مراقبت‌های پرستاری از ضربه سر

سر، شایعترین محل وارد آمدن صدمه و آسیب می باشد؛ و ضربه به سر ممکن است همراه با از دست دادن هوشیاری، یا سایر علائم قابل مشاهده مانند تهوع و استفراغ و …، و یا بدون آن باشد. ضربه به سر، شایعترین علت بستری و مرگ و میر (۵۰-۴۰درصد) در حوادث و سوانح می باشد.
بیشترین موارد ضربه به سر، در تصادفات رانندگی به خصوص راکبین موتورسیکلت، سقوط از ارتفاع و نزاع می باشد.

1. آسیب به پوست سر (پارگی، جراحت و خونریزی زیر پوست همراه با تورم و کبودی)
2. شکستگی جمجمه
3. صدمات بافت مغز (صدمات داخل جمجمه)

تشخیص انواع صدمات سر

• از روی علائم ظاهری
• انجام رادیوگرافی ساده (عکس سر) که در آن، شکستگی‌های جمجمه تشخیص داده می شود.
• انجام سی تی اسکن یا MRI که خونریزی های داخل مغز را نشان می دهد.

علائم ضربه‌سر به گستردگی صدمه بستگی دارد. توجه داشته باشید که بودن یا نبودن تورم در محل وارد آمدن ضربه، ربطی به جدی بودن آسیب ندارد. علائم، شامل هر کدام یا تمام موارد زیر هستند:

• خواب آلودگی یا گیجی و منگی
• تهوع و استفراغ مکرر
• تاری دید
• اشکال در صحبت کردن
• ضعف عضلانی
• هم اندازه نبودن مردمک‌ها
• کاهش هوشیار موقت یا طولانی
• فراموشی
• تحریک پذیری
• سردرد
• خونریزی از بینی و گوشی و کبودی اطراف چشم
• خونریزی از پوست سر در صورت وجود زخم

• بستری کردن برای زیر نظر گرفتن بیمار، در صورت داشتن علائم شدید مانند کاهش هوشیاری، شکستگی جمجمه، تهوع و استفراغ شدید، خواب آلودگی
• انجام اقدامات تشخیصی مانند: آزمایش خون، انجام رادیوگرافی و سی تی اسکن
• تعیین آسیب و میزان صدمه ایجاد شده تنها با معاینه، مشاهده دقیق و تحت نظر قرار دادن امکان پذیر می باشد. امکان دارد پس از معاینه و بررسی فرد توسط پزشک، بیمار مرخص و به خانه فرستاده شود، که حتماً باید یک فرد قابل اطمینان در کنار بیمار بماند و مراقب ظاهر شدن علائم هشدار باشد. ۲۴ ساعت اول بعد از ضربه از نظر بروز علائم و عوارض جدی بسیار مهم است.

علائم هشدار

• خواب آلودگی شدید و منگی غیرطبیعی
• در صورتی که بیمار از خواب بیدار نشود (هر ۲ ساعت باید تا ۲۴ ساعت بیمار را بیدار کرد)
• استفراغ‌های مکرر
• تار شدن بینایی
• تشنج
• خونریزی یا تراوش مایع شفاف از بینی و گوش
• سردرد شدید و مداوم که به استامینوفن جواب ندهد.

• داشتن استراحت کافی براساس دستور پزشک
• قرار دادن سر در حالت نیمه نشسته با زاویه ی ۳۰ درجه
• در چند روز اول بیشتر از غذاهای مایع استفاده نمایید.
• داروهای تجویز شده را طبق دستور پزشک استفاده نمایید.
• تا ۲ هفته از انجام ورزش‌های سنگین که احتمال ضربه سر را افزایش می دهد خودداری نمایید.
• در صورت وجود بخیه در سر، یک روز در میان پانسمان را تعویض نمایید و ۷ تا ۱۰ روز بعد جهت کشیدن بخیه ها به پزشک مراجعه نمایید.

شامل بررسی تاریخچه بیماری، زمان و علت صدمه، جهت و نیروی مولد صدمه، وضعیت هوشیاری هنگام و متعاقب صدمه، اطلاعات نورولوژیک (سطح هوشیاری، توانایی پاسخ به دستورات کلامی، پاسخ به تحریکات لمسی (اگر بیمار هوشیار نمی­ باشد)، واکنش مردمک‌ها به نور، واکنش قرنیه، رفلکس گگ، عملکرد حرکتی) و معاینه کلی سیستم ها.

