مراقبت های پرستاری از بیماران دیالیزی

بروز این مشکل ممکن است بنا به دلایل زیر باشد:

1. احتباس آب و سدیم ناشی از کاهش عملکرد کلیه
2. احتباس مایعات
   • در دیالیز صفاقی
   • درهمودیالیز کاهش اولترا فیلتراسیون دستگاه دیالیز ثانویه به مشکلات کانتر، ثانویه به هایپوتونیک بودن در مایع محلول دیالیز
3. دریافت زیاد مایع

• وزن مددجو طبیعی است.
• تعداد ضربان قلب و فشار خون و حجم نبض طبیعی است.
• حجم مایع خروجی در دیالیز صفاقی، برابر یا بیشتر از حجم مایع ورودی است.
• وضعیت ذهنی مددجو طبیعی است.
• تنگی نفس؛ ادم محیطی و اتساع وریدهای گردنی مشاهده می‌شود.
• مددجو علائم و نشانه‌های افزایش حجم مایع را می‌شناسد.

• افزایش ناگهانی وزن و فشارخون و ادم محیطی، تغییر در وضعیت ذهنی، اتساع وریدهای گردنی را گزارش دهید
• مصرف مایعات را محدود کنید.
• تجویز دیورتیک طبق دستور پزشک

• آموزش در مورد محاسبه مقدار سدیم و مایعات دریافتی در روز
• به بیمار آموزش دهید که نمک مصرف نکند و به جای آن سرکه و آبلیمو مصرف کند.
• روش اندازه گیری صحیح جذب و دفع
• مصرف مایعات محدود شود و علت آن به مددجو آموزش داده شود.
• داروهای خوراکی را به جای آب با غذای نرم میل کند.
• رفع تشنگی با مکیدن آب نبات؛ بستنی چوبی یا تکه‌های یخ ساخته شده با اسانس میوه جهت مصرف حجم کم مایعات

بروز این مشکل ممکن است بنا به دلایل زیر باشد:

1. مصرف کمتر مواد غذایی به دلیل بی اشتهایی، رژیم غذایی محدود، خستگی
2. از دست دادن پروتئین در حین دیالیز صفاقی

• وزن مددجو طبیعی است.
• اشتهای مددجو خوب است.
• سطح آلبومین سرم، هموگلوبین، هماتوکریت وتعداد لنفوسیت‌ها طبیعی است.

1. مددجو را روزانه وزن کنید.
2. الگوی تغذیه مددجو را ارزیابی کنید.
3. عوامل موثر در اختلال تغذیه (بی اشتهایی، افسردگی و…) را بررسی کنید.
4. علائم سوء تغذیه شامل وجود ضعف و خستگی، رنگ پریدگی ملتحمه و… را بررسی کنید.
5. محیطی آرام و تمیز به همراه فضای لذتبخش حین غذاخوردن ایجاد کنید.
6. مطمئن شوید؛ مددجو رژیم غذایی تجویزشده را رعایت می‌کند.
7. تشویق بیمار به افزایش فعالیت در حد تحمل؛ جهت افزایش راحتی و اشتها.
8. غذاها و میوه‌های مجاز و غیرمجاز جهت تغذیه مناسب بیمار (در حد امکان تعدیل شده با عادات شخصی و فرهنگی) به وی آموزش داده شود.
9. دلایل محدودیت‌های غذایی در بیماری‌های کلیوی را توضیح دهید (جهت افزایش درک و همکاری بیمار).

• برچسب موادغذایی را از نظر میزان سدیم و نمک بررسی کنید.
• استفاده از سبزی‌های معطر به جای نمک برای خوش طعم کردن غذا.
• جهت کاهش بی اشتهایی و احساس تهوع، قبل از غذا مسواک بزنید.
• غذاها را در دفعات مکرر و حجم کم مصرف کنید.
• توصیه به مصرف آهن یا معده پر، جهت کاهش عوارض جانبی آن (تهوع و یبوست)
• خودداری از مصرف غذاهای سرشار از فسفات؛ شامل فرآورده های لبنی و نوشابه‌های حاوی کولا و….

بروز این مشکل ممکن است بنا به دلایل زیر باشد:

1. اکسیژن رسانی نامناسب به علت کم خونی
2. تغذیه نامناسب
3. احتباس مواد زائد

• مددجو بیان می‌کند؛ احساس خستگی و ضعف وی کاهش یافته است.
• مددجو قادر به انجام فعالیت‌های روزانه بدون تنگی نفس، تعریق و … است.

