انتقال خون و مراقبت های پرستاری آن

خون اگر به طور مناسب به كار رود حيات بخش است. اما شواهد نشان مي دهند كه خون و فرآورده هاي آن اغلب به طور نامناسب مورد استفاده قرار مي گيرند  انديكاسيون هاي باليني تجويز فرآورده هاي خوني متفاوت است. شرايط باليني بيماران تعيين مي كند كه تجويز كدام عنصر خوني انديكاسيون دارد. پرستار بايد تشخيص دهد كه در شرايط گوناگون، بيمار به كدام فرآورده خوني نياز دارد. قابل ذكر است بيماراني كه نياز به بيش از يك واحد خون دارند براي تزريق هر واحد نياز به تهيه نمونه جديد خون جهت كراس مچ مي باشد.

واکنش‌های همولیتیک حاد انتقال خون (AHTRs)، واکنشی است که در مدت 24 ساعت پس از ترانسفوزیون اتفاق می‌افتد و نتیجه‌ی تخریب گلبول‌های قرمز ناسازگار با واسطه سیستم ایمنی است. ناسازگاری ABO علت اغلب این واکنش هاست. این گونه ناسازگاری‌ها معمولاً به دنبال اشتباهات دفتری روی می‌دهد. این واکنش‌ها به ندرت اتفاق می‌افتند اما می‌توانند کشنده باشند. اشتباه در تعیین هویت بیمار یا نمونه‌های خون و یا اشتباه در ارسال فرآورده یا هنگام تجویز فرآورده‌های خونی اتفاق می‌افتد. واکنش حاد همولیتیک ناشی از ناسازگاری ABO، به شکل همولیز داخل عروقی سریع می‌باشد.

اولین و شایع ترین علامت کلینیکی همولیز حاد، تب می‌باشد (افزایش درجه حرارت بیش از یک درجۀ سانتی گراد). تب ممکن است با لرز همراه باشد. همچنین ممکن است بیمار علائم سوزش و خارش طولانی در مسیر ورید و کمر درد را گزارش کند. در بیماران بیهوش، نشت خون به صورت جنرالیزه از کاتترهای جراحی یا داخل‌ عروقی، هموگلوبینوری و کاهش فشار خون بدون دلیل ممکن است علائم بروز AHTRs باشد.

شدید ترین عوارض AHTRs، هیپوتانسیون، نارسایی کلیه و DIC می‌باشد. ممکن است افزایش فشار خون نیز دیده شود ولی شیوع آن بسیار کمتر از هیپوتانسیون است. از علائم دیگر می‌توان به افت فشار خون شدید اشاره کرد که ممکن است تا حد شوک نیز پیشرفت کند. نارسایی کلیه به دنبال کاهش فشار خون، انقباض واکنشی و انسداد عروق ریز کلیوی ناشی از ترومبین نیز روی می‌دهد و با ایسکمی توبول‌های کلیه همراه است. اکثر بیماران، فعالیت طبیعی کلیه را بعد از گذشت چند روز تا حداکثر 3 هفته به دست می‌آورند. ممکن است برخی بیماران به همودیالیز نیاز پیدا کنند. فعالیت آبشار انعقادی، باعث درجات مختلفی از DIC همراه با میکروترومبوز و آسیب ایسکمیک بافت‌ها و ارگان‌ها می‌شود. به طور کلی مرگ و میر همراه با AHTRs به حجم خون ناسازگارِ تزریق شده بستگی دارد. درمان سریع و شدید هیپوتانسیون، DIC و نارسایی کلیه، از نارسایی ارگان‌ها و مرگ این بیماران جلوگیری خواهد کرد.

در بیماری که علائم و نشانه‌های بالینی حاکی از همولیز دیده می‌شود، ترانسفوزیون باید بلافاصله متوقف شود. اولین کاری که نیاز به انجام است کنترل علائم حیاتی، توجه به شکایات بیمار و اندازه‌گیری برون‌ده ادراری است. رگ مناسب باید با نرمال سالین باز نگه داشته شود. برچسب کیسه خون و مشخصات بیمار بازبینی و تایید شوند و نمونه خون جهت ارزیابی موارد زیر از بیمار گرفته شده و به آزمایشگاه ارسال گردد:

• آزمایش آنتی گلوبولین مستقیم
• تعیین مجدد گروه ABO و Rh، انجام کراس مچ مجدد و بررسی ظاهری از نظر همولیز

نمونه اولین ادراری که بیمار بعد از ترانسفوزیون دفع می‌کند می‌بایست از نظر هموگلوبینوری بررسی شود و کیسه خون برای کشت میکروبی به آزمایشگاه ارسال شود. اگر نسبت به ناسازگاری ABO در پی ترانسفوزیون مشکوک هستید، تست‌های انعقادی (PT ,PTT ,FDP) را نیز مورد بررسی قرار دهید.

پیشگیری از AHTRs:

قدم مهمی که می‌توان در راستای پیشگیری از AHTRs انجام داد، حذف اشتباهات دفتری طی مراحل تزریق خون است. (اشتباه در برچسب گذاری نمونه خون، تزریق خون به بیمار دیگر). بنابراین مشخص کردن مرحله‌ای که در آن اشتباه روی داده است نیز می‌تواند به جلوگیری از اشتباهات و حوادث بعدی کمک کند.

در نتيجه تجويز RBC ناسازگار با واسطه سيستم ايمني است. اين واكنش در مدت 24 ساعت پس از ترانسفوزيون اتفاق مي افتد. ناسازگاري ABO علت اغلب اين واكنش ها است. اولين و شايعترين علامت كلينيكي هموليز حاد، تب است. تب ممكن است با لرز همراه باشد .

واکنش‌های تب زای غیر همولیتیک ناشی از انتقال خون FNHTRs در دریافت کننده‌های فرآورده‌های خونی، هنگامی روی می‌دهد که افزایش درجه حرارت به میزان یک درجه سانتی گراد یا بیشتر، در غیاب سایر علل شناخته شده تب بروز کند. ممکن است واکنش در جریان تزریق یا 2-1 ساعت پس از آن اتفاق بیفتد. علائم همراه شامل احساس سرما یا لرز و ندرتاً تهوع می‌باشد. هرچند این واکنش خود محدود شونده است اما اهمیت بالینی آن بسیار زیاد است‌.

FNHTRs شایع‌ترین واکنش ناشی از ترانسفوزیون می‌باشد. این واکنش بیشتر به دنبال تزریق پلاکت و افرادی که سابقه ترانسفوزیون‌های مکرر دارند اتفاق می‌افتد. همچنین زنانی که حاملگی‌های متعدد داشته اند در معرض این واکنش قرار می‌گیرند. FNHTRs به طور تیپیک خوش خیم است و معمولاً بدون عارضه به طور کامل از بین می‌رود. تب و دیگر علائم نیز در بیشتر موارد، 2-1 ساعت بعد از ترانسفوزیون از بین می‌رود. تب مقاوم که بیشتر از 24-18 ساعت طول می‌کشد، احتمالاً به ترانسفوزیون مربوط نمی‌باشد.

درمان:

اولین قدم در کنترل واکنش تزریق خون، قطع ترانسفوزیون است. مسیر رگ باید با نرمال سالین باز نگه داشته شود. هویت بیمار و شماره فرآورده خونی جهت حصول اطمینان از اینکه فرآورده تزریق شده برای آن گیرنده در نظر گرفته شده است، چک شود. کیسه خون و نمونه‌های خون بعد از تزریق و نمونه ادرار بیمار باید به بانک خون فرستاده شود. توجه داشته باشید که حتی پس از تکمیل آزمایشات، در صورت الزام به ادامه تزریق خون، فرآورده باقی مانده تزریق نشود و واحد دیگری جهت تزریق آماده شود. نشانه‌ها و علائم FNHTRs، عمدتاً خود محدود شونده است. برای درمان تب از استامینوفن استفاده شود. تجویز آنتی هیستامین اندیکاسیون ندارد.

پیشگیری از FNHTRs:

استفاده پروفیلاکتیک از داروی تب بُر (مانند استامینوفن) ممکن است از بروز  FNHTRs  جلوگیری کند ؛ اما تب بُرها علائم همولیز با واسطۀ ایمنی و یا آلودگی باکتریال را مخفی نگه می دارند لذا استفادۀ روتین از تب بُرها به صورت پروفیلاکسی توصیه نمی شود مگر در کسانی که به طور مکرر دچار FNHTRs شده باشند و یا بعد از دریافت فرآورده های کم لکوسیت نیز  FNHTRs را تجربه کرده باشند .

یکی دیگر از راههای پیشگیری از FNHTRs استفاده از فرآورده های کم لکوسیت می باشد . فراوردۀ کم لکوسیت فرآورده ای است که با استفاده از یک روش خاص تعداد لکوسیت های باقی مانده در آن به کمتر از ۱۰^۶ × ۵ کاهش یافته باشد .

وظايف انتقال خون

در اين مسير انتقال خون نقشي بسيار موثري را دارد كه وظائف اين ارگان شامل :

1. انتخاب اهدا كننده سالم
2. انجام يك سري آزمايشات لازم بر روي خون هاي اهدايي ( بررسي HIV , HCV , HBVو سيفليس و تعيين گروه خون )
3. تهيه فرآورده هاي مختلف نظير گلبول قرمز ، پلاكت ،پلاسما ،كرايو و …
4. نگهداري صحيح فرآورده هاي خوني
5. پخش خون

روند درخواست خون

برگه درخواست خون براساس دستور پزشك مربوطه با توجه به HCT و وضعيت بيمار ارائه مي گردد كه در اين جا وجود 2 نمونه الزامي است. اول نمونه EDTA دار يا همان CBC جهت تعيين گروه خون بيمار و دوم نمونه لخته جهت تهيه سرم بيمار . بهتر است از وريد براي گرفتن نمونه خون استفاده شود .

