شیو، پرپ و درپ پوست در جراحی

شیو، پرپ و درپ پوست در جراحی یکی از مهمترین اقدامات جهت آماده سازی بیمار برای عمل جراحی است که معمولا به فاصله کوتاهی قبل از عمل در اتاق عمل انجام می شود.  پوست سد دفاعی طبیعی بدن در برابر ورود میکروارگانیزم ها به احشای داخلی بدن است. هرگونه آسیب به ساختار طبیعی پوست می تواند منجر به ایجاد عفونت در بدن بیمار گردد. از طرفی در اکثر موارد برای انجام عمل جراحی نیاز به برش پوست ناحیه عمل، جهت ورود و دسترسی به اعضای داخلی بدن می باشد.  بنابراین آماده کردن پوست محل عمل، یکی از پیش نیازهای اساسی قبل از شروع عمل جراحی است. با آماده سازی پوست ناحیه عمل و فراهم کردن شرایط استریل، امکان ورود میکروارگانیزم ها به بدن به کمترین حد ممکن کاهش می یابد. پرستاران پیش از ورود بیمار، کارشناسان اتاق عمل و در نهایت جراح در داخل اتاق عمل وظیفه آماده سازی پوست ناحیه عمل را به عهده دارند.

پوست محل عمل معمولا روز قبل از عمل جراحی موزدایی، تمیز و ضدعفونی می شود. به این عمل شیو ناحیه عمل گفته می شود. شیو برحسب نوع عمل جراحی، درخواست پزشک و همچنین با توجه به روال رایج هر بیمارستان ممکن است در جزئیات متفاوت باشد. اما اصول کار یکسان است. هدف از شیو، ممانعت از ریخته شدن باکتری های مو و خود مو در داخل زخم و محل عمل است. عدم وجود مو، برش جراحی و زدن بخیه را راحت تر و همچنین پانسمان و زدن چسب بر روی پوست و کندن آن را برای بیمار راحت تر می کند.

با «انواع روش های بخیه زدن» آشنا شوید.

هنگام شیو باید دقت شود که بریدگی یا خراش بر روی پوست بوجود نیاید؛ زیرا باکتری ها در این محل جمع شده و احتمال عفونت افزایش می یابد. اهمیت شیو به حدی است که برای مثال اگر برای جراحی مغز نیاز به گرافت (پیوند پوست) از پا باشد و پا خوب شیو نشود و یا بریدگی بوجود آید، ممکن است به همین دلیل عمل جراحی به تعویق افتاده و وقت و هزینه اضافی به بیمار و بیمارستان تحمیل شود.

استفاده از تیغ یکبار مصرف و یا استریل و یا پمادهای موبر برای این منظور مفید است. تراشیدن موهای سر به وسیله ریش تراش را می توان بلافاصله قبل از انجام جراحی و یا ۲۴ ساعت قبل از آن انجام داد. اما اگر از تیغ برای این منظور استفاده می شود باید تا جایی که ممکن است نزدیک به زمان جراحی انجام گردد. همچنین باید از ایجاد خراش یا بریدگی در پوست خودداری شود. به نظر می رسد خراش ها و زخم هایی که تا ۳۰ دقیقه قبل از عمل جراحی بدلیل شیو ایجاد شده باشند تمیز باشند اما زخم های ایجاد شده از چندین ساعت قبل از عمل، عفونی محسوب می شوند.

اگر از کرم های موبر استفاده می شود، ابتدا باید حساسیت بیمار را بر روی پوست ساعد تست نمود. موبرها نباید در اطراف چشم و ناحیه ‍ژنیتال مالیده شوند. در موارد اورژانسی مثل ضربه های مغزی یا در شکستگی های بزرگ که به دلیل جراحت شیو دردناک است و یا ممکن است موجب آسیب بیشتر شود و یا در اطفال می توان در اتاق عمل در یک اتاق مجزا اقدام به این کار نمود .

فرایند آماده کردن پوست برای انجام جراحی را پرپ می نامند. پوست شامل دو لایه درم و اپیدرم است. سلولهای لایه خارجی اپیدرم پیوسته در حال ریزش بوده و دوباره توسط سلولهای لایه پائینی بطرف بالا رانده می شود. مواد زاید متابولیسم همراه با عرق که از غدد عرق لایه درم ترشح می شود به طرف اپیدرم می آید و در روی پوست جایگزین میشود . همه این مواد مترشحه و میکروارگانیسم ها بایستی قبل از عمل با محلول ضد عفونی شسته و پاک گردند. این شستشو پرپ نام دارد که بعد از قرار گرفتن بیمار بر روی تخت جراحی و یا بعد از بیهوشی انجام می شود. پرپ باید حداقل ۳ الی ۵ دقیقه بطول انجامد زیرا اثرات این محلولها فوری نبوده و نیاز به زمان دارد. اگرچه پوست بدین طریق استریل نمی شود ولی با این اقدام تا حدود زیادی ضدعفونی می شود.