• بررسی خستگی، ضعف، تنگی نفس، تعریق، گیجی، غیرطبیعی بودن تعداد ریتم ضربان قلب و تغییرات قابل توجه فشارخون

1. محدودیت فعالیت مددجو و افزیش تدریجی تحمل در او
2. محدودیت ملاقات کننده
3. در دسترس قرار دادن وسایل شخصی مددجو
4. بهبود وضعیت تغذیه، پیشگیری از عفونت، مدیریت مصرف پروتئین، حذف فعالیت‌های سنگین
5. اقداماتی جهت برطرف کردن کم خونی
6. ترغیب بیمار به استراحت پس از دیالیز

• هرگونه فعالیتی که باعث درد قفسه سینه، کوتاه شدن تنفس و ضعف می‌شود، محدودشود
• فعالیت روزمره را ساده سازی کند.
• تکنیک‌های آرام سازی آموزش داده شود.
• کاهش تحمل نسبت به فعالیت را حتماً گزارش دهند.
• اهمیت تغذیه مناسب آموزش داده شود.

بروز این مشکل ممکن است بنا به دلایل زیر باشد:

1. کاهش مقاومت طبیعی به علت سرکوب پاسخ‌های ایمنی
2. دسترسی مستقیم به حفره پریتوئن و وجود راه‌های دستیابی عروق
3. تجمع ترشحات تنفسی و رکود ادرار به علت کاهش تحرک
4. وضعیت نامناسب تغذیه

1. علایم ابتدا به عفونت مشاهده نمی‌شود (تب و لرز، تغییر در وضعیت ذهنی، صداهای تنفسی و ضربان قلب غیرطبیعی، خلط در سرفه، سوزش ادرار، گرمی، درد، قرمزی، تورم و ترشح در محل فیستول و کاتتر، ضعف و خستگی، افزایش گلبول‌های سفید در آزمایش خون، کشت مثبت نمونه های ارسالی).
2. بیان علائم و نشانه‌های عفونت آموزش داده شود.
3. به رعایت نکات استریل در انجام دیالیز صفاقی اهمیت داده شود.

• بررسی درجه حرارت بدن، لرز، تعداد نبض، اشتها، ضعف و خستگی، WBCT، خواب آلودگی، صدای تنفسی، سرفه‌های خلط دار، ادرار کدر با بوی بد
• وجود قرمزی، التهاب و ترشح در محل ورود کاتتر دیالیز صفاقی و محل عروق همودیالیز
• چک روتین مددجو از نظر هپاتیت C و B
• روش شستن درست دستها را رعایت کنید و مددجو را نیز به انجام آن تشویق کنید.
• هنگام شروع و قطع همودیالیز، استانداردهای استریلیزاسیون را رعایت کنید.
• مددجو را از افرادی که مبتلا به عفونت هستند محافظت کنید.
• حین انجام سونداژ مثانه یا واردکردن سوزن به داخل شریان یا ورید، نکات استریل رعایت گردد.
• به طور روتین از مایع دیالیز کشت تهیه شود.
• در انجام دیالیز صفاقی، کلیه نکات استریلیزاسیون رعایت شود.

• آموزش علائم ابتلا به عفونت
• آموزش علایم پریتونیت (تب، درد شکم، کدر بودن مایع برگشتی) و مراجعه به پزشک در صورت نشت مایع دیالیز
• تاکید بر رعایت بهداشت دهان و دندان
• آموزش روش صحیح اندازه گیری درجه حرارت به وسیله ترموتر
• آموزش انجام سرفه و تنفس عمیق و افزایش فعالیت در حد تحمل
• آموزش در مورد انجام عمل دفع بلافاصله هنگام احساس دفع ادرار

بروز این مشکل ممکن است بنا به دلایل زیر باشد:

1. آگاهی ناکافی از رژیم درمانی
2. تغییر در شیوه ی زندگی و کمبود امکانات مالی
3. انکار بیماری

خواندن این مطلب مفید است: تغذیه در بیماران کلیوی و دیالیزی

• شرکت در امر مراقبت و درمان
• هماهنگ کردن شیوه زندگی با مراقبت‌های تجویز شده
• درک مفهوم برنامه درمانی