معیار کومای گلاسکو (GCS)، راهنمایی جهت بررسی و ارزیابی سطوح هوشیاری به حساب می­ آید. این جدول سه معیار را در بر می­گیرد که عبارتند از:

1. بازکردن چشمها
2. واکنشهای کلامی
3. واکنشهای حرکتی نسبت به دستورات کلامی یا تحریکات دردناک.

تمامی این موارد سبب در دسترس قرار گرفتن اطلاعات پایه می­ شود.

• در فواصل منظم، به منظور بررسی وضعیت داخل مغزی، علایم حیاتی (بویژه فشارخون، ریت قلب و تعداد تنفس) را کنترل نمایید.
• افزایش فشار داخل جمجمه را از طریق وجود موارد زیر بررسی نمایید: کاهش و آهسته شدن نبض، افزایش فشار سیستولیک، فشار نبض، همچنان که فشار داخل مغز افزایش می­ یابد، علایم حیاتی تغییر می کنند (نبض و تنفس سریع شده، و فشار خون ممکن است کاهش یابد).
• درجه حرارت بدن را از نظر افزایش ناگهانی کنترل کنید. به منظور اجتناب از افزایش نیازهای متابولیک در مغز، درجه حرارت بدن را پایین­تر از ۳۸ درجه سانتی­گراد نگاه دارید.
• به خاطر داشته باشید که تا­کی­کاردی و هیپوتانسیون می­تواند نشانه­ ای از وجود خونریزی در بخش دیگری از بدن باشد که برای حیات بیمار، مخاطره آمیز تر از ضربه به سر می‌باشد.

• حرکات ارادی را تحت نظر قرار دهید. از بیمار بخواهید که اندام‌ها را به طرف بالا و پایین حرکت دهد. به صورت دوره­‌ای، قدرت مشت­ کردن هر دو دست را با هم مقایسه کنید.
• به وجود یا فقدان حرکات ارادی هر اندام توجه نمایید.
• زمانی که حرکات ارادی وجود ندارند، پاسخ بیمار را نسبت به محرکات دردناک بررسی کنید. وجود واکنش غیرطبیعی پیش آگهی ضعیف تری را به دنبال خواهد داشت.
• توانایی بیمار را در صحبت­ کردن تعیین نموده و به کیفیت آن توجه کنید.

• قدرت بازکردن چشم به طور ارادی را بررسی کنید.
• اندازه مردمک‌ها و واکنش آنها را نسبت به نور بررسی نمایند (دیلاتاسیون یکطرفه و پاسخ ضعیف ممکن است نشانه­ ای از پیشرفت هماتوم باشد). در صورتی که هر دو مردمک ثابت و دیلاته باشند، معمولاً نشان‌دهنده آسیب بسیار شدید و پیش­ آگهی ضعیف خواهند بود.

• ادم و فتق مغزی
• کاهش پرفیوژن مغزی
• اختلال در اکسیژناسیون و تهویه
• اختلال در تعادل آب، الکترولیتی و تغذیه‌­ای
• احتمال بروز حملات تشنجی بعد از تروما

لازم است موارد زیر در بیماری که دچار ضربه سر شده است، بررسی شود:

• پاک سازی غیرمؤثر راههای هوایی و تهویه نامؤثر در رابطه با هیپوکسی.
• پرفیوژن ناموثر بافتی (مغزی) در ارتباط به افزایش فشار داخل جمجمه و کاهش فشار پرفیوژن مغزی.
• کمبود حجم مایعات در ارتباط با اختلالات سطح هوشیاری و اختلال در عملکرد هورمون‌ها
• تغذیه ناکافی و کمتر از نیاز بدن در ارتباط با تغییرات متابولیک، محدودیت دریافت مایعات و دریافت ناکافی آنها.
• احتمال آسیب زدن به خود و دیگران در ارتباط با اختلال در آگاهی، بی­قراری و صدمات مغزی
• اختلال در درجه حرارت بدن و افزایش آن در ارتباط با صدمه دیدن مکانیسمهای تنظیم درجه حرارت.
• احتمال اختلال در تمامیت پوستی در ارتباط با استراحت مطلق، همی­ پارزی، همی­ پلژی و بیحرکتی
• اختلال در فرآیند تفکر (نقص در عملکرد هوشی، برقراری ارتباط، حافظه، پردازش اطلاعات) در ارتباط با نتایج حاصل از صدمات مغزی
• احتمال اختلال در الگوهای خواب در ارتباط با آسیب وارده به سر و انجام بررسیهای مداوم نورولوژیک
• احتمال پیدایش مکانیسم‌های سازگاری غیرمؤثر در خانواده در ارتباط با اختلال در نشان دادن واکنش در بیمار، برآیند غیرقابل پیش­ بینی، دوره نقاهت طولانی و نقایص جسمی و عاطفی باقیمانده در بیمار.
• کمبود اطلاعات درباره فرآیند بازتوانی