البته باید توجه کرد که گاه لازم است فرایند آماده کردن پوست، قبل از ورود بیمار به اتاق عمل شروع شود. بعضی جراحان ترجیح می دهند که بیماران از چند روز قبل یا صبح روز جراحی با یک صابون ضد میکروبی حمام کنند؛ باید به این بیماران توصیه نمود که بعد از شستن خود از روغن، کرم، لوسیون و نرم کننده های پوست استفاده نکنند زیرا ممکن است خاصیت ضد میکروبی صابون را کاهش داده و برخی دیگر هم مانع چسبیدن الکترودها به سطح پوست می شوند.

پرستار قبل، حین و پس از پرپ، پوست را باید از نظر سلامت و وجود زخم و آسیب دیدگی بررسی نماید. در بعضی جراحی ها مثل اعمال جراحی ارتوپدی، جراح مایل است اندام مورد نظر در بخش نیز با محلول ضدعفونی کننده پرپ و تمیز شده و با شان استریل پوشانده شود.

1. کاهش تعداد میکروارگانیسم های پوست بیمار تا حد ممکن
2. تمیز نمودن پوست از هر گونه جرم و چربی جهت کاهش هر چه بیشتر میکرو ارگانیسم ها
3. قرار دادن یک لایه ضدعفونی کننده بر روی پوست جهت جلوگیری موقت از رشد میکروارگانیسم ها در طول عمل

پرپ در سطح وسیعی از پوست انجام می شود زیرا:

1. پوست محل عمل باید به اندازه کافی در معرض دید باشد و با جابجایی شان ها محیط آماده نشده آشکار نشود.
2. گاه لازم است در مواقع ضرورت اندازه برش جراحی را بزرگتر کرد.

1. پرپ اولیه که توسط پرستار یا کارشناس اتاق عمل با استفاده از گاز بی خط انجام می شود. پرستار دستکش استریل پوشیده و عمل شستشو را از محل انسزیون شروع و دایره وار از مرکز محل جراحی به اطراف ادامه می دهد . این کار با ملایمت روی پوست به شکل مالشی انجام می شود تا کف تشکیل شود. پس از رسیدن به انتهای محل شستشو باید از گاز یا اسپانج تازه ای استفاده نمود. در پایان موضع با حوله استریل خشک می شود . گاهی لازم است با نظر جراح محل با الکل نیز ضدعفونی شود .
2. پرپ نهایی یا رنگ کردن که مرز بین محیط جراحی (استریل) و خارج از آن محیط (آن استریل یا غیر استریل) را مشخص می نماید .

ضرورت ها و نکات مهم پرپ

1. ابتدا آلودگی های سطحی با استفاده از سرم شستشو تمیز شود (مثل شکستگی اغشته به خاک و شن).
2. چربی های روی پوست با صابون و بتادین اسکراب پاک شود.
3. شروع شستشو از محل انسزیون و ادامه دایره وار باشد.
4. برای پیشگیری از کاهش دمای بدن بیمار باید محلول ضدعفونی را کمی گرم (حداکثرتا ۴۰ درجه) نمود.
5. استفاده از مالش و فشار کافی به هنگام پرپ لازم است.
6. پرپ باید حداقل ۳ الی ۵ دقیقه به طول انجامد.
7. می توان دو حوله جاذب در طرفین قرار داد تا زیر بیمار خیس نشود.
8. محلول های قابل اشتعال و حلالها در صورت جمع شدن در زیر بیمار ایجاد بخار نموده و ممکن است در هنگام استفاده از کوتر منفجر شوند.
9. اگر ناف جزو عمل است ابتدا باید ناف تمیز شود و بعد اطراف آن. سپس گاز آغشته به بتادین درون آن چکانده شود تا چرک موجود در آن نرم گردد. سپس با اپلیکاتور داخل آن پاک شده و بعد پرپ شروع شود.
10. اگر کلستومی وجود دارد باید آخر از همه پرپ شود.
11. زخم های کثیف مقعد و واژن با گاز جداگانه پرپ شود.
12. تمیز و کوتاه بودن ناخن و پوست لای انگشتان در جراحی دست و پا قبلاً بررسی شود.
13. در پیوند پوست، دو محل باید آماده شود. ابتدا باید پوست سالم پرپ شود و سپس محل گیرنده. پوست دهنده باید با محلول بی رنگ شسته شود تا جراح بتواند به طور دقیق جریان خون گرافت را بعد از انجام پیوند ببیند.
14. ابروها را هیچگاه نباید شیو نمود.
15. حداقل فاصله زمانی بین ضدعفونی نمودن موضع و پوشاندن محل باید رعایت گردد.
16. برای نسوج غشایی و موکوسی مثل دهان و واژن بایستی محلول ضدعفونی رقیق شود. بتادین خالص باعث سوختگی و التهاب می شود.
17. در جراحی های استخوان ممکن است عمل پرپ تا ۱۰ دقیقه طول بکشد.
18. در مجاری ادرار و واژن و به هنگام ختنه نباید از الکل استفاده شود.
19. در صورت نظر جراح برای شستشوی زخم پیش از پرپ، از سرم فیزیولوژیک استفاده شود.
20. دقت شود که هیچ گاه سرم با فشار به داخل زخم عمیق ریخته نشود؛ زیرا هدف از شستشو بیرون آوردن آلودگی و میکروبها از زخم است و نه بردن میکروبها از سطح به عمق.
21. دقت شود که بافت سرطانی نباید مالش داده شود. زیرا ممکن است یک سلول سرطانی کنده شده و وارد جریان خون شود و به سایر اعضاء برسد.
22. باید اطمینان حاصل کرد که زیر بیمار سرم و محلول های شستشو جمع نشده باشد. در این صورت باید با پارچه ای آن را خشک نمود.