• بررسی مددجو از نظر نشانه‌های عدم رعایت رژیم درمانی شامل: غیرطبیعی بودن آزمایشات، افزایش غیرعادی وزن، بی اطلاعی از عوامل آسیب رسان کلیوی، اعتقاد به اینکه آسیب کلیوی خود به خود بهبود می‌یابد و عدم تلاش برای اجرای مراقبت‌های تجویز شده
• شرح بیماری نارسایی کلیوی در حد درک و فهم مددجو
• تشویق به شرکت در مراقبت‌های تجویز شده (کنترل جذب و دفع، کنترل دما، رژیم غذایی و….) و مشورت با مشاور تغذیه برای انتخاب غذاهای مجاز
• اطلاعاتی در مورد منابع سودمند در جامعه در اختیار مددجو قرار دهید.
• تشویق خانواده بیمار جهت تشویق مددجو

• آموزش‌هایی درباره زمان ملاقات‌های بعدی با مراقبین بهداشتی، راه‌های پیشگیری از آسیب کلیوی و اصلاح رژیم غذایی، محدودیت در مصرف مایعات و داروها فراهم کنید.

بروز مشکل یبوست ممکن است بنا به دلایل زیر باشد:

• کاهش دریافت مایعات و غذاهای فیبردار
• مصرف آهن خوراکی
• کاهش حرکات دستگاه گوارش ناشی از کاهش فعالیت و تاثیر آنتی اسیدهای حاوی AL و Ca

• حرکات مکرر روده وجود دارد.
• مدفوع نرم و خمیری است.
• مددجو شکایتی از درد شکم پری رکتوم یا احساس فشار هنگام دفع ندارد.

• بررسی از نظر کاهش دفعات اجابت مزاج، کاهش صدای روده، بی اشتهایی، زور زدن هنگام دفع مدفوع، اتساع و درد شکم، دفع مدفوع سفت
• افزایش فعالیت در حد توان مددجو
• ایجاد محیطی خلوت و در اختیار قراردادن زنگ اخبار هنگام اجابت مزاج

• آموزش در مورد نیاز به دریافت مواد فیبر دار و داشتن الگوی مناسب دفع روده‌ای و انجام فعالیت کافی
• آموزش در مورد اینکه بعد از بیدارشدن از خواب نوشیدنی گرم بنوشد.
• از مصرف طولانی ملین خودداری کند.
• آموزش در مورد انقباض و انبساط عضلات شکم در طول روز
• توصیه به مصرف آهن همراه غذا یا همراه با یک ملین

بروز این مشکل ممکن است بنا به دلایل زیر باشد:

• کاهش مایعات به دلیل بی اشتهایی خستگی و تهوع
• خونریزی از راه‌های دستیابی عروقی
• هایپرتونیک بودن محلول دیالیز
• افزایش اولترافیلتراسیون دستگاه همودیالیز

• غشای مخاطی مرطوب است.
• تورگور پوست طبیعی است.
• فشار خون، نبض، وضعیت ذهنی، وزن مخصوص ادرار طبیعی است.
• وزن ثابت است.
• حجم مایع خروجی در دیالیز صفاقی برابر یا بیشتر از حجم مایع ورودی است.

• بررسی خشکی مخاط، تشنگی، تورگور پوست، نبض ضعیف و تند، فشارخون
• بررسی از دست دادن ناگهانی وزن به میزان ۲ درصد یا بیشتر
• بررسی تغییر در وضعیت ذهنی
• اقداماتی را جهت کاهش تهوع و استفراغ، افزایش اشتها و برطرف کردن خستگی در مددجو انجام دهید.
• اقداماتی جهت کاهش تب فراهم آورید.
• چک کردن محل ورود سوزن دیالیز از نظر خونریزی و چک کردن لوله ها و محل های اتصال.
• تا یک ساعت بعد از همودیالیز، از تزریقات عضلانی خودداری کنید
• خون و مایع از دست رفته را جایگزین کنید.
• حجم مایع خروجی دیالیز صفاقی را با حجم مایع ورودی مقایسه کنید.

• نحوه صحیح ثبت، جذب و دفع و مصرف صحیح دیورتیک ها و شستشوی مکرر دهان با آب را آموزش دهید.
• آموزش مراجعه به پزشک در صورت مشاهده هرگونه خونریزی در مدفوع، بینی، استفراغ، خلط و…
• آموزش مراجعه به پزشک در صورت مشاهده ضعف، گیجی، کرامپ عضلانی، بی حسی و کرختی در اندام ها، افت فشارخون، طپش قلب و اختلال شنوایی

بروز این مشکل ممکن است بنا به دلایل زیر باشد:

• تاثیرات اورمی
• رسوب نمک های کلسیم در اجزاء پوست
• افزایش هیستامین
• کم خونی

• مددجو تسکین خارش را بیان می‌کند (عدم وجود زخم روی پوست).