تاييد هويت بيمار

چنانچه بيمار هوشيار است، قبل از نمونه گيري از خود فرد ، نام و نام خانوادگي و تاريخ تولد را پرسيده و مشخصات بيمار را با پرونده و اطلاات فرم درخواست خون مقايسه نماييد. در صورت وجود مچ بند ،مطابقت مچ بند با اطلاعات پرونده و فرم درخواست تكميل شده خون چنانچه بيمار غير هوشيار است ( يا موارد اورژانس) بايد طبق دستورالعمل هاي داخلي در هر بيمارستان شناسايي اين بيماران تعريف شده باشد. به عنوان مثال، مي توان از يك نام مستعار و شماره پرونده بيمار جهت شناسايي استفاده نمود.

تهيه نمونه خون قبل از تزريق خون

در زمان خونگيري چنانچه بيمار در حال دريافت مايعات تزريقي از يك دست است، به منظور اجتناب از تركيب نمونه با مايعات تزريقي، بهتر است از بازوي ديگر بيمار استفاده كرد. نمونه جهت ارسال به آزمايشگاه بايد عاري از هرگونه هموليز باشد. بستن تورنيك به مدت طولاني و جرخاندن سرنگ و سوزن در دست بيمار جهت يافتن رگ از مواردي است كه باعث هموليز مي شود. نمونه براي انجام آزمايشات بايد تازه باشد (نهايتاً ۳ روز) و اگر در اين ۳ روز هم تزريق خون ديگري داشته بايد دوباره به آزمايشگاه نمونه ارسال شود .

اقدامات قبل از تزريق

• تحويل گرفتن خون و فرآورده توسط بخش
• اگر كيسه خون و يا فرآورده داراي هر يك از شرايط زير باشد به بانك خون عودت داده شود.
• هرگونه نشت از كيسه
• رنگ غيرطبيعي (بنفش – ارغواني و …)
• هموليز
• وجود لخته
• گذشتن از تاريخ انقضا فرآورده
• وجود كدورت
• وجود گاز در كيسه (كيسه باد كرده)
• برچسب ناسالم

قبل از اينكه يك كيسه خون از اهدا كننده (Donor) به بيمار (Recipant) تزريق گردد بايد آزمايشات زير انجام شود:

۱- خون انتخاب شده بايد با خون گيرنده از نظر گروه خونی Rh , ABO هم گروه باشد.

• يك سري گروه هاي فرعي ديگري علاوه بر سيستم هاي Rh, ABO وجود دارد . نظير، دافي، لوئيس، كل،لوتران و …. كه اين گروه هاي فرعي در آزمايشگاه هاي بيمارستان انجام نمي شود . ممكن است يك كيسه خون از نظر ABO كاملاً سازگار باشد و به بيمار تزريق گردد و بعد در بدن بيمار واكنش دهد كه در اين جا سرم فرد بيمار به بانك خون يا مركز رفرانس فرستاده مي شود تا از نظر باقي گروه هاي فرعي ارزيابي شود و بعد بانك خون كيسه هاي موجود در بانك خون را نيز گروه مي كند و كيسه مناسب را جهت آزمايش Cross match به آزمايشگاه ارسال مي كند .
• اگر گروه خوني ABO مورد نظر در دسترس نباشد با دستور پزشك مربوطه مي توان از گلبول قرمز غير همگروه به صورت زير استفاده كرد :
• به گروه خون AB مي توان گلبول قرمز O و A يا B دارد .
• به گروه خون A يا B مي توان گلبول قرمز O داد
• به گروه خون O نمي توان هيچ گلبول قرمزي داد
• در موارد اورژانس مي توان خون Rh- به فرد Rh+ تزريق كرد اما اگر خون Rh+ به فرد Rh- تزريق شود بايد سريعاً آمپول روگام به اين فرد تزريق شود .
• اگر حتي وقت كافي براي تعيين گروه نباشد به بيمار خون O- تزريق مي كنيم .

۲- آزمايش سازگاری (Crossmatch)

اين آزمايش جهت تشخيص آنتي بادي هاي موجود در سرم دهنده بر عليه گلبول گيرنده و يا تشخيص آنتي بادي هاي موجود در سرم گيرنده بر عليه گلبول دهنده به كار مي رود.

اگر Cross Match مثبت شود، نبايد تزريق خون انجام شود. بعد از اتمام Cross Match و در صورت خوب بودن يك كورد از كيسه خون و سرم بيمار بايگاني مي شود؛ كه اگر بعد از تزريق خون اتفاقي براي بيمار افتاد، امكان تكرار آزمايش وجود داشته باشد. Cross Matchتنها تستي است كه پرسنل آزمايشگاه را می تواند به دادگاه بكشاند. كيسه خون در حين آزمايش Cross Match بايد درون يخچال 6-2 سانتي گراد باشد. نهايت زماني كه كيسه خون مي تواند در محيط بيرون بماند، 30 دقيقه است. لذا پرسنل محترم بخش ها نيز بعد از دريافت خون از آزمايشگاه به اين نكته بايد توجه كافي را داشته باشند.

بیشتر بخوانید: هموویژلانس چیست؟