مواد ضد عفونی کننده مورد استفاده در پرپ باید دارای خواص زیر باشد:

1. بر روی تمام میکرو ارگانیسم ها تاثیر بگذارند (وسیع الطیف باشند)
2. قابل استفاده در تمام قسمت های بدن بوده و موجب آزردگی التهاب و حساسیت و سوزش نگردد.
3. در سایر قسمتهای بیمارستان قابل مصرف باشد.
4. در حضور الکل، مواد ارگانیک صابون ها و شوینده های دیگر اثر خود را از دست ندهد.
5. قابل استفاده در اسرع وقت باشد (شروع اثر سریع)
6. اثر خود را طی جراحی حفظ کند (طول اثر).
7. به هنگام استفاده از لیزر و الکتروسرجری قابل اشتعال نباشد.

بتادین ماده بسیار موثری در آماده کردن پوست برای جراحی بوده و نیاز به استفاده از الکل نیز ندارد . قبل از استفاده حساسیت بیمار به آن با قسمت کوچکی از بدن تست شود .

درپ تکنیک پوشاندن استریل بیمار است. پرستار اسکراب باید تعداد کافی شان (پوشش پارچه ای استریل) در اختیار داشته باشد تا بسته به نیاز جراح آنها را در اختیار وی قرار دهد. در صورت عدم حضور جراح دستیار، پرستار اسکراب در پهن کردن شان ها بر روی بیمار به جراح کمک می کند. پرستار باید از نوع عمل و محل انسزیون و اندازه شان ها اطلاع داشته باشد.

ضرورت ها و نکات مهم درپ

1. قبل از شروع درپ، از خشک بودن بیمار اطمینان حاصل شود.
2. شان ها بدون عجله و با دقت پهن شوند.
3. فاصله لازم از اطراف و ارتفاع رعایت شود.
4. میز مایو و میز جراحی از تخت عملی که هنوز با شان استریل پوشانده نشده دور نگهداشته شود
5. تمام بدن بیمار به جز قسمت عمل با شان پوشانده شود.
6. حداقل فاصله زمانی بین پرپ و درپ رعایت گردد.
7. حتی المقدور شان در فضا زیاد حرکت داده نشود و روی بیمار دستکاری و جا به جا نشود.
8. تا زمانیکه شان را مستقیما بر روی محل مورد نظر قرار نداده اید همچنان آن را در سطح بالا نگهدارید و پس از تنظیم، روی محل مورد نظر قرار دهید تا بعداً مجبور به تعویض آن نشوید.
9. هنگام پهن کردن شان، دو نفر روبروی هم در دو طرف بیمار قرار گرفته و بدون تکیه دادن و خم شدن بر روی بیمار، شان را بر روی او پهن کنند.
10. در عمل شکم، ابتدا پاها از محل انسزیون به پائین پوشانده می شود. شان دوم از محل انسزیون به بالا به طرف سر بیمار انداخته می شود و سپس شان های کناری انداخته شده و برای ثابت نگه داشتن آنها از پنس شان گیر به صورتیکه پوست بیمار صدمه نبیند استفاده می شود. دو عدد شان بزرگ در بالا و پائین انسزیون پهن می شود و یک شان پرفوره در نهایت بر روی بیمار پهن می شود. در صورت مشاهده سوراخ روی شان آن را با شان دیگری بپوشانید.
11. در صورت مشاهد مو بر روی شان آن را با پنس یا وسیله ای بر دارید و آن قسمت را با شان استریل دیگری بپوشانید. وسیله ای که با آن مو را بر داشتید کنار بگذارید.
12. جدا کردن قسمت بیهوشی (سر بیمار) و محیط استریل با انداختن یک شان استریل بر روی میله مربوطه انجام می گیرد.
13. گاهی برای پوشاندن محل عمل از یک لایه لاستیکی چسبناک استریل استفاده می شود. این لایه از پلی اتیلن بوده و دقیقاً بر روی محل چسبانده می شود. قبل از استفاده از آن پوست و پرپ کاملا خشک می شود. طرز چسباندن آن به این طریق است که دو نفر از دو طرف آن گرفته و می کشند و نفر سوم لایه کاغذی زیر آن را به آرامی جدا می کند.