• بررسی گزارش وجود خارش و وجود زخم
• آموزش به بیمار در مورد استفاده از آب و صابون ملایم و حمام کردن روزانه
• استفاده از لوسیون‌های مرطوب کننده پوست و مرطوب کننده‌ها
• قبل از شروع دیالیز، دیالیزور ست‌ها را با ۲-۱ لیتر نرمال سالین شستشو دهید.
• از آنتی هیستامین و اریتروپویتین و داروهای باند شونده با فسفات استفاده کنید.

• بیمار بایستی پوست را تمیز و ناخن‌ها را کوتاه نگه دارد.
• در محیط سرد قرار بگیرید.
• لباسهای نخی بپوشید.
• استفاده از ماساژ و فشار به ناحیه مبتلا به جای خاراندن
• باز و در معرض هوا قرار دادن محل خارش

بروز این مشکل ممکن است بنا به دلایل زیر باشد:

• ماهیت بیماری نارسایی مزمن کلیه
• درمان‌ها و محدودیت‌های رژیمی و روش‌های مراقبتی

• مددجو درک صحیح از بیماری خود داشته باشد.
• مددجو درک و فهم خود را از راه های درمان و محدودیت های غذایی و روش های مراقبتی بیان کند.

1. بررسی مددجو از نظر عدم آگاهی از بیماری، محدودیت رژیم غذایی و روش‌های مراقبتی
2. توضیح درباره نارسایی کلیه، انواع دیالیز، هدف و انجام آن
3. توضیح نحوه انجام همودیالیز و دیالیز صفاقی
4. آموزش در مورد مراقبت از فیستول و کاتتر همودیالیز و کنترل خونریزی و عفونت
5. تاکید به انجام دیالیز در موقع مقرر
6. تاکید به محدودیت مصرف مایعات و محدودیت های غذایی
7. پرهیز از تردد در مکان های شلوغ هنگام شیوع آنفولانزا.
8. بیمار بهداشت شخصی را به نحو احسن رعایت کند.
9. قبل از انجام هر کاری بر روی دندان یا جراحی، آنتی بیوتیک دریافت کند.
10. توضیح در مورد نام داروها، زمان مصرف و تداخل دارویی و غذایی و عوارض آن ها
11. اطلاع به پزشک در صورت افزایش وزن بیش از نیم کیلو در روز، افزایش خستگی و ضعف، ادامه تهوع و استفراغ، سردردهای شدید، درد قفسه سینه، قرمزی اطراف فیستول، رنگ پریدگی با سردی انتهای اندام دارای فیستول، گیج شدن و از حال رفتن، تنفس کوتاه
12. توجه به افزایش فشارخون، تورم پاها و زانوها، اسهال و یبوست، خارش مداوم، انقباضات غیر ارادی
13. در اختیار قراردادن شماره تلفن به مددجو

بروز این مشکل ممکن است بنا به دلایل زیر باشد:

• خستگی به علت آنمی و اختلال در خواب

• مددجو از بروز صدمات احتمالی مصون خواهد ماند.

1. محیط مددجو را از نظر وجود خطرات بررسی و آنها را دفع کنید.
2. نرده‌های کنار تخت را بالا بزنید.
3. وسایل را در دسترس مددجو قراردهید.
4. فعالیت‌های مددجو را محدودکنید.
5. داروهای برطرف کننده کم خونی را برای مددجو استفاده کنید.
6. اقداماتی برای بهبود کیفیت خواب برای مددجو انجام دهید.

• بیمار از کفش مناسب استفاده کند.
• غذا و مایعات سرد مصرف کند.
• هنگام خواب از چراغ خواب استفاده کند.
• محیط منزل را ایمن کند.

بروز این مشکل ممکن است بنا به دلایل زیر باشد:

• عدم توانایی در خوابیدن در پوزیشن محصول به دلیل وجود کاتتر
• وجود ترس و اضطراب

• اظهار می‌کند خواب و استراحت کافی داشته است.
• وضعیت ذهنی طبیعی است.