برنامه­ ریزی و اهداف:

اهداف عبارتند از: حفظ راه هوایی باز، فشار کافی جهت تامین پرفیوژن مغزی، حفظ تعادل مایعات و الکترولیتها و وضعیت تغذیه‌ای مناسب، پیشگیری از صدمات ثانویه، حفظ تمامیت پوستی و درجه حرارت طبیعی بدن، بهبود عملکرد شناختی، الگوهای موثر سازگاری، افزایش اطلاعات در مورد فرآیند بازتوانی و عدم پیدایش عوارض.

• به منظور تسهیل خروج ترشحات،به بیماری که دچار اختلال در سطح هوشیاری شده است وضعیتی مناسب بدهید. سرتخت را جهت کاهش فشار وریدهای داخل جمجمه بالا آورید.
• ساکشن را به صورت موثر انجام دهید.
• در برابر بروز آسپیراسیون و نارسایی تنفسی از بیمار محافظت به عمل آورید.
• به منظور بررسی کفایت تهویه، گازهای خون شریانی را بررسی نمایید.
• بیماری را که تحت تهویه­ مکانیکی قرار دارد بررسی کنید.

• حفظ تعادل مایعات و الکترولیتها به ویژه در بیمارانی که دیورتیکهای اسموتیک دریافت می­کنند، آنهایی که دچار ترشح نامناسب ADH شده­ اند و کسانی که به دیابت بیمزه مبتلا گشته­ اند، مهم می­ باشد.
• به منظور بررسی عملکرد اندوکرین سطوح الکترولیتهای سرم و ادرار (شامل گلوکز خون واستون ادرار)، اسمولاریتی و جذب و دفع مایعات را کنترل کنید.
• روزانه وزن را کنترل نمایید. کاهش وزن، شاخص از دست دادن مایعات به دنبال دیابت بی­مزه می­باشد.

• ممکن است از تغذیه تزریقی از طریق یک راه وریدی یا تغذیه روده­ ای از راه یک لوله بینی- معدی یا بینی- روده­ ای استفاده شود.
• بعد از تثبیت شرایط بیمار، هر چه سریعتر تغذیه را از راه لوله بینی _ معدی آغاز نمایید مگر آنکه ممنوعیتی وجود داشته باشد نظیر نشت مایع مغزی نخاعی از بینی. در این صورت می­توان از لوله دهانی – معدی استفاده کرد. زمانی که رفلکس بلع از سر گرفته شد می­توان به منظور تأمین نیازهای کالریک بیمار از راه خوراکی استفاده نمود.
• به منظور کاهش احتمال استفراغ و اسهال از تغذیه در حجم کم و وعده­ های بیشتر استفاده کنید. می­توان از انفوزیون مداوم یا پمپ های تنظیم قطرات در این رابطه استفاده کرد. قبل از تغذیه از راه لوله سر تخت را بالا آورده و باقیمانده مواد غذایی در معده را اندازه بگیرید.

بیمار را از نظر بی­قراری که می­ تواند به دلیل هیپوکسی، تب، درد یا مثانه متسع باشد، تحت نظر قرار دهید. بی­قراری همچنین می­تواند دال بر به دست آوردن مجدد هوشیاری در بیمار باشد.

• از اتساع مثانه اجتناب ورزید.
• از وارد آمدن آسیب به بیمار از طریق پوشاندن نرده­ های کنار تخت با پنبه و پوشاندن دستهای بیمار با دستکش جلوگیری نمایید.
• حتی الامکان از وسایل محدودکننده استفاده نکنید زیرا به علت کشیدگی خطر افزایش فشار داخل مغز وجود دارد.
• به منظور کنترل بی­قراری در بیمار از نارکوتیک استفاده نکنید زیرا این داروها سبب تضعیف تنفس، تنگ­ شدن مردمکها و تغییر در سطح هوشیاری می­ شوند.
• تحریکات محیطی را به حداقل برسانید.
• به منظور پیشگیری از ایجاد توهم بینایی از نور کافی در محیط استفاده نمایید.
• دوره­ های خواب و بیداری را در بیمار مختل نسازید.

