و برخی داروهای سمپاتومیمتیک مانند PILOCARPINE،CEVIMELINE می باشد.

عدم توانایی درتخلیه ترشحات دربیماران فاقد سرفه یا بیهوش سبب ایجاد صدای خرخر در بیمارمی شود. تغییر پوزیشن سر و استفاده از داروهایی نظیر آتروپین … موثر بوده ولی به دلیل برخی عوارض ناخواسته استفاده روتین از آنها توصیه نمی شود.

تهوع و استفراغ به دنبال واکنش به مواد مخدر، اورمی، انسداد روده ، فلج معده، آسیت و افزایش فشار داخل جمجمه رخ می دهد. گلوکوکورتیکوئید در مواردافزایش فشار داخل جمجمه ای و متوکلوپرامید در فلج روده ای استفاده می شود. در انسداد روده ناشی از سرطان استفاده از داروهای آنتاگونیست گیرنده استیل کولینی نظیر SCAPOLAMIN، آنتی هیستامین نظیر پرومتازین ، اکتروتاید و گلوکو کورتیکوئید رایج می باشد . استفاده از داروهای آنتا گونیست سروتونین مانند اندانسترون به عنوان اولین خط درمانی در بیماران سرطانی تحت درمان با داروهای شیمی درمانی مرسوم است.

یبوست در اینگونه بیماران به دلایلی نظیر دهیدراتاسیون ، بی حرکتی، عوارض دارویی ، عارضه جانبی مواد مخدر و … ایجاد می گردد. در این بیماران با مشاوره پزشک معالج استفاده از داروهای ملین خوراکی و داروهای محرک همراه با نرم کننده مدفوع توصیه می گردد. متیل نانتروکسان یک داروی گران قیمت می باشد که به صورت زیر جلدی در یبوست ناشی از مواد مخدر استفاده میگردد.

تب می تواند به دلیل عفونت، بدخیمی، داروها و صدمات نورولوژیک ایجاد گردد. استفاده از داروهای NSAID و استامینوفن اولین خط درمانی بوده و از دگزامتازون در مواردی که درمان خط اول با نقص همراه باشد می توان استفاده نمود. از آنتی بیوتیک ها می توان در مواردیکه علت ایجاد کننده تب، منبع عفونی باشد استفاده کرد.

ترس و نگرانی در بیماران در حال مرگ سبب آسیب جدی در کیفیت زندگی و بروز اختلالات اضطرابی می شود. درمان اولیه شامل شناسایی نگرانی ها و فراهم کردن حمایت و اطمینان خاطر می باشد. درمان تکمیلی شامل تمرینات آرام سازی ، مشاوره سلامت ذهنی بوده که در شرایط خاص برخی داروهای آرام بخش نیز تجویز می شود. درمان غیردارویی در بی خوابی فراهم کردن سکوت و راحتی در اتاق بیمار می باشد و برخی داروهای آرام بخش نظیر بنزودیازپین نیز در بیماران دم مرگ استفاده می شود.

شکل وسیعی ازدلیریم شامل تغییرات حاد در سطح هوشیاری یا توجه بیمار و اختلالات تفکر بوده اما شکل های مختلفی نظیر بی خوابی و سوءظن دارد. آنتی سایکوتیک ها به عنوان درمان اولیه بوده و هالوپریدول به عنوان درمان ابتدایی در دلیریوم هایپراکتیو استفاده می شود . آنتی سایکوتیک نظیر اولانزاپین و کواتیوپین نیز در این بیماران اثرات مشابه ای دارد. درمان های غیر دارویی شامل آگاهی مکرر فرد به زمان و مکان و محیط، تعدیل درد یا محرومیت حسی یا کاهش صداها می باشد.

شکل وسیعی ازدلیریم شامل تغییرات حاد در سطح هوشیاری یا توجه بیمار و اختلالات تفکر بوده اما شکل های مختلفی نظیر بی خوابی و سوءظن دارد. آنتی سایکوتیک ها به عنوان درمان اولیه بوده و هالوپریدول به عنوان درمان ابتدایی در دلیریوم هایپراکتیو استفاده می شود . آنتی سایکوتیک نظیر اولانزاپین و کواتیوپین نیز در این بیماران اثرات مشابه ای دارد. درمان های غیر دارویی شامل آگاهی مکرر فرد به زمان و مکان و محیط، تعدیل درد یا محرومیت حسی یا کاهش صداها می باشد.

بیشتر بخوانید: لیست مهمترین داروهای روانپزشکی و موارد مصرف آنها

نتیجه گیری
علیرغم پیشرفت های قابل توجه در زمینه مراقبت های تسکینی به عنوان یک تخصص در رشته پزشکی ، باید پرستاران و پزشکانی با تخصص در زمینه مراقبت های آسایشی برای بیماران در حال احتضار آموزش داده شوند.

منابع:

1. National Hospital Discharge Survey,2000-2010.NCHS Data Brief 2013..
2. The New E ngland Journal of medicine…
3. Crit Care Med 2010(symptoms experienced by intensive care unit at high risk of dying)
4. J Pain Symptom Manage 2014 september 19
5. Palliate Med 2005…
6. Washington, DC:National Academia Press ,2014
7. N England J Med2013..

ترجمه مقاله: مائده تیمورزاده – کارشناس پرستاری- بخش ICUOH- مرکز آموزشی، پژوهشی و درمانی کوثر سمنان- دی ماه ۱۳۹۵