1. بررسی اظهار مشکل در خوابیدن، بی تفاوتی، خمیازه کشیدن مکرر، گیجی
2. مددجو را به صحبت در مورد ترس‌ها و اضطراب‌هایش تشویق کنید.
3. محیط آرام در حین خوابیدن برای او فراهم کنید.
4. افراد خانواده را به حمایت از مددجو تشویق کنید.
5. بیمار 5-6 ساعت قبل از خواب برنامه منظم پیاده روی داشته باشد.
6. هنگام پریدن از خواب به اتاق دیگر برود، فعالیت سبکی انجام دهد و بعد بخوابد.
7. از انجام همودیالیز در صبح زود یا نزدیک غروب خودداری کند.
8. در صورت لزوم، داروهای خواب آور استفاده کند.

• آموزش تکنیک‌های آرام سازی

بروز این مشکل ممکن است بنا به دلایل زیر باشد:

• وابستگی به دیالیز
• تغییر ذهنی نسبت به خود به دلیل وجود کاتتر صفاقی
• تغییر در عملکرد جنسی

• شیوه مناسب زندگی را ادامه دهد و از مصرف الکل و اعتیاد بپرهیزد.
• با تغییرات ناشی از بیماری انطباق می‌یابد.

1. بررسی مددجو از نظر ابراز احساسات منفی، گوشه گیری، احساس شکست، عدم ابراز وجود، عدم توانایی در تعیین اهداف
2. ارزیابی رابطه مددجو با خانواده
3. به مددجو برای گذر از مراحل اندوه فرصت دهید.
4. مددجو را به بیان خشم و یا احساس غم در مورد موقعیت به وجود آمده تشویق کنید.
5. ملاقات مددجو با فردی که با دیالیز سازگار بوده است.
6. در صورت دستور داروهای ضد افسردگی تجویز کنید.
7. مددجو را به دنبال کردن نقش ها و علائق معمول و تداوم درگیری در فعالیت های اجتماعی تشویق کنید.
8. توانمندی ها، اعتماد و اتکا به نفس مددجو را تقویت کنید.
9. اطلاعاتی در مورد موسسات اجتماعی و گروه های حمایتی فراهم کنید.

بروز این مشکل ممکن است بنا به دلایل زیر باشد:

• اختلال در مسئولیت‌ها و نقش‌های خانوادگی ایجاد شده به وسیله برنامه دیالیز

• راه‌های سازگاری با تغییرات در روش زندگی و نقش مورد نیاز را بیان می کند.
• در تصمیم گیری های درمانی شرکت می کند.
• با دیگران تعامل مثبت دارد.

1. بررسی عدم قبول ناتوانی‌های مددجو، عدم توانایی تصمیم گیری، امتناع از شرکت در مراقبت
2. افراد خانواده را به داشتن دید واقع‌بینانه تشویق کنید.
3. به افراد خانواده داشتن تغذیه و خواب کافی را تاکید کنید.
4. به اعضای خانواده برای تعیین اهداف و راه های دستیابی به آن ها کمک کنید.

• به مددجو و خانواده‌ی وی در مورد نارسایی مزمن کلیه، راه های درمان و روش های مراقبتی توضیح دهید.

بروز این مشکل ممکن است بنا به دلایل زیر باشد:

• بحران موقعیتی

• بیمار خود را قبول می کند.
• بر وضعیت سلامتی خود احساس کنترل دارد.
• به شرکت در طرح های درمانی رغبت نشان می دهد.
• از سیستم های حمایتی استفاده می کند

1. بررسی مددجو از لحاظ بی خوابی، گوشه گیری، وجود رفتارهای تهاجمی، عدم توانایی در انجام نقش خود در زندگی
2. ارزیابی مددجو از نظر بیماری، اضطراب، افسردگی و افکار خودکشی
3. به مددجو برای شناخت توانایی های فردی کمک کنید.
4. مددجو را در برنامه مراقبتی سهیم کنید.
5. اقداماتی برای کاهش خستگی در مددجو انجام دهید.
6. خانواده را به تداوم حمایت از مددجو تشویق کنید.

• به مددجو آموزش دهید چگونه مشکلات خود را حل کنید.
• آموزش تکنیک های آرام سازی

بیشتر بدانیم: مراقبتهای پرستاری در همودیالیز

منابع:

• آقای فاطمی کیا
• خانم رازقی
• سایت دانشگاه علوم پزشکی همدان