• تمامی سطح بدن را بررسی نموده و هر ۸ ساعت یک بار تمامیت پوست بیمار را گزارش و ثبت کنید.
• هر 4-2 ساعت بیمار را تغییر وضعیت داده و در تغییر وضعیت وی کمک نمایید.
• هر 4 ساعت یک بار از پوست مراقبت به عمل آورید. به منظور پیشگیری از تحریک ناشی از کشیده­ شدن بر روی ملحفه از نرم­ کننده­ های پوستی استفاده نمایید.
• استفاده از تشک مواج (تشک مواج به تنهائی جایگزین تغییر وضعیت بیمار نخواهد شد).
• پیشگیری از کشیده شدن پوست بیمار بخصوص در هنگام جابجائی و تعویض ملحفه ها
• رعایت بهداشت فردی، نظافت و شستشوی پوست بخصوص ناحیه پرینه بعد از هر بار دفع و تعویض به‌موقع ملحفه ها
• در زمان مقتضی به بیمار کمک نمایید که ۳ بار در روز از بستر بیرون آید.

• توانایی بیمار را با استفاده از استراتژیهای حل مشکل و از طریق بازتوانی شناختی توسعه بخشید. از روشی چند منظوره استفاده کنید.
• به خاطر داشته باشید که در هوشیاری و حافظه این بیماران نوسان وجود داشته و به آسانی ذهنشان منحرف می­شود.
• بیمار را به یادگیری بیش از آنچه که عملکرد آسیب دیده کورتکس مغز اجازه می­ دهد، وادار نکنید. این عمل سبب خستگی بیش از حد، سردرد و استرس می­ شود.
• صحبت کردن و برقراری ارتباط با بیمار حتی بیمارانی که در کما هستند.
• استفاده از وسایل ارتباط بصری در بیمارانی که هوشیار بوده ولی بعلت تهویه مکانیکی یا اینتوبه بودن قادر به صحبت کردن نیستند. (مانند استفاده از کاغذ و قلم و …)

• اقدامات پرستاری را به منظور به حداقل رساندن آسیب های وارده به الگوهای خواب به صورت گروهی انجام دهید.
• سروصدای محیطی را به حداقل رسانده و اتاق را تاریک نگاهدارید.
• به منظور تامین راحتی بیمار، استراتژیهای خاصی را (نظیر ماساژ پشت) به کار برید.

• به افراد خانواده اطلاعاتی صحیح و صادقانه ارائه دهید.
• افراد خانواده را به تداوم اهداف واضح، مشترک و کوتاه مدت تشویق کنید.
• افراد خانواده را تشویق نمایید تا در مورد احساس فقدان به وجود آمده و ناتوانی خود صحبت نمایند. راهنمایی را جهت کنترل رفتارهای نامناسب به کار برید.
• اعضاء خانواده را به گروه های حمایتی ارجاع دهید. این گروه ها امکان تبادل نظر، مشارکت در حل مشکلات را فراهم آورده به افراد مذکور کمک می­نمایند تا انتظارات و امیدواری واقعی را در خود ایجاد نمایند.

• بیمار را از نظر وجود موارد زیر تحت نظر قرار دهید: تغییر در الگوهای تنفسی، هیپوکسمی و پنومونی
• به انجام لوله­ گذاری داخل تراشه و استفاده از تهویه مکانیکی کمک نمایید.
• مطابق تجویز پزشک از تغذیه روده­ ای، مایعات داخل وریدی یا انسولین استفاده کنید.
• در صورتی که بیمار قادر به دریافت مواد غذایی نیست مطابق دستور پزشک، تغذیه وریدی را آغاز نمایید.
• به منظور کنترل و کاهش فشار داخل جمجه موارد زیر را به کار برید: سرتخت را ۳۰ درجه بالا آورید، سروگردن را در یک راستا قرار دهید (گردن را نچرخانید)، از انجام مانور والسالوا اجتناب ورزید. داروهایی را به کار برید که سبب کاهش فشار داخل مغزی می­شوند. درجه حرارت طبیعی بدن را حفظ کنید. بیماری را که تحت تهویه­ مکانیکی قرار دارد هیپرونتیله نمایید. محدودیت مصرف مایعات را مد نظر قرار دهید. از وارد کردن تحریک بیش از حد (نظیر ساکشن کردن) اجتناب ورزید. به منظور کاهش نیازهای متابولیک از آرام­ بخش استفاده کنید.
• بروز عفونت سیستمیک و یا عفونت دستگاه عصبی و استخوان سازی هتروتروپیک را کنترل کنید.
• به منظور کنترل بی­ اختیاری ادراری، از سوندهای ادراری خارجی استفاده نمایید زیرا سوندهای باقیماندنی منجر به تولید عفونت خواهند شد.

بیشتر بخوانید: فلج